Hamartom

Tumorju podobna tvorba, lokalizirana v kateri koli anatomski regiji, ki je posledica nenormalne rasti benignega tkiva, je v medicini opredeljena kot hamartom (iz grške hamartia - napaka, okvara).[1]

Epidemiologija

Statistično hamartomi predstavljajo 1,2 % benignih neoplazem. Ocenjuje se, da je razširjenost pljučnih hamartomov približno 0,25 % splošne populacije in predstavlja do 8 % vseh pljučnih neoplazem. Večina pljučnih hamartomov se naključno diagnosticira pri bolnikih, starih od 40 do 70 let, vendar so v pediatrični praksi zelo redki.

Na splošno je večina hamartomov diagnosticirana pri moških, čeprav so v ledvicah pogostejši pri ženskah in se odkrijejo v srednjih letih.

Približno 5 % benignih tumorjev dojk so hamartomi in najpogosteje prizadenejo ženske, starejše od 35 let.

80-90% hamartomatoznih lezij možganov in več kot 50% hamartomov srca je povezanih s tuberozno sklerozo.

Vzroki Hamartomi

Gamartomi spadajo med prirojene malformacije in so tvorbe benigne narave, ki nastanejo iz mezenhimskih tkiv, ki izvirajo iz zarodnih listov. Vzroki za njihov nastanek so povezani z nenadzorovano delitvijo celic citološko normalnih tkiv (vezivnih, gladkih mišic, maščevja ali hrustanca), značilnih za določeno anatomsko lokacijo, in njihovo žariščno razraščanje med embriogenezo skoraj katerega koli organa ali anatomske strukture.

Pojav večih hamartomov pri istem bolniku se pogosto imenuje hamartomatoza ali pleiotropni hamartom.

Ti tumorji se lahko pojavijo občasno ali v prisotnosti določenih avtosomno dominantnih dednih bolezni ter genetsko pogojenih sindromov.

V mnogih primerih se hamartomi oblikujejo, ko se redka genetska bolezen multisistemske narave - tuberozna skleroza - manifestira kmalu po rojstvu ali pri Recklinghausenovi družinski bolezni - nevrofibromatoza tipa 1.[2]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja za nastanek hamartoma vključujejo prisotnost tako imenovanih genetskih sindromov hamartomatozne polipoze v zgodovini bolnikov, vključno z:

• Sindrom večkratnega hamartoma - Cowdenov sindrom, pri katerem nastanejo številni hamartomi ekto-, ento- in mezodermalnega izvora, opazimo polipozo prebavil in mukokutane manifestacije;
• Peutz-Jeghers-Turenov sindrom (za katerega je značilen razvoj benignih hamartomatoznih polipov v prebavnem traktu);
• Proteusov sindrom ;
• Weilov sindrom - juvenilna polipoza debelega črevesa ;
• Sindrom Bannayan-Riley-Ruvalcaba, ki tako kot Cowdenov sindrom povzroči več hamartomov (hamartomatozni polipi) črevesja;
• Carney-Stratakisov sindrom in Carneyjev kompleks.

Poleg tega se hamartomi oblikujejo pri bolnikih s dednim Watsonovim sindromom in v primerih občasno ali prirojenega Pallister-Hallovega sindroma s hipotalamičnim hamartomom in polidaktilijo.

Patogeneza

Mehanizem povečane proliferacije zarodnih tkiv z nastankom tumorskih malformacij v različnih organih je razložen s kromosomskimi aberacijami in genskimi mutacijami, ki se lahko pojavijo spontano ali so podedovane.

Pri tuberozni sklerozi so ugotovili mutacije genov TSC1 ali TSC2 – tumorskih supresorjev, ki preprečujejo in zavirajo prekomerno razmnoževanje – prehitro ali nenadzorovano rast in delitev celic. In pri nevrofibromatozi tipa 1 in Watsonovem sindromu - mutacije zarodne linije gena za supresor mitohondrijskega tumorja NF1.

Pri tumorskem sindromu hamartoma, ki združuje sindrome Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba in sindrom juvenilne polipoze, je patogeneza povezana z mutacijo gena PTEN, ki kodira encim, ki sodeluje pri uravnavanju proliferacije in velja za tumor supresorski gen.

Mutacije v genu STK11, ki kodira strukturo in delovanje enega od transmembranskih serinskih encimov, kar zmanjša njegovo sposobnost zadrževanja delitve celic, vodijo do Peutz-Jeghers-Turenovega sindroma z razvojem črevesnih polipov in pigmentiranih kožnih lezij. Pri Pallister-Hallovem sindromu so odkrili mutacijo v genu GLI3, transkripcijskem faktorju, ki sodeluje pri tvorbi intrauterinega tkiva.

Tako nenadzorovana rast celic zaradi genskih mutacij povzroči nastanek hamartoma.

Simptomi Hamartomi

Glede na lokalizacijo hamartomov se razlikujejo njihove vrste, vsaka od njih pa ima svojo strukturo in simptomatologijo.

Hamartom pljuč

Pljučni hamartom se lahko oblikuje v katerem koli režnju in perifernih delih pljuč in je sestavljen iz normalnih tkiv, prisotnih v pljučih: maščobnega, epitelnega, fibroznega in hrustančnega. V 80% primerov prevladuje hondroidna komponenta (hialinske hrustančne celice) z vključitvijo adipocitov - celic maščobnega tkiva in epitelijskih celic dihalnih poti.[3]

WHO trenutno ne priporoča prejšnjih imen: hondroidni hamartom, mezenhimom, hondromatozni hamartom ali hamartohondrom.

Po drugi strani pa je mezenhimski cistični hamartom pljuč manj pogost in je pri večini bolnikov povezan s Cowdenovim sindromom.

Hamartomatozna lezija pljuč se morda ne manifestira, lahko pa povzroči simptome v obliki kroničnega kašlja (pogosto s hemoptizo), piskanja pri dihanju in težkega dihanja.[4]

Hamartom srca

Med benigne primarne srčne tumorje pri odraslih spada hamartom zrelega miocita, pri dojenčkih in otrocih s tuberozno sklerozo pa rabdomioma, to je miokardni hamartom ventriklov ali interventrikularnega septuma.[5]

Zreli kardiomiocitni hamartom se razvije v ventrikularni steni (in redko v atrijih) in se lahko pojavi kot več lezij, ki so goste mase, tesno povezane s spodaj ležečim miokardom. Tumor lahko povzroči simptome srčnega popuščanja: bolečine v prsih, palpitacije in aritmije, srčne šume, edeme, dispnejo, cianozo.

Srčni rabdomiomi, ki jih večinoma odkrijejo v prvem letu življenja, so sestavljeni iz srčnega mišičnega tkiva, ki ga tvorijo embrionalni mioblasti, in so videti kot čvrste žariščne mase brez kapsule.

Običajno so ti hamartomi asimptomatski in spontano izzvenijo pred starostjo 4 let.

Nekateri strokovnjaki prav tako menijo, da so hamartomatozne lezije povezane z miksomom srca Carneyjevega kompleksa .[6]

Gamartom gastrointestinalnega trakta

Želodčni hamartom je mezenhimska masa v obliki epitelnega hiperplastičnega polipa želodca, Peutz-Jeghersovega polipa in redkega mioepitelnega hamartoma - s hipertrofiranimi gladkomišičnimi snopi. Druga imena za ta hamartom so mioglandularni hamartom, adenomiomatozni hamartom in želodčni adenomiom. Tipični klinični znaki vključujejo dispepsijo, epigastrično bolečino in krvavitev v zgornjem delu prebavil. [7],[8]

Več informacij v gradivu - Polipoza želodca

Črevesni hamartom je hamartomatozni ali hiperplastični polip debelega črevesa , diagnosticiran kot adenomatozni ali tubularni adenom. Ko je hamartom lokaliziran v Brunnerjevi žlezi dvanajstnika, se simptomi kažejo z bolečino v epigastrični regiji; slabost, bruhanje in napenjanje (kar kaže na črevesno obstrukcijo); in, če je velike velikosti, krvavitev iz prebavil. V primerih mioepitelnega hamartoma ileuma se bolniki pritožujejo zaradi bolečin v trebuhu, zmanjšajo telesno težo in razvijejo kronično anemijo. [9],[10]

Preberite tudi - rektalni polipi

Retrorektalni hamartom je cistični hamartom ali večkomorna cista retrorektalnega prostora (ohlapno vezivno tkivo med rektumom in lastno fascijo), ki se najpogosteje pojavlja pri ženskah srednjih let. Ima videz ciste, ki izboči iz zadnje stene rektuma, ki je obložena z epitelijem in vsebuje kaotično razporejena gladka mišična vlakna. Ta hamartom se kaže z bolečino v spodnjem delu trebuha in ponavljajočim se zaprtjem. [11],[12]

Hamartomi jeter in vranice

Večkratni žolčni hamartom jeter je hamartom interdolličnih intrahepatičnih žolčnih vodov, povezan z malformacijami njihovega razvoja v embrionalnem obdobju. Ta hamartom (enojni ali večkratni) je sestavljen iz naključno razširjenih skupkov žolčnih vodov in fibrokolagene strome.[13]

Žolčni hamartomi so asimptomatski in se običajno odkrijejo naključno (med radiološkim pregledom ali laparotomijo).[14]

Redka in pogosto naključno odkrita primarna neoplazma benigne narave je hamartom vranice, ki je sestavljen iz elementov rdeče pulpe vranice - v obliki dobro definirane homogene mase čvrste konsistence. Ta malformacija je lahko enojna ali večkratna; pri stiskanju parenhima vranice lahko pride do občutka nelagodja in bolečine v levem subkostalnem območju. [15],[16]

Ledvični hamartomi

Najpogostejši hamartom ledvic je diagnosticiran kot angiomiolipom ledvic , saj je ta benigni tumor sestavljen iz zrelega maščobnega tkiva z vgrajenimi gladkimi mišičnimi vlakni in krvnimi žilami. V 40-80% primerov se oblikuje pri tuberozni sklerozi. Povečanje velikosti hamartoma (več kot 4-5 cm) povzroči bolečino in pojav krvi v urinu. [17],[18]

Hamartom dojke

Diagnostične definicije hamartoma dojke, ki jih je sprejela SZO, so izrazi, kot so adenolipoma, hondrolipom in mioidni hamartom. Čeprav ga mamologi pogosto imenujejo fibroadenolipoma, ker tumorska tvorba vsebuje celice fibroznega, žleznega in maščobnega tkiva, zaprte v tanko vezivnotkivno kapsulo z izrazitimi obrisi. Pri vizualizaciji lahko opazimo žariščne kalcifikacije. V tem primeru so klinične manifestacije odsotne. [19],[20]

Preberite tudi - Tumorji dojke

Hamartomi možganov

Tretjina bolnikov s tuberozno sklerozo ima možganski hamartom v obliki intrakranialnih kortikalnih izrastkov ali tuberkul v različnih režnjih - na meji sive in bele snovi - ali subependimalnih nodulov ob stenah možganskih prekatov. Lahko nastane tudi astrocitni hamartom, subependimalni velikanskocelični astrocitom s kortikalno disrupcijo, dismorfnimi nevroni in velikimi glialnimi celicami možganskega parenhima (astrociti). Simptomi cerebralnih hamartomov vključujejo epileptične napade in duševno zaostalost pri otrocih. [21],[22]

Redka malformacija, ki se pojavi med embriogenezo in je prisotna ob rojstvu, je hamartom hipotalamusa, ki je množica heterotopnih nevronov in glialnih celic. Ko otrokovi možgani rastejo, se tumor poveča, vendar se ne razširi na druge možganske regije. [23],[24]

Če nastanejo hipertrofirana tkiva v sprednjem delu hipotalamusa (tuber cinereum), kjer se nanj veže hipofiza, se malformacija kaže s simptomi centralnega prezgodnjega spolnega razvoja (pred 8-9 letom starosti): pojav aken, zgodnji razvoj. Mlečnih žlez in zgodnje menarhe pri deklicah; zgodnja mutacija sramnih dlak in glasu pri dečkih.

Ko nastanejo hamartomi v zadnjem delu hipotalamusa, lahko pride do motenj v električni aktivnosti možganov, ki se v zgodnjem otroštvu pokažejo s krči, v kasnejši fazi (od 4 do 7 let) pa z epilepsijo s fokalnimi epileptičnimi napadi. Z nenadnim smehom ali nehotnim jokom, atoničnimi in tonično-kloničnimi napadi, pa tudi z napadi agresije, spominom in kognitivnimi težavami.

Hamartom hipofize je občasno pojavljajoč se benigni adenom hipofize .

Odrasli srednjih let s Cowdenovim sindromom imajo lahko redko tumorju podobno maso, hamartom malih možganov, ki je diagnosticiran kot displastični cerebelarni gangliocitom ali Lhermitte-Duclosova bolezen. Simptomi so lahko odsotni ali se kažejo kot glavobol, omotica, motnje koordinacije gibov in paraliza posameznih kranialnih živcev.

Hamartom bezgavk

Ko se celice gladkih mišic in maščobnega tkiva ter krvnih žil in kolagenske strome dimeljskih, retroperitonealnih, submandibularnih in vratnih bezgavk preraščajo, nastane angiomiomatozni hamartom bezgavke ali nodularni angiomiomatozni hamartom - z delno ali popolno zamenjavo njegov parenhim. [25],[26]

Hamartom kože

Ob prisotnosti tuberozne skleroze ali nevrofibromatoze opazimo različne hamartome kože, najpogosteje v obliki hipopigmentiranih madežev; madeži kave in mleka; angiofibrom (na licih, bradi, nasolabialnih gubah); shagreen lise različnih lokalizacij (ki so nevusi vezivnega tkiva); fibrozne obloge na čelu, lasišču ali vratu.

Redka dermatološka manifestacija tuberozne skleroze (zlasti pri moških) je folikulocistični in kolagenski hamartom, za katerega je značilno obilno odlaganje kolagena v dermisu, koncentrična perifolikularna fibroza in s keratinom napolnjene lijakaste podkožne ciste, vidne pri histopatološkem pregledu.[27]

K hamartomom, sestavljenim iz melanocitov (celic, ki proizvajajo pigment melanin), večina strokovnjakov navaja tudi različne melanocitne neoplazme , zlasti prirojene melanocitne nevuse , ki predstavljajo nenormalnost embriogeneze.

V etiološkem smislu so hamartomi, sestavljeni iz žilnega tkiva, tudi kožni hemangiomi .

Bolniki s Peutz-Jeghers-Thurenovim sindromom imajo hamartom v obliki pikčaste pigmentacije kože in sluznic - lentiginosis periorificialis.

Primeri linearnega papuloznega ektodermalno-mezodermalnega hamartoma (Hamartoma moniliformis) kažejo linearen papulozen izpuščaj mesnate barve na glavi, vratu in zgornjem delu prsnega koša.

In sebocitni hamartom je hamartom žlez lojnic, več si preberite v publikaciji - Sebaceous nevus .

Hamartom očesa

Pigmentirane hamartomatozne lezije šarenice pri nevrofibromatozi tipa 1 in Watsonovem sindromu - v obliki nodularnih skupkov dendritičnih melanocitov - so opredeljene kot hamartomi šarenice ali Lischevi noduli. So prozorne (običajno ne vplivajo na vid) zaobljene kupolaste rumeno-rjave papule, ki štrlijo nad površino šarenice.

Pri bolnikih z juvenilnim angiofibromom nazofarinksa in družinsko adenomatozno polipozo se pogosto razvije kombinacija hamartoma mrežnice in pigmentnega epitelija mrežnice - v obliki črne pike na osrednjem (makularnem) delu mrežnice.[28]

Hamartom nosu

Nosni hamartom strokovnjaki opredeljujejo kot nosni hondromezenhimski hamartom ali nosni hondrom zaradi benigne proliferacije respiratornega epitelija, submukoznih žlez in hondro-kostnega mezenhima. Njegove klinične manifestacije so odvisne od velikosti in lokalizacije lezije in vključujejo: zamašen nos, težave z nosnim dihanjem in dojenjem pri dojenčkih, prozoren voden izcedek iz nosu in krvavitev iz nosu. Hamartom lahko raste z otrokom in se razširi v očesne orbite, kar povzroči premik zrkla naprej ali nazaj, strabizem ali okulomotorične motnje.[29]

Hamartom pri otroku

Vse zgoraj omenjene hamartomatozne lezije različnih organov in anatomskih struktur so prisotne pri otrocih z ustreznimi sindromi.

Pri novorojenčkih se pojavi mezenhimski hamartom prsne stene ali hrustančni hamartom rebra, ki sta trdni nepremični tvorbi, ki je posledica žariščne zaraščenosti normalnih skeletnih elementov s hrustančnimi, vaskularnimi in mezenhimskimi elementi. Ta hamartom lahko povzroči odpoved dihanja in razvoj sindroma dihalne stiske. Mezenhimski hamartom jeter je drugi najpogostejši benigni tumor jeter pri otrocih. Ta tumor podobna tvorba (pogosteje lokalizirana v desnem režnju organa) je sestavljena iz celic mezenhimske strome, hepatocitov in epitelijskih celic sluznice žolčnega kanala. Klinična slika je tipna tvorba v trebušni votlini, anoreksija in izguba telesne teže, pri večjih velikostih (do 10 cm in več) pa tumor zajame ekstrahepatične žolčevode in spodnjo votlo veno, kar vodi do zlatenice in edema spodnjih okončin..

Hamartom je prirojen mezoblastni nefrom (pojavi se pri 1 od 200.000 dojenčkov), ki lahko pri novorojenčku povzroči napihnjenost trebuha z otipljivo maso goste konsistence v desnem zgornjem kvadrantu trebuha. Dojenčki imajo lahko tudi hitro plitvo dihanje.

Redke prirojene anomalije vključujejo fibrozni hamartom v otroštvu, ki se pojavi pri otrocih v prvih dveh letih življenja in se kaže kot neboleča nodularna masa v podkožnih tkivih aksile, vratu, rame in podlakti, hrbta in prsnega koša, stegna, stopala in zunanjih genitalij.

Ekrini angiomatozni hamartom pri otroku je lahko prisoten ob rojstvu ali se manifestira v zgodnjem otroštvu. Ta benigni tumor hamartomatske narave ima običajno videz modrikastih ali rjavkastih vozličkov in/ali plakov, ki so posledica proliferacije tkiva ekrinih znojnic in kapilar v srednjih in globokih plasteh dermisa. Ta hamartom lahko povzroči lokalizirano hiperhidrozo in povečano rast las.

Zapleti in posledice

Na splošno velja, da se hamartomi redko ponovijo ali spremenijo v maligne tumorje. Pogosto kažejo malo ali nič simptomov in včasih sčasoma celo izginejo. Toda v hujših primerih in glede na mesto nastanka imajo lahko te malformacije resne zaplete in posledice.

Prvič, hamartom lahko zraste do takšne velikosti, da začne pritiskati na okoliška tkiva in organe ter moti njihovo delovanje.

Srčni hamartom pri otrocih lahko povzroči trajne motnje srčnega ritma, okvare zaklopk in oslabljen intrakardialni pretok krvi s kasnejšim kongestivnim srčnim popuščanjem.

Zapleti hamartomatoznih polipov prebavnega trakta so krvavitev iz prebavil, obstrukcija in intestinalna invaginacija (z možnim smrtnim izidom). In velik ledvični hamartom lahko povzroči rupturo ledvice.

Hamartom v možganih lahko povzroči sindrom obstruktivnega hidrocefalusa .

Pri hamartomih hipotalamusa in hipofize je lahko oslabljena proizvodnja somatotropnega hormona (rastnega hormona), kar vodi do razvoja hipofiznega nanizma (hipopituitarizma) pri otrocih . Hipotalamični hamartomi pri otrocih lahko povzročijo tudi epilepsijo, odporno na zdravila.

Zapleti hamartoma pigmentnega epitelija mrežnice so preobremenjeni z disfunkcijo mrežnice in/ali optičnega živca, makularnim edemom, neovaskularizacijo žilnice in odstopom mrežnice.

Diagnostika Hamartomi

Pomemben del diagnoze hamartomov in sorodnih sindromov je zbiranje anamneze, vključno z družinsko zgodovino.

Laboratorijski testi vključujejo preiskave krvi: splošne klinične; serumski elektroliti; profil limfocitov; ravni kalcija, kalija, fosfata in sečnine; in testi delovanja jeter. Če je možno, opravimo aspiracijsko punkcijsko biopsijo tumorja s tanko iglo, saj je histološki pregled ključnega pomena pri diagnozi in izbiri taktike zdravljenja.

Instrumentalna diagnostika omogoča vizualizacijo hamartomatoznega tumorja podobnega nastanka in identifikacijo njegove natančne lokalizacije, za kar potrebujete rentgen, angiografijo, elektroencefalografijo (EEG), ultrazvok (sonografija), CT (računalniška tomografija), PET (pozitronska emisijska tomografija), MRI ( uporabljamo slikanje z magnetno resonanco).

Diferencialna diagnoza

Pri vseh nenormalnih tvorbah je diferencialna diagnoza zelo pomembna. Tako se razlikujeta tuberkulom in hamartom; pljučni hamartom in primarni pljučni rak, bronhogeni karcinoid, metastatska bolezen. Hamartom možganov je treba razlikovati od kraniofaringioma in hipotalamično-kiazmatskega glioma. Diferencialna diagnoza hamartoma kot prirojenega mezoblastnega nefroma vključuje Wilmsov tumor (maligni nefroblastom), svetlocelični sarkom ledvic in osificirajoči tumor ledvic pri dojenčkih.

Zdravljenje Hamartomi

Če je hamartom asimptomatičen in se odkrije po naključju, zdravljenje ni potrebno, vendar je potrebno spremljati njegovo "obnašanje" in bolnikovo stanje. V drugih primerih je terapija namenjena zmanjšanju intenzivnosti simptomov in preprečevanju zapletov. Na primer, pri hamartomu hipotalamusa s simptomi prezgodnje pubertete so predpisana nekatera zdravila, ki zavirajo sproščanje določenih hormonov. Zdravila za srce se uporabljajo za zdravljenje simptomov srčnega popuščanja pri bolnikih s srčnimi hamartomi.

Kirurška odstranitev hamartomov je indicirana za potrditev diagnoze in v primerih intenzivnih simptomov, ki jih ni mogoče popraviti.

Pljučne hamartome lahko na primer reseciramo s klinasto resekcijo in v hujših primerih z odstranitvijo pljučnega režnja (lobektomija). Lahko se tudi izreže hamartom dojke in če je velik, bo morda potrebna delna ali popolna mastektomija.

Stereotaktično radiofrekvenčno termoablacijo ali lasersko ablacijo lahko uporabimo za odstranitev hamartomatoznih polipov. Uporablja se tudi radiokirurgija z visokofokusiranimi gama žarki - gama nož za hipotalamične hamartome ali astrocitne hamartome.

Preprečevanje

Edina metoda preprečevanja razvoja hamartomov se lahko šteje za genetski pregled bodočih staršev otroka.

Napoved

Celotna prognoza te prirojene anomalije je odvisna od lokalizacije in velikosti neoplazme, pa tudi od sočasnih bolezni in splošnega zdravstvenega stanja bolnika.