Sinoatrijska blokada

Sinoatrijska blokada ali blokada sinoatrialnega vozla, sinusnega atrijskega vozla v srcu, kjer se tvori začetni akcijski impulz, je motnja v nastajanju tega impulza ali njegovem prehodu v atrijski miokard (intraatrialna prevodnost), kar povzroči odpoved srčnega ritma.

Epidemiologija

Premori v delu sinoatrialnega vozla so pri zdravih odraslih precej pogosti - običajno med spanjem in v obdobjih povečanega tonusa vagusnega živca (med fizičnim naporom, hipotermijo itd.).

Po podatkih tujih kardiologov se težave s prevodnim sistemom srca odkrijejo pri 12-17 % bolnikov, starejših od 65 let.

Disfunkcija sinusnega atrijskega vozla se pojavi v polovici primerov kot stranski učinek zdravila, pa tudi zaradi elektrolitskega neravnovesja ali akutnega miokardnega infarkta. V primerih sindroma šibkosti sinusnega vozla se pri treh do štirih bolnikih od desetih razvije sinoatrijski blok.

Vzroki sinoatrijska blokada

V prevodnem sistemu srca, ki zagotavlja njegovo avtomatsko delovanje, je glavni gonilnik srčnega ritma ali pacesmaker (iz angleščine pace - tempo in make - ustvarjati, ustvarjati) sinusni atrijski, sinusni ali sinoatrijski vozel (po duѕ sinuatriаlіѕ). Gre za majhno območje specializiranih (spodbujevalnih) celic, ki se nahajajo v steni desnega preddvora (atrium dextrum), in neprekinjeno ustvarjajo začetne (sinusne) električne impulze (akcijski potencial).

Blokada sinusnega atrijskega vozla je ena resnih motenj srčnega ritma in prevodnosti. Najpogostejši vzroki za njeno blokado so:

• Simptomatska disfunkcija zaradi sindroma šibkosti sinusnega vozla (nezmožnost ustvarjanja fiziološko ustreznega srčnega utripa);
• Koronarna srčna bolezen;
• Miokardni infarkt desnega prekata - ki mu sledi postinfarktna kardioskleroza in fibrotična lezija cone stimulirajočih celic;
• Aterosklerotična lezija ali tromboza arterije (arteria nodorum sinoatrial), ki oskrbuje tkiva sinusnega vozla s kisikom;
• Povečan tonus vagusnega živca (katerega eferentne veje inervirajo sinusni vozel);
• Hiperkaliemija različnih etiologij - povečana raven kalija v telesu, kar vodi v kršitev elektrolitskega ravnovesja;
• Dolgotrajna uporaba srčnih glikozidov (pripravki iz naprstca, ki vsebujejo digoksin glikozid), zdravil iz skupine beta-blokatorjev (bisoprolol, bisoprol itd.), zaviralcev kalcijevih kanalčkov, zaviralcev acetilholinesteraze (psihotropna in nevroleptična zdravila), tricikličnih antidepresivov.

Kot kaže kardiološka praksa, so sinoatrijske blokade pri otrocih v večini primerov posledica prirojenih srčnih bolezni (fibroza interventrikularnega septuma ali aortne zaklopke, holosistolični prolaps mitralne zaklopke), nalezljivih bolezni in epilepsije, pri mladostnikih pa hipotonične vrste vegetativno-vaskularne distonije.

Za več informacij glejte:

• Vzroki sindroma šibkosti sinusnega vozla
• Značilnosti vegetativno-vaskularne distonije pri otrocih

Mimogrede, sinoatrijska in sinoavrikularna blokada se lahko štejeta za sinonima, vendar je izraz "sinoavrikularni" prepoznan kot zastarel in anatomsko nepravilen, saj auriculae cordis pomeni preddvor (mišična izboklina ali izboklina na njegovi steni).

Dejavniki tveganja

Disfunkcija sinusnega vozla je lahko genetska ali posledica srčno-žilnih ali sistemskih bolezni, dejavniki tveganja za razvoj sinoatrijske blokade pa vključujejo:

• Starejša starost (s pogosto odkrito idiopatsko degeneracijo tega vozlišča in zmanjšanjem števila njegovih celic);
• Kongestivno srčno popuščanje;
• Koronarna ateroskleroza;
• Miokarditis in revmatična bolezen srca;
• Sarkoidoza srca;
• Odpoved ledvic z oligurijo (zmanjšano izločanje urina);
• Hiperinzulinemija in inzulinska rezistenca - sladkorna bolezen tipa 2;
• Okvara nadledvične žleze z razvojem hipoaldosteronizma;
• Patologija obščitničnih žlez - hiperparatiroidizem;
• Miksedem;
• Motnje avtonomnega živčnega sistema.

Patogeneza

Impulz, ki ga ustvari sinusni atrijski vozel (SA vozel), potuje po srcu in vzpostavlja normalen srčni ritem. Njegove spodbujevalne celice sprožijo vsak srčni utrip s spontano depolarizacijo membrane, ki jo poganjajo ionski kanali – poti, ki prevajajo ione čez celično membrano mišične celice (sarkolemo). Električni impulz se preko prehodnih celic prenese v desni atrij in nato skozi preostali prevodni sistem srca. To na koncu vodi do krčenja miokarda.

Na podlagi elektrogramov CA-vozla so bili ugotovljeni različni mehanizmi sinoatrijske blokade: enosmerna blokada izhoda impulzov iz vozla, dvosmerna blokada vhoda in izhoda ter motnja nastajanja impulzov (z odsotnostjo registriranega EKG vozla).

Patogeneza sinoatrijske blokade kot manifestacije disfunkcije sinusnega vozla je posledica dejstva, da ni depolarizacije membrane in je električni impulz na poti do preddvorov zakasnjen ali blokiran, kar povzroči zapoznelo atrijsko kontrakcijo. Na EKG se to kaže kot izguba zob P (izguba atrijske aktivacije) in s tem izguba kompleksov QRS (depolarizacija prekatov).

Repolarizacijo v kardiomiocitih sinoatrialnega vozla in trajanje akcijskega potenciala uravnava tok kalijevih ionov (K+) skozi celične membrane, delo srčnega spodbujevalnika pa je odvisno od sprememb koncentracije kalijevih ionov v krvnem serumu. Njegova povečana raven pri hiperkaliemiji lahko povzroči spremembe v pogostosti vzbujanja tega vozla in ga celo ustavi.

Kar zadeva digoksin, ta glikozid zavira membranski encim Na+/K+-ATPaze (natrijev-kalijev adenozin trifosfataza), kar povzroči celično depolarizacijo in spremembe v ionski prevodnosti.

Simptomi sinoatrijska blokada

Pri sinoatrijskem bloku se prvi znaki lahko pojavijo v obliki omotice, pojava hladnega znoja, splošne šibkosti in hitre utrujenosti z zmanjšanjem duševne in telesne zmogljivosti.

In vsi ti simptomi so značilni za sinusno bradikardijo – zmanjšanje srčnega utripa na manj kot 60 utripov/min.

Nekateri ljudje lahko občutijo omedlevico in spremenjeno duševno stanje (zaradi zmanjšane možganske perfuzije), težko dihanje, nelagodje v prsih in bolečine v prsih z izrazito sinusno aritmijo.

V kardiologiji ločimo tri stopnje blokade sinoatrialnega vozla.

Sinoatrijski blok 1. stopnje je zakasnitev med nastankom impulza in njegovim prenosom v atrij. Tega ritma ni mogoče zaznati na površinskem EKG-ju in to stanje je asimptomatsko (z rahlim znižanjem srčnega utripa).

Poznamo dve vrsti sinoatrijskega bloka 2. stopnje. Tip I - Wenckebachov blok s postopnim podaljševanjem časa prevajanja električnega impulza iz CA-vozla v atrije, zaradi česar ritem srčnih kontrakcij postane nepravilen in se upočasni. Pri tipu II pride do izgube kontrakcij vseh srčnih oddelkov brez občasnega upočasnjevanja napredovanja impulza CA-vozla; na EKG-ju se to zabeleži z izgubo zobcev P med sinusnim ritmom.

Sinoatrijski in atrioventrikularni blok (AV blokada) z dvema tipoma, Mobitz 1 in Mobitz 2, se lahko pojavita hkrati.

Kadar se noben od sinusnih impulzov ne prenese v desni atrij, je sinoatrijski blok 3. stopnje ali popolni sinoatrijski blok opredeljen kot odsotnost atrijske ali ventrikularne aktivnosti zaradi nezmožnosti ustvarjanja impulzov in zastoja sinusnega vozla, kar je najpogosteje posledica hude celične hipoksije, povezane z ishemijo. Pri popolnem bloku se pojavi atrijska asistola, lahko pa pride tudi do zastoja srčnega spodbujevalnika.

Ni neobičajno, da je blok sinusnega vozla intermitenten, in to je prehodna ali tranzientna sinoatrijska blokada, pri kateri lahko normalen sinusni ritem med epizodami traja več dni ali tednov. Sinusna pavza ali zastoj je opredeljen kot začasna odsotnost sinusnih P valov na EKG, ki traja od nekaj sekund do nekaj minut.

Preberite tudi:

• Motnje srčnega ritma in prevodnosti: simptomi in diagnoza
• Simptomi in diagnoza sindroma šibkosti sinusnega vozla

Zapleti in posledice

Glavni zapleti in posledice blokade sinusnega atrijskega vozla vključujejo dodatne motnje ritma, vključno z AV blokom, supraventrikularno ali supraventrikularno tahikardijo in bradisistoličnim atrijskim flutterjem (atrijsko fibrilacijo).

Hude blokade 2. stopnje II lahko razvijejo nevaren zaplet, povezan z dramatično oslabljeno hemodinamiko - Morgagni-Adams-Stokesov sindrom.

Bradikardija – nizek srčni utrip, zlasti pod 40 utripov na minuto – lahko povzroči srčni zastoj.

Diagnostika sinoatrijska blokada

Pri diagnosticiranju kakršnih koli motenj ritma in prevodnosti srca se izvaja merjenje pulza in avskultacija srca.

Laboratorijski testi vključujejo: splošne in biokemične krvne preiskave, raven kalija v krvi, hemoglobina, kreatinina, holesterola in LDL; klinično analizo urina.

Za popolno preiskavo srca potrebujete instrumentalno diagnostiko: elektrokardiografijo (EKG v 12 odvodih), ehokardiografijo (ultrazvok srca), rentgensko slikanje prsnega koša, Holterjevo kardiovaskularno spremljanje (EKG snemanje srčnega ritma v 24-48 urah).

Diferencialna diagnoza je obvezna, zlasti z atrioventrikularnim blokom, sindromom karotidnega sinusa (s sinusno bradikardijo), sindromom hiperventilacije itd.

Zdravljenje sinoatrijska blokada

Standardno zdravljenje bolnikov s sinoatrijskim blokom se začne z zdravljenjem bolezni, ki ga je povzročila, in medicinskim obvladovanjem simptomov motenj srčnega ritma, z uporabo zdravil za preprečevanje in odpravljanje srčnega popuščanja ter zdravil za aritmije.

Več si preberite v publikaciji - zdravljenje sindroma šibkosti sinusnega vozla

Nujno zdravljenje obsega intravenski atropin sulfat (ki poveča srčni utrip) ali zunanjo (perkutano) srčno stimulacijo.

Izoprenalinijev klorid (izoproterenol, izadrin) in drugi beta-adrenomimetiki se dajejo tudi z intravensko infuzijo.

Za vzpostavitev normalnega sinusnega ritma bo morda potrebna operacija vstavitve srčnega spodbujevalnika – medicinske naprave, ki ustvarja električne impulze.

Preprečevanje

Ni posebnih ukrepov za preprečevanje sinoatrijske blokade, poleg zdravega načina življenja pa zdravniki priporočajo pravočasno zdravljenje srčno-žilnih in sistemskih bolezni.

Napoved

Pri disfunkciji sinusnega atrijskega vozla je prognoza dvoumna; brez zdravljenja je stopnja umrljivosti približno 2 % na leto.

Sinoatrijska blokada in vojska. Vprašanje neprimernosti za vojaško službo odločajo specialisti vojaško-zdravniške komisije po pregledu. Asimptomatska blokada 1. stopnje ni ovira za vojaško službo.

Literatura

• Shlyakhto, EV Kardiologija: nacionalni vodnik / uredil EV Shlyakhto. - 2. izd., revizija in dodatek - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
• Kardiologija po Hurstu. Zvezki 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023.