Gangrene noge

Bolezen ali razjedo, ki korodira telo zaradi gnitja (razpadanja in smrti) tkiv, so Grki imenovali gangraina. Torej gangrena noge je uničenje in smrt njenih tkiv, ki jo povzroči prenehanje oskrbe s krvjo in / ali bakterijska okužba. To je nevarna bolezen, ki lahko privede do amputacije ali smrti.

Epidemiologija

Kot kažejo klinične statistike, je približno polovica primerov mokre gangrene posledica hudih poškodb okončin, 40% pa jih je povezanih s kirurškimi posegi. [1]

V 59-70% primerov nekrozo mehkih tkiv povzroči polimikrobna okužba. [2]

Pri polovici bolnikov s plinsko gangreno nog se začne sepsa (stopnja umrljivosti je 27-43%), v skoraj 80% primerov so imeli bolniki v anamnezi sladkorno bolezen. [3]

Po podatkih Mednarodne zveze za diabetes (IDF) se razširjenost zapletov, povezanih s sladkorno boleznijo, povečuje s starostjo bolnikov, razvoj gangrene, ki jo opazimo pri tretjini bolnikov, pa se po 65 letih močno poveča (pri moških 1,7-krat pogosteje kot pri ženskah).

Do 45% vseh amputacij nog se izvaja pri bolnikih s sladkorno boleznijo. [4]

Vzroki gangrene noge

Gangrena v nogah se lahko začne z globokimi opeklinami, z odprtimi zlomi kosti, s stiskanjem in zmečkanimi poškodbami mehkih tkiv, vbodom in strelnimi ranami - v primeru okužbe s hemolitičnim stafilokokom, streptokokom, proteusom, klostridijo. Vzrok razgradnje tkiv je lahko  ozeblina  nog. [5]

Gangrena pogosto prizadene distalno telitev nog, zlasti prstov na stopalu. Na primer, gangrena velikega prsta ali gangrena malega prsta je lahko posledica  panaritija  in njegove najhujše oblike - pandaktilitisa, pa tudi poliarteritisa nodoze.

Pri kroničnih alkoholikih procesi živčnih celic postopoma atrofirajo z razvojem  alkoholne polinevropatije , pri kateri stopala delno ali popolnoma izgubijo občutljivost na bolečino in temperaturo. Zato je pojav nekroze v primeru poškodbe ali ozebline stopal pri ljudeh z dolgotrajno odvisnostjo od alkohola dobil neuradno ime - alkoholna gangrena nog.

Bistvo vsake gangrene je nekroza, njen razvoj pa je posledica stradanja celic s kisikom (ishemije) zaradi prenehanja oskrbe s krvjo. Ker oskrbo s krvjo zagotavlja vaskularni sistem, so v mnogih primerih vzroki gangrene v nogah povezani z  angiopatijo okončin .

S hudo  aterosklerozo se  zaradi odlaganja holesterola na notranjih žilnih stenah krvni obtok v perifernih arterijah, zlasti v arterijah spodnjih okončin, poslabša - z razvojem  obliteracijskih bolezni spodnjih okončin . Zoženje lumena posode resno omeji pretok krvi in ga lahko popolnoma blokiramo, nato pa se pojavijo  arterijski trofični razjedi  in začne se razvijati aterosklerotična gangrena noge ali obeh nog. Po ICD-10 je ateroskleroza avtohtonih arterij okončin z gangreno kodirana I70.261-I70.263. [6]

Posledica težav s krvnim obtokom nog, ki se razvijajo skozi več let  , vključno z arterijsko okluzijo ali  kronično vensko insuficienco , je gangrena v nogah v starosti, znana kot senilna gangrena. [7]Poleg tega je po 60 letih možna gangrena nog po možganski kapi - če imajo pacienti enako aterosklerozo in periferne vaskularne bolezni, ki izhajajo iz nje, pa tudi zaplete obstoječe sladkorne bolezni.

V mlajši starosti se lahko začnejo nekroza tkiv in gangrena v nogah zaradi kajenja, kar v nekaterih primerih vodi do vnetja žil spodnjih okončin (arterij in žil), nastanka krvnih strdkov in okluzije -  obliteirajočega tromboangiitisa . [8]

Trombotična okluzija je najpogostejši vzrok akutne ishemije okončin, ki vodi do razvoja gangrene. Večina krvnih strdkov se nabira v bližini aterosklerotičnih plakov, po kirurški vaskularni revaskularizaciji pa se lahko krvne strdke tvorijo v vaskularnih protezah zaradi koagulopatije.

Če povzamemo posledice venskih patologij, flebologi ugotavljajo veliko potencialno nevarnost za življenje  globoke venske tromboze spodnjih okončin  (iakalnega in stegneničnega) in njihovo tromboembolijo, zaradi katere se lahko razvije cirkulatorna venska gangrena obeh nog. [9],  [10], [11]

Prisotnost gostega edema spodnjih okončin z globoko vensko trombozo, ki blokira kolateralno cirkulacijo in venski odtok, strokovnjaki trdijo pozitiven odgovor na vprašanje: ali lahko edem nog vodi do gangrene? Poleg tega lahko tako imenovani jabolčnik , ki se pojavi s perifernim edemom mehkih tkiv spodnjih okončin, lahko privede do nekroze tkiv .

Na območju še posebej velikega tveganja - bolniki s sladkorno boleznijo, saj se gangrena nog s sladkorno boleznijo razvije kot posledica  diabetične angiopatije in je praviloma to  gangrena stopala . [12]

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki za določitev dejavnikov tveganja za razvoj gangrene nog ugotavljajo njihove poškodbe različnih etiologij, diabetes mellitus, patološke spremembe v arterijah in venah spodnjih okončin, pa tudi kajenje in oslabljena imuniteta.

Poleg tega obstaja veliko patoloških stanj in bolezni, ki lahko povzročijo razvoj gangrene (suhe) zaradi poškodbe krvnih žil. To velja za sistemski vaskulitis (zlasti nekrotično obliko revmatične purpure), granulomatozo s poliangiitisom (Wegenerjeva granulomatoza), sistemski eritematozni lupus, reaktivni artritis, antifosfolipidni sindrom (s težnjo po tvorbi krvnih strdkov in grožnjo okvare žil itd.)

Patogeneza

Opaženo je že, da je bistvo gangrene  nekroza , patogeneza razgradnje gangrenskega tkiva pa ima iste istomorfološke značilnosti.

Zlasti ima ishemična nekroza s suho gangreno - v odsotnosti bakterijske okužbe - na celični ravni ima vse parametre koagulacije. Z njim tkiva dehidrirajo, območje nekroze pa je suho in hladno zaradi izhlapevanja vlage in prenehanja krvnega obtoka. Rjava ali zelenkasto-črna barva prizadetega območja kaže na smrt rdečih krvnih celic s sproščanjem in biokemijsko preobrazbo hemoglobina. Gangrena suhega tipa se počasi širi v tkivih - do meje, kjer pride do prekrvavitve, nekrotično tkivo pa na prizadetem območju lizira (raztopi) z makrofagi in nevtrofili.

Razvoj mokre gangrene noge je povezan z mikrobno okužbo in se histološko manifestira kot nekroza trka. Bakterije, ki okužijo tkiva, povzročijo njihovo otekanje (edem) in razgradnjo, ki hitro napreduje zaradi stiskanja posod z oteklim tkivom in prenehanja krošnje. Zastoj krvi na prizadetem območju spodbuja hitro rast bakterij, gnoj in rahlo umazano belo krasta, ki nastane kot posledica vnetne reakcije, naredijo nekrozo vlažno. [13]

V primeru plinske gangrene je mehanizem nekroze tkiv povezan z njihovo okužbo s sevi bakterije Clostridium spp., Zato to gangreno imenujemo klostridijalna mionekroza. Toksini klostridije alfa razgrajujejo beljakovine celičnih membran mišičnega tkiva s cepljenjem peptidnih vezi aminokislin, kar povzroči agregacijo trombocitov, trombozo in sproščanje histamina. Theta toksini neposredno poškodujejo krvne žile in uničijo bele krvničke, kar vodi v vnetno reakcijo. Plini, ki jih bakterije sproščajo, olajšajo proces njihovega širjenja v bližnja zdrava tkiva, kopičenje teh plinov v mišičnem tkivu pa vodi do pospešene nekroze tkiv. Preberite tudi -  anaerobna okužba . [14]

Zaključno s kratkim opisom patogeneze je primerno odgovoriti na vprašanje: ali je gangrena stopala nalezljiva za druge? Kot ugotavljajo strokovnjaki za nalezljive bolezni, se s plinsko gangreno lahko patogeni širijo s stikom - z območja okončine, ki jo je prizadela nekroza. Zato so v zdravljenih ustanovah oddelki s takimi bolniki pod posebnim sanitarnim nadzorom.

Toda za okužbo z bakterijami Clostridium spp. Z razvojem gangrene morajo mikroorganizmi priti v tkiva z ishemijo (slabo nasičena s kisikom), saj lahko klostridije preidejo le iz aerobnega dihanja na encimsko metodo proizvajanja ATP. Od proizvodnje teh encimov, ki so strupeni za tkiva, je odvisna virulenca klostridijskih bakterij.

Simptomi gangrene noge

Kako se začne gangrena noge? Njeni prvi znaki se razlikujejo glede na poseben razvoj patološkega procesa - kot je nekroza tkiv - in stadijo gangrene v nogah.

Suha gangrena nog se pogosto začne z bolečino, ki jo lokalno odrevenelost nadomesti z blanširanjem in zniževanjem temperature kože. Nato se spremeni barva prizadetega območja okončine: iz bledo v rdečkasto ali modrikasto, nato pa v zelenkasto rjavo in črno. Sčasoma se to celotno območje (vključno s podkožjem in delom podkožja) stisne z oblikovanjem jasne meje med prizadetimi in zdravimi območji; cona nekroze ima obliko mumificiranega mesa. Zadnja faza suhe gangrene je zavrnitev odmrlega tkiva. [15]

V primeru diabetičnega stopala je prvi simptom pogosto krater podobnih bolečih razjed z gangreno nog - s črnim obodom mrtve kože. In v prisotnosti  trofičnih razjed s sladkorno boleznijo na nogah  se v njih začne razvijati nekroza. [16]

Začetno stopnjo mokre gangrene nog običajno spremljajo edem in hiperemija prizadetega območja. Opažene so tudi močne bolečine z gangreno v nogah, povezane z mikrobno okužbo. Najprej se na nogi oblikujejo krvaveče razjede ali mehurji, zelo kmalu pa se v mehkih tkivih pojavijo očitni znaki razkroja: deskvamacija (piling), serozno-gnojni izcedek z gnilobnim vonjem - zaradi sproščanja pentana-1,5-diamina (kadverin) in 1, 4-diaminobutan (putrescin) med razgradnjo tkivnih beljakovin. Prikrajšano za kisik in hranila, tkivo postane vlažno in črni. Temperatura z gangreno v nogah narašča (˂ + 38 ° C), zato bolnik z mokro gangreno nenehno poviša. [17]

Prvi simptomi plinske gangrene v nogah se kažejo z občutkom teže, intenzivnega otekanja in bolečine na prizadetem območju. Koža najprej porumeni, nato dobi bronasto ali vijolično barvo, čemur sledi tvorba bullae (pretisnih omotov), ki vsebujejo serozni ali hemoragični eksudat z ostrega vonja.

Na naslednji stopnji se edem širi, prostornina prizadete noge se znatno poveča. Zbiranje okuženih tkiv z bakterijami Clostridium spp. Vodi do nastanka podkožnih pustul, pri palpaciji kože pa se pojavi značilno pokanje (krepitus).

V terminalnih fazah klostridialne okužbe povzročajo hemolizo in odpoved ledvic. Rezultat je lahko septični šok s smrtnimi posledicami.

Obrazci

Obstajajo tri glavne vrste ali vrste gangrene: suha, mokra in plinska (ki velja za podvrsto mokre gangrene).

Suha gangrena nog je posledica okluzije krvnih žil, kar počasi vodi v atrofijo tkiv, nato pa njegova smrt - postopno sušenje brez znakov vnetja. Ta vrsta gangrene se imenuje aseptična, nekroza se začne v distalnem delu okončine in je lahko pri ljudeh, ki trpijo za aterosklerozo, diabetesom, pa tudi pri kadilcih. Zaradi okužbe pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo in diabetesom se lahko suha gangrena spremeni v mokro gangreno. [18]

Mokri tip nekroze tkiv spodnjih okončin v vsakdanjem življenju nosi ime - gangrena mokrega stopala. Razvoj mokre gangrene je povezan z različnimi bakterijskimi sevi, vključno s Streptococcus pyogenes (β-hemolitični Streptococcus A skupina), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, ki okužijo katerokoli tkivo s kršitvijo celovitosti kože. [19]

Takšna gangrena se lahko pojavi po poškodbi ali kot posledica katerega koli drugega dejavnika, ki nenadoma povzroči lokalno prenehanje krvnega pretoka v prste, stopalo ali na višje lociranih predelih noge. Pri sladkorni bolezni ta vrsta gangrene prav tako ni redka, saj imajo diabetiki povečano dovzetnost za okužbe zaradi slabega celjenja.

Najtežja oblika gangrene je anaerobna ali plinska nožna gangrena,  [20]ki jo ponavadi povzročijo fakultativno anaerobne bakterije, ki tvorijo spore roda klostridija (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), ki proizvajajo različne eksotoksine (ki so encimi in mikroorganizmi). [21]To vrsto gangrene najpogosteje opazimo po začetnem zaprtju ran, zlasti odprtih poškodb zaradi drobljenja, pa tudi onesnaženih tal. Smrtonosno stanje se lahko nenadoma razvije in hitro napreduje. Glej podrobnosti -  plinska gangrena

Jatrogena gangrena, povezana z nepravilno uporabo vazoaktivnih zdravil, kot so alkaloidi adrenalin in ergot. [22]

Zapleti in posledice

Suha gangrena - če ni bila okužena in se ni preoblikovala v mokro - praviloma ne zaplete s krvnimi zastrupitvami in ne povzroči usodnih posledic. Vendar se lokalna nekroza tkiva lahko konča s spontano amputacijo - zavrnitvijo okončin v prizadetem območju s tvorbo brazgotin, ki zahtevajo rekonstruktivno operacijo.

Približno 15% bolnikov ima bakteremijo, kar je običajno zapleteno s hitrim uničenjem rdečih krvnih celic z močnim zmanjšanjem hematokrit. Pogosti zapleti vključujejo zlatenico, arterijsko hipotenzijo in akutno odpoved ledvic.

V hudih primerih se s sistemsko zastrupitvijo razvije sepsa z gangreno v nogah, kar je usodno. [23]

Diagnostika gangrene noge

Diagnoza gangrene temelji na kombinaciji fizikalnega pregleda, anamneze in testov.

Odvzamejo se krvni testi (splošni, biokemični za okužbo); izvajajo se bakteriološka kri in tekočina s prizadetega območja - za prepoznavanje bakterij, ki povzročajo okužbo (in določitev najučinkovitejšega antibakterijskega sredstva). [24], [25]

Instrumentalna diagnostika vključuje vizualizacijo krvnih žil z uporabo  angiografije ; dupleksni ultrazvok in  ultrazvok žil spodnjih okončin , pa tudi CT ali MRI za oceno stopnje širjenja gangrene.

Lahko se izvede ultrazvočna doplerska sfigmomoometrija (za določitev lokalnega kapilarnega perfuzijskega tlaka); Doplerska pretočna meritev (za določanje indeksa mikrocirkulacije); tkivna oksimetrija (omogoča nastavitev stopnje nasičenosti tkiva s kisikom).

Če je plinska gangrena klinična diagnoza, se v drugih primerih lahko izvede diferencialna diagnoza z boleznimi, ki imajo podobne simptome. To velja za erizipele, absces, gangrenozno piodermo in ektimo (ki izvirajo iz perivaskularne invazije na kožo nog aerobne bakterije Pseudomonas aeruginosa), streptokoknega nekrotičnega fasciitisa).

Čeprav je treba plinsko gangreno razlikovati od mionekroze, povezane s porazom anaerobne gram-negativne bakterije Aeromonas hydrophila s prodornimi poškodbami nog, prejetih v sladki vodi. Zato natančna diagnoza plinske gangrene pogosto zahteva kirurški pregled rane.

Zdravljenje gangrene noge

Taktika zdravljenja gangrene stopal je določena z vrsto nekroze, njeno stopnjo in obsegom. V zgodnjih fazah gangrene se noge običajno zdravijo z radikalno odstranitvijo nekrotičnega tkiva in intravenskim dajanjem antibakterijskih zdravil.

To pomeni, da je potrebno kirurško zdravljenje - nekrektomija, med katero se izločijo vsa neobživeta tkiva, poleg tega se iz območja nekroze odstrani tekočina, zmanjša se edem in kolikacijska nekroza se spremeni v koagulacijo. Ta postopek se lahko ponovi. [26]

Ali je mogoče zdraviti gangreno stopala brez operacije? Z mokro in plinsko gangreno je nemogoče storiti brez nujnega kirurškega čiščenja prizadetega območja okončine. Toda brez amputacije je mogoče, vendar, žal, ne v vseh primerih.

Amputacija noge z gangreno se izvaja v primerih ishemične nekroze vaskularne etiologije in velike količine razpadlih tkiv mišic okončin (tako v območju kot v globini lezije) s širokim območjem nalezljivega vnetja. Nujna amputacija je potrebna s hitro napredujočo mokro gangreno in hudo, ogrožajočo sepso, zastrupitvijo s plinsko gangreno - kadar obstaja resnična nevarnost za življenje. V istih primerih je amputacija noge z gangreno pri starejših potrebna. [27] Stopnja amputacije je določena z razmejitveno črto. [28]

Brez odlašanja se antibiotiki dajejo intravensko ali intramuskularno za gangreno stopala. To so antibiotiki širokega spektra,  kot so: Kindamicin, Metronidazol, Ciprofloksacin,  Ceftriakson , Ceftazidim, Amoksiklav, Klaritromicin, Amikacin, Moksifloksacin.

Druga zdravila vključujejo zdravila proti bolečinam za gangreno za stopala (NSAID in analgetiki, v nekaterih primerih opioidi) in proti шоkovnim infuzijskim tekočinam. 

Kako ravnati z gangreno nog? Za zdravljenje površine cone nekroze se uporabljajo antiseptična in protimikrobna sredstva: vodikov peroksid (raztopina)  Decasan , Povidon-jod,  Jodicerin , raztopina Betadina, Dioksidin, Dioksizol.

Najprimernejša mazila za gangreno za stopala (na vodni osnovi) vključujejo: mazilo Sulfargin ali kreme Dermazin in Argosulfan (s srebrnim sulfatiazolom),  antibiotično  mazilo Baneocin, mazilo Steptolaven.

Zaradi maščobne osnove se  Vishnevsky mazilo  z gangreno noge v sodobnih klinikah ne uporablja niti pred nekrektomijo niti po njej.

Podporno fizioterapevtsko zdravljenje gangrene v nogah - za izboljšanje oskrbe s kisikom iz tkiva - se izvaja s pomočjo  hiperbarične oksigenacije . [29]Čeprav po pregledu skupine Cochrane Wounds Group (2015) zdravljenje s kisikom ne vpliva na hitrost ozdravitve plinske gangrene. [30]

Če je nekroza tkiva koagulacija (suha), potem bo masaža z gangreno nog (prizadeta območja okončin) pripomogla k izboljšanju oskrbe s krvjo v nedotaknjenih tkivih.

Pri patoloških procesih, kot je nekroza tkiv, homeopatija ni praktična, vendar obstajajo zdravila za suho gangreno: Secale cornatum, Arsenic Album, za vlažno gangreno: Anthracinum, Silicea in Lachesis; od gangrene po ozeblinah - Agaricu, pa tudi Carbo vegetabilis - od gangrene prstov v primeru motenj krvnega obtoka.

Kako učinkovito je lahko alternativno zdravljenje gangrene stopal, ni znano, saj niso bile izvedene nobene klinične študije alternativnih metod. Kljub temu svetujemo, da vlažno gangreno vsak dan zdravite z alkoholno raztopino propolisa kot dodatkom.

S suho gangreno je priporočljivo narediti obkladke iz zdrobljenega česna ali čebule; prizadeto površino namažite z medom, oljem ogrde, alojevim sokom. In izvedite tudi zdravljenje z zelišči: kopeli za stopala z juho iz koreninskega tatarnika, belega melilota, celandina, pokončne cinquefoil, gorske arnike.

Terapija z ličinkami sericata ovčjih muh Phenicia (Lucilia) se lahko priporoči v primerih nedoločljive gangrene in osteomielitisa, kadar zdravljenje z antibiotiki in kirurško zdravljenje nista bili uspešni. [31], [32]

Preprečevanje

Preprečevanje razvoja gangrene stopala je ukrep, namenjen preprečevanju poškodb in žilnih patologij, ki povzročajo ishemijo tkiv spodnjih okončin (glejte poglavja - Vzroki in dejavniki tveganja). Za zagotovitev normalne prekrvavitve sta zgodnja diagnoza in zdravljenje ključnega pomena.

Bolnike s sladkorno boleznijo, vaskulitisom ali imunsko oslabljene bolnike s kakršno koli poškodbo nog je treba nemudoma zdraviti, da se prepreči okužba. In kadilci so to navado najbolje opustiti. Nezdrava dieta z veliko maščob lahko poslabša obstoječo aterosklerozo in poveča tveganje za gangreno.[33]

Napoved

Ljudje s suho gangreno imajo praviloma najboljše možnosti za popolno ozdravitev, saj ta ni povezana z bakterijsko okužbo in se širi počasneje kot druge vrste gangrene.

Možnosti za okrevanje z mokro gangreno skoraj ni mogoče imenovati dobre - zaradi grožnje sepse.

V primerih kritične ishemije okončin (pozna stopnja angiopatije) je prognoza negativna: v 12% se zaradi razvoja gangrene amputacija noge opravi v enem letu po določitvi diagnoze; po petih letih pri 35-50% bolnikov nastopi smrt zaradi gangrene noge in po desetih letih - pri 70%.

Z gangreno, povezano z diabetičnim stopalom, število smrti doseže 32%. Simetrična periferna gangrena ima smrtnost od 35% do 40% in enako visoko stopnjo pojavnosti; literatura poroča o stopnji amputacije nad 70%. [34],  [35] Koliko živi ostalo? Po nekaterih poročilih je stopnja preživetja za eno leto določena na 62,7%; dvoletno preživetje je približno 49%, petletno pa ne presega 20%.