Enkopresa pri otrocih in odraslih

Poleg tako znanih težav, kot sta zaprtje in driska, se lahko pojavi tudi nehoteno odvajanje blata – enkopresa. V poglavju simptomov in znakov ICD-10 je tej anomaliji defekacije dodeljena koda R15. Hkrati ima enkopresa neorganske etiologije v svojem poglavju V (v podnaslovu vedenjskih in čustvenih motenj, ki se pojavljajo predvsem pri otrocih in mladostnikih) kodo F98.1.

To pomeni, da je to odstopanje lahko znak različnih patoloških stanj.

Epidemiologija

Raziskovalci ocenjujejo, da je prevalenca fekalne inkontinence ali enkoprese v populaciji 0,8–7,8 %; [ 1 ] enkopresa se pri odraslih pogosto pojavi v starosti (v kontekstu resnih telesnih in/ali duševnih motenj). Enkopreso opazimo pri moških 3–6-krat pogosteje kot pri ženskah. V Združenih državah Amerike je bila v retrospektivnem pregledu 482 otrok, starih od 4 do 17 let, ki so obiskali ambulanto za primarno zdravstveno varstvo, ugotovljena prevalenca funkcionalne enkoprese v višini 4 %. Enkopresa je bila v tej študiji povezana z zaprtjem pri 95 % otrok. [ 2 ], [ 3 ]

Funkcionalna enkopreza je pogostejša pri mlajših otrocih (prevalenca 4,1 % pri otrocih, starih od 5 do 6 let, in 1,6 % pri otrocih, starih od 11 do 12 let), večina otrok pa se zglasi na zdravniško pomoč med 7. in 12. letom starosti.[ 4 ]

Pri kroničnem zaprtju pri otrocih, mlajših od 12 let, je v 25–40 % primerov težava v anorektalnem predelu, nevrotična enkopreza pa predstavlja 15 do 20 % primerov. Enkopreza se običajno pojavi podnevi, zato je treba upoštevati organske vzroke, če zdravnik naleti na bolnika, ki ima samo nočno enkoprezo. [ 5 ]

Vzroki enkopresa

Osnovne vzroke nehotenega odvajanja blata (na neprimernih ali nenamernih mestih) ali fekalne inkontinence, medicinsko znane tudi kot enkopresa, fekalna inkontinenca ali anorektalna inkontinenca, je treba upoštevati ob upoštevanju vrst ali tipov enkoprese, ki so razvrščene na različne načine.[ 6 ]

Tako ločimo funkcionalno ali pravo enkopreso, katere etiologija je povezana s prirojenimi ali pridobljenimi anorektalnimi patologijami (ki negativno vplivajo na tonus sfinktrov rektuma), motnjami motorično-evakuacijske funkcije debelega črevesa, atonijo mišic medeničnega dna ali težavami z inervacijo rektuma in analnega kanala, pri katerih oslabi refleksni nadzor njegovih sfinktrov. [ 7 ]

Enkopreza kot posledica zaprtja je opredeljena kot lažna enkopreza (ali zadrževanje), ki temelji na kopičenju blata v danki, ki se ne odstrani pravočasno.

S starostjo se povečuje tveganje za nevrološke motnje in degenerativne bolezni (senilna demenca), motnje črevesnega živčnega sistema z delno ali popolno izgubo sposobnosti nadzora blata normalne konsistence, pa tudi težave s prebavo in razvoj trdovratnega zaprtja, ki lahko pri starejših povzroči tudi enkopreso. [ 8 ]

Preberite tudi – Vpliv starosti na razvoj zaprtja

Za nenadzorovano odvajanje blata so lahko psihološki razlogi. V takih primerih se diagnosticira neorganska enkopreza ali kronična nevrotična enkopreza, ki ni povezana z delovanjem nobenega organa. Ta vrsta se šteje za vedenjsko motnjo v primerih prezgodnjega (pred dopolnjenim dvema letoma) učenja otroka na kahlico ali napak staršev, ki otroke učijo uporabljati stranišče v kategorično-imperativnem slogu, pa tudi v primerih splošnega neugodnega okolja za otrokovo psiho (stalni stres, grobo ravnanje, strah pred kaznijo itd.). [ 9 ]

Domneva se, da se prav ob prisotnosti teh dejavnikov pri otrocih, starejših od štirih let, lahko pojavijo simptomi, kot so urinska inkontinenca (enureza), zaprtje z enkopreso, psihogena ali duševna enkopresa (v nekaterih primerih z obsesivnim strahom pred defekacijo). Več informacij v gradivih:

• Nevrološki in duševni vzroki zaprtja
• Psihogena zaprtost
• Motnje vedenja pri otrocih

Poleg tega se enkopreza pri otrocih lahko opazi pri prirojenih malformacijah, kot so spina bifida, sakrokokcigealni teratom ali dermoidna cista; pri poškodbah hrbtenjače in disfunkciji možganov - pri cerebralni paralizi (CP) ali sindromih s kognitivnim primanjkljajem. In pri takih otrocih se praviloma opazi tudi nočna enkopreza.

V odsotnosti anatomskih nepravilnosti, nevroloških in vedenjskih težav je vzrok za enkopreso v otroštvu kronično zaprtje pri otrocih.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, ki lahko vodijo do pogostega, nenadzorovanega odvajanja blata, opredeljenega kot vztrajna enkopresa, vključujejo:

• prisotnost kroničnih hemoroidov v hudi obliki - z oslabljeno kontrakcijo rektalnih sfinktrov;
• proktitis, kot tudi nastanek analnih razpok, perianalne fistule (fistule) ali brazgotin v distalnem delu rektuma (analni kanal);
• prolaps in izpad rektuma;
• vnetne črevesne bolezni in sindrom razdražljivega črevesja;
• predhodne operacije v anorektalnem predelu (predvsem hemoroidektomija in sfinkterotomija);
• zlomi medenice;
• poškodbe hrbtenice s stiskanjem ali stiskanjem živčnih korenin sakralne hrbtenjače, na primer pri sindromu cauda equina;
• maligni tumorji hrbtenice in metastaze v hrbteničnem predelu;
• spinalna mišična atrofija;
• možganska kap, multipla skleroza;
• duševne motnje. [ 10 ]

Tveganje za enkopreso se pri moških poveča po radioterapiji zaradi raka prostate ali prostatektomije, pri ženskah pa po porodniški travmi ali perineotomiji (prerezu presredka) med porodom. [ 11 ]

Patogeneza

Patogeneza funkcionalne enkoprese in enkoprese, ki jo povzroča kronična zaprtost, je najbolje preučena.

Glavna težava zaprtja je prekomerno raztezanje rektuma z blatom, ki se kopiči v njegovem razširjenem (ampularnem) delu. Zaradi tega se mišični tonus njegove stene in mišic analnih sfinktrov zmanjša, živčni receptorji pa postanejo manj občutljivi – z razvojem splošne rektalne preobčutljivosti in kršitvijo ali otopelostjo visceralnega občutka raztezanja rektuma in potrebe po defekaciji. [ 12 ]

Hkrati se sprosti nehotni (nezavestno nadzorovani) notranji analni sfinkter (eden od dveh zapornih ventilov rektuma) in bolj tekoči del blata, ki teče med njegovimi trdnimi fragmenti, blokiranimi v debelem črevesu, pride ven – brez potrebe po defekaciji. [ 13 ]

Disfunkcija zunanjega analnega sfinktra (hotna, tj. nadzorovana z zavestjo) pojasnjuje nezmožnost njegove popolne zapore, zlasti zaradi hemoroidov, analnih razpok itd. [ 14 ]

Pri motnjah inervacije rektuma in analnega kanala je mehanizem inkontinence povezan z disfunkcijo simpatičnega in/ali parasimpatičnega živca, in v takih primerih, ko je rektum polno, je prenos ustreznih impulzov skozi rektalne aferentne poti blokiran, notranji analni sfinkter pa ostane v sproščenem stanju. V znanstvenih študijah je čas prehoda skozi debelo črevo v normalnih mejah; vendar je bilo dokazano, da obstaja določena omejitev sprostitve zunanjega sfinktra med defekacijo. Splošna patofiziologija tega vzorca enkoprese še vedno ni jasna. [ 15 ]

Poleg tega lahko razvoj nehotene defekacije povzroči oslabitev mišic medeničnega dna in poškodba živcev, ki ga oživčujejo (genitalni in veje medeničnega pleksusa S3 in S4). [ 16 ]

Simptomi enkopresa

Glede na stopnjo disfunkcije analnih sfinktrov obstajajo tri stopnje enkoprese. Ko se pojavi nenadzorovano odvajanje blata z napenjanjem - sproščanjem črevesnih plinov, potem je to prva stopnja. Njeni prvi znaki so pogoste ali stalne sledi blata na spodnjem perilu. To stanje lahko počasi napreduje.

In če se sprosti znatna količina neoblikovanega (tekočega) blata, se to šteje za drugo stopnjo njegove inkontinence (ki jo pogosto zamenjamo za drisko). Pri tretji stopnji pa se iz nenehno razširjenega anusa izloča trdno blato. [ 17 ]

Enkopreza se pogosto pojavlja skupaj z zaprtjem in nočno enurezo. Zaprtje lahko spremljajo zmanjšan apetit, bolečine v trebuhu in odvajanje blata. [ 18 ]

Otroci z enkoprezo neorganske etiologije lahko kažejo simptome motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo, slabo koordinacijo in nekatere druge znake minimalne možganske disfunkcije.[ 19 ]

Zapleti in posledice

Zapleti nehotenega odvajanja blata vključujejo draženje in maceracijo kože perianalnega območja. Negativne posledice vplivajo na duševno stanje ljudi, zmanjšujejo kakovost njihovega življenja in samozavest, kar povzroča ne le sram in ponižanje, temveč tudi občutek manjvrednosti, osamljenosti in kronične depresije.

Pri znatni stopnji motnje odvajanja blata lahko omejitve življenjskih aktivnosti privedejo do nezmožnosti študija ali dela, torej praktično pride do invalidnosti.

Strokovnjaki menijo, da je enkopreza eden tistih simptomov, ki ustvarjajo psihološko oviro za zdravniško oskrbo, saj se ljudje s to težavo pogosto sramujejo obiska zdravnika. [ 20 ]

Diagnostika enkopresa

Katerega zdravnika morate obiskati, če imate to težavo? Odrasli naj se posvetujejo s proktologom ali nevrologom, če pa se ta simptom opazi pri otrocih, s pediatrom, pediatričnim gastroenterologom, nevrologom ali psihiatrom. [ 21 ]

Ugotavljanje natančnih vzrokov za enkopreso je glavna naloga, ki jo mora rešiti diagnostika, za kar se preuči bolnikova zdravstvena anamneza, prehrana, zdravila, ki jih jemlje itd. [ 22 ]

Opravijo se splošni krvni testi in preiskave blata, lahko pa so potrebni tudi drugi laboratorijski testi.

Standardna instrumentalna diagnostika vključuje: anoskopijo; ultrazvok trebušnih organov; dinamično magnetno resonanco medenice; kolonoskopijo; endoskopski rektalni ultrazvok; elektromiografijo zunanjega analnega sfinktra (sfinkterometrija) in mišic medeničnega dna (anorektalna manometrija); evakuacijsko proktografijo. [ 23 ]

Za ugotovitev neorganske narave fekalne inkontinence pri otrocih in prisotnosti psiholoških in čustvenih težav je potrebna študija nevropsihiatrične sfere.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje drisko, Hirschsprungovo bolezen in megakolon.[ 24 ]

Zdravljenje enkopresa

V primeru enkoprese z zaprtjem se zdravljenje začne s čiščenjem debelega črevesa in mehčanjem blata.

V ta namen se klistir za enkoprezo (za odrasle - sifon) izvaja vsak dan (po možnosti zvečer) za čas, ki ga določi zdravnik. Uporabljajo se tudi odvajala:

• rektalne supozitorije z glicerinom in druge supozitorije za zaprtje;
• Guttalax in druge kapljice za zaprtje;
• odvajala na osnovi polietilen glikola (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax za enkoprezo pri otrocih), pa tudi izdelki z laktulozo, zlasti Normase, Duphalac za enkoprezo pri otrocih. [ 25 ]

Za več informacij glejte - Odvajala za otroke

Za povečanje tonusa analnega sfinktra se predpisujejo zdravila, kot sta Loperamid ali Imodium. [26 ]

Morda bodo nekaterim ljudem bolj koristila ljudska zdravila, na primer zdravilne rastline proti zaprtju.

Zdravniki opozarjajo, da je takšno domače zdravljenje enkoprese – ob upoštevanju vseh priporočil lečečega zdravnika – precej dolgotrajen proces, vendar brez njega ni mogoče povrniti normalnega mišičnega tonusa raztegnjenega debelega črevesa. Opozarjajo tudi, da naj otrok čez dan sedi na stranišču 10–15 minut ob določenem času (da se razvije refleks) in nujno – po vsakem obroku. [ 27 ]

Ko smo že ravno pri hrani, naj bi dieta, ki jo priporočajo strokovnjaki za enkopreso, vključevala živila, bogata z vlakninami, poleg tega pa je treba piti tudi dovolj vode. Več podrobnosti v publikaciji - Dieta za zaprtje [ 28 ]

Če se anorektalna inkontinenca pojavi zaradi psiholoških težav, potem brez psihoterapevtske intervencije ne moremo, potrebna je strokovna vedenjska terapija – psihokorekcija čustvenih osebnostnih motenj pri enkoprezi. [ 29 ]

Kadar je vzrok fekalne inkontinence povezan z motenim mišičnim tonusom medeničnega dna, se lahko uporabi električna stimulacija. Za krepitev mišic medeničnega dna, zlasti mišic, ki dvigujejo anus (musculi levator ani) in tvorijo zunanji sfinkter anusa (musculus sphincter ani externus), je priporočljivo redno izvajati posebne vaje. Vse podrobnosti v gradivu - Keglove vaje za krepitev mišic. [ 30 ]

V primerih prirojenih ali pridobljenih anorektalnih patologij je lahko potreben kirurški poseg. [ 31 ]

Preprečevanje

Danes je praktično izvedljivo le preprečevanje zaprtja.

Napoved

Prognoza je najbolj ugodna za otroke z enkopreso, ki se razvije zaradi kroničnega zaprtja, vendar je lahko zdravljenje fekalne inkontinence [ 32 ], povezane s psihološkimi ali čustvenimi težavami, dolgotrajno.