Srčna anevrizma po srčnem infarktu

Bolniki z akutnim miokardnim infarktom so ogroženi zaradi številnih zapletov, ki zmanjšujejo preživetje, eden od njih je postinfarktna srčna anevrizma – izboklina v oslabljeni mišični steni srca.

Epidemiologija

Glede na študije se nastanek anevrizme levega prekata pojavi v 30–35 % primerov akutnega transmuralnega miokardnega infarkta. Skoraj 90 % takšnih anevrizem prizadene ventrikularni vrh, običajno pa se raztezajo do sprednje stene prekata.

Zelo redko anevrizma levega prekata po infarktu prizadene zadnjo steno levega prekata in le v posameznih primerih pride do submitralne (subvalvularne) postinfarktne anevrizme, ki vodi do disfunkcije levega prekata.

Vzroki anevrizme srca po srčnem infarktu.

Glavna vzroka za srčno anevrizmo po miokardnem infarktu sta dolgotrajna ishemija, ki se razvije zaradi nezadostne oskrbe s krvjo, in nato fokalna nekroza tkiva. Praviloma gre za transmuralni (polnoplastni) infarkt, ki prizadene mišično plast srčne stene - miokard, pa tudi njegov epikard in endokard. Takšen infarkt se razvije z obstrukcijo leve sprednje descendentne ali desne koronarne arterije.

Ishemična nekroza zaradi nezadostne oskrbe tkiva s krvjo vodi v postinfarktno kardiosklerozo - z nadomestitvijo mišičnega tkiva z vlaknastim tkivom in delno hipokinezijo srca.

V treh mesecih po miokardnem infarktu se lahko v sprednji steni levega prekata srca (ventriculus sinister cordis) oblikuje anevrizma levega prekata po infarktu, kjer je tlak črpane krvi višji kot v desnem prekatu (ventriculus dexter). [ 1 ]

V akutnem obdobju infarkta (po 48 urah ali nekaj dneh) opazimo nastanek akutne srčne anevrizme, v subakutnem obdobju pa nastanek kronične anevrizme.

Anevrizma po obsežnem infarktu, ki zajema znatna področja srčnega mišičnega tkiva in se razteza do interventrikularnega septuma ter stranskih sten, se pojavi skupaj z drugimi zapleti, vključno s supraventrikularnimi aritmijami, rupturo atrija, kardiogenim šokom in žilno trombembolijo.

Koristne informacije v gradivu: miokardni infarkt: zapleti

Dejavniki tveganja

Bolniki s kardiovaskularno aterosklerozo (vključno s koronarno aterosklerozo) in različnimi kardiomiopatijami, vključno s koronarno srčno boleznijo, miokardno distrofijo različnih etiologij, nestabilno angino pektoris in koronarno cirkulacijsko insuficienco, imajo povečano tveganje za nastanek anevrizme po infarktu.

Klinična praksa podpira večjo verjetnost nastanka anevrizme levega prekata v nekaj urah po infarktu:

• Pri visokem krvnem tlaku - zaradi prekomerne sistolične napetosti ventrikularne stene;
• V primeru ohranjene kontraktilnosti miokarda, ki obdaja žarišče ishemične nekroze;
• Če je prisotna ventrikularna dilatacija (povečanje prekatov srca).

Patogeneza

Kako se med srčnim infarktom oblikuje akutna srčna anevrizma? Postinfarktna srčna anevrizma nastane, ko se del srčne mišice, ki ga je prizadela skleroza, razširi, ga nadomesti vlaknato (brazgotinsko) tkivo – zaradi apoptoze njegovih celic (kardiomiocitov), kolageni zunajcelični matriks pa se preoblikuje. To povzroči nastanek patološkega območja s povečano nagnjenostjo miokarda k raztezanju.

Čeprav prizadeto območje ne more sodelovati v fazi krčenja srčnega cikla (sistole), krvni tlak še naprej deluje nanj, kar povzroči omejeno izbočenje stene.

Patogeneza anevrizme levega prekata je podobna: v nekaj dneh ali tednih po infarktu tlak v prekatu, ki ga ustvarjajo srčni utripi, raztegne poškodovano območje, kjer se je struktura tkiva stene spremenila zaradi izgube mišičnih celic. In takšna anevrizma se najpogosteje oblikuje v obliki tankostenskega "žepa", ki s preostalim delom prekata komunicira s širokim vratom. [ 2 ]

Preberite tudi - akutne in kronične srčne anevrizme

Simptomi anevrizme srca po srčnem infarktu.

Prvi znaki anevrizme levega prekata po infarktu znatne velikosti so občutek šibkosti in kratka sapa med vadbo ali med ležanjem.

Drugi simptomi se kažejo s povečanim srčnim utripom - ventrikularno tahikardijo, motnjo njihove ritmičnosti - aritmijo, pa tudi z otekanjem gležnjev, stopal in spodnjega dela nog. [ 3 ]

Pri avskultaciji se slišijo dihalni zvoki na dnu pljuč (zaradi perikardialnega trenja) in ojačan tretji srčni ton (S3), znan kot "ventrikularni galop". EKG, posnet več tednov, pogosto pokaže vztrajno elevacijo segmenta sT.

Poleg občutka stiskanja v predelu srca bolnike motijo napadi bolečin v levem delu prsnega koša, ki v mirovanju popustijo.

Zapleti in posledice

Kardiologi na vprašanje, kakšna je nevarnost srčne anevrizme po srčnem infarktu, navajajo njene najpogostejše klinične posledice in zaplete, kot so:

• Kongestivno srčno popuščanje kronične narave;
• Krvni strdki zaradi zastoja krvi na mestu anevrizme, kar lahko povzroči možgansko kap ali druge embolične zaplete;
• Hude ventrikularne tahiaritmije, ki lahko povzročijo srčni zastoj;
• Ekstravaskularna krvavitev in povratni tok krvi skozi mitralno zaklopko med sistolo - mitralna regurgitacija;
• Ventrikularna ruptura, srčna tamponada in šok.

Diagnostika anevrizme srca po srčnem infarktu.

Odkrivanje srčnih anevrizem se izvaja na podoben način kot diagnoza samega srčnega infarkta. Glej - miokardni infarkt: diagnoza

Laboratorijske preiskave vključujejo krvne preiskave: splošne in biokemijske, strjevanje krvi (koagulogram), kreatin kinazo in njeno MB frakcijo, mioglobin, laktat dehidrogenazo 1 (LDH1) in troponin T v krvi. [ 4 ]

Instrumentalna diagnostika uporablja: elektrokardiografijo (EKG), transtorakalno ehokardiografijo (ehokardiografijo), rentgensko slikanje prsnega koša, miokardno scintigrafijo, koronarno arteriografijo, levi ventrikulografijo.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je med anevrizmo koronarne arterije, rupturo miokarda, psevdoanevrizmo (zraščeno s perikardijem), srčnim ali ventrikularnim divertikulumom ter pljučno embolijo in akutno disekcijo aorte.

Zdravljenje anevrizme srca po srčnem infarktu.

Pri simptomatski srčni anevrizmi po infarktu je zdravljenje, namenjeno omejevanju/odpravljanju različnih kliničnih manifestacij, obvezno. [ 5 ]

Uporabljena zdravila vključujejo:

• Srčni glikozid digoksin;
• Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (hidroklorotiazid ali hipotiazid);
• Antikoagulanti, zlasti varfarin;
• Trombolitiki ali antiagregacijska sredstva: aspirin, klopidogrel, medogrel, diloksol in drugi;
• Zdravila za aritmije, ki vključujejo zaviralce beta-adrenoreceptorjev: vazokardin (Corvitol, Metoprolol in druga trgovska imena), propranolol, karvedilol (Carvidox, Medocardil) in drugi;
• Zaviralci ACE (zaviralci angiotenzinske konvertaze): kaptopril, berlipril (enalapril, renitec), ramipril, lizinopril ( zonixem ) itd.

Preberite tudi - zdravila za preprečevanje in odpravljanje srčnega popuščanja

Če je anevrizma levega prekata velika in razširjena, pa tudi v primerih progresivnih zapletov (tromboembolija) in disfunkcije srčne zaklopke (mitralna regurgitacija), se lahko izvede kirurško zdravljenje.

Najpogosteje se zatečejo k operaciji na odprtem srcu - kirurški resekciji velike anevrizme (anevrizmektomiji) z odstranitvijo brazgotinskega tkiva, ki ji sledi rekonstrukcija levega prekata - endoventrikularna krožna plastika ali umetni obliž.

Kadar je indicirano, se lahko poleg tega postopka izvede tudi aortokoronarni bypass – za izboljšanje oskrbe srčne mišice s kisikom. [ 6 ]

Preprečevanje

Anevrizma levega prekata je eden najhujših zapletov akutnega miokardnega infarkta. Zato preprečevanje njenega nastanka vključuje dosledno upoštevanje načrta zdravljenja infarkta, upoštevanje režima zdravljenja in opazovanje pri kardiologu ter srčno rehabilitacijo in spremembe življenjskega sloga.

Napoved

V vsakem primeru je prognoza tega zapleta miokardnega infarkta odvisna od številnih dejavnikov, vključno s splošno anamnezo bolnika, resnostjo in območjem poškodbe srčne mišice, prisotnostjo simptomov in njihovo intenzivnostjo. Tako je pri asimptomatskih bolnikih 10-letna stopnja preživetja 90 %, medtem ko pri prisotnosti simptomov ne presega 50 %.

Anevrizma levega prekata po infarktu je povezana z visoko srčno umrljivostjo, po nekaterih poročilih celo 65 % v treh mesecih in 80 % v enem letu.