hamartom

Tumorju podobna tvorba, lokalizirana v kateri koli anatomski regiji, ki je posledica nenormalne rasti benignega tkiva, je v medicini opredeljena kot hamartom (iz grščine hamartia - napaka, defekt). [ 1 ]

Epidemiologija

Statistično gledano hamartomi predstavljajo 1,2 % benignih neoplazem. Razširjenost pljučnih hamartomov je ocenjena na približno 0,25 % splošne populacije in predstavlja do 8 % vseh pljučnih neoplazem. Večina pljučnih hamartomov je naključno diagnosticiranih pri bolnikih, starih od 40 do 70 let, vendar so v pediatrični praksi zelo redki.

Na splošno se večina hamartomov diagnosticira pri moških, čeprav so v ledvicah pogostejši pri ženskah in se odkrijejo v srednjih letih.

Približno 5 % benignih tumorjev dojk so hamartomi, najpogosteje pa prizadenejo ženske, starejše od 35 let.

80–90 % hamartomatoznih lezij možganov in več kot 50 % hamartomov srca je povezanih s tuberozno sklerozo.

Vzroki hamartomi

Gamartomi spadajo med prirojene malformacije in so benigne tvorbe, ki nastanejo iz mezenhimskih tkiv, ki izvirajo iz zarodnih lističev. Vzroki za njihov nastanek pa so povezani z nenadzorovano delitvijo celic citološko normalnih tkiv (vezivnega, gladkih mišic, maščobe ali hrustanca), značilnih za določeno anatomsko lokacijo, in njihovo žariščno prekomerno rastjo med embriogenezo skoraj vsakega organa ali anatomske strukture.

Pojav več hamartomov pri istem bolniku se pogosto imenuje hamartomatoza ali pleiotropni hamartom.

Ti tumorji se lahko pojavijo sporadično ali ob prisotnosti določenih avtosomno dominantno dednih bolezni, pa tudi genetsko določenih sindromov.

V mnogih primerih se hamartomi oblikujejo, ko se redka genetska bolezen multisistemske narave – tuberozna skleroza – pojavi kmalu po rojstvu ali pri Recklinghausenovi družinski bolezni – nevrofibromatozi tipa 1. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki tveganja za nastanek hamartoma vključujejo prisotnost tako imenovanih genetskih sindromov hamartomatozne polipoze v bolnikovi anamnezi, vključno z:

• Sindrom večkratnih hamartomov - Cowdenov sindrom, pri katerem se tvorijo večkratni hamartomi ekto-, ento- in mezodermalnega izvora, opazimo gastrointestinalne polipoze in mukokutane manifestacije;
• Peutz-Jeghers-Turenov sindrom (za katerega je značilen razvoj benignih hamartomatoznih polipov v prebavilih);
• Proteusov sindrom;
• Weilov sindrom - juvenilna polipoza debelega črevesa;
• Bannayan-Riley-Ruvalcabin sindrom, ki tako kot Cowdenov sindrom povzroča več hamartomov (hamartomatozne polipe) črevesja;
• Carney-Stratakisov sindrom in Carneyjev kompleks.

Poleg tega se hamartomi oblikujejo pri bolnikih z dednim Watsonovim sindromom in v primerih sporadično pojavljajočega se ali prirojenega Pallister-Hallovega sindroma s hipotalamičnim hamartomom in polidaktilijo.

Patogeneza

Mehanizem povečane proliferacije zarodnih tkiv z nastankom tumorjem podobnih malformacij v različnih organih je razložen s kromosomskimi aberacijami in genskimi mutacijami, ki se lahko pojavijo spontano ali pa so podedovane.

Pri tuberozni sklerozi so bile ugotovljene mutacije v genih TSC1 ali TSC2 – tumorskih supresorjih, ki preprečujejo in zavirajo prekomerno proliferacijo – prehitro ali nenadzorovano rast in delitev celic. Pri nevrofibromatozi tipa 1 in Watsonovem sindromu pa mutacije zarodne linije mitohondrijskega tumorskega supresorskega gena NF1.

Pri sindromu hamartoma, ki združuje Cowdenov, Proteajev, Bannayan-Riley-Ruvalcabov in juvenilne polipozne sindrome, je patogeneza povezana z mutacijo gena PTEN, ki kodira encim, ki sodeluje pri regulaciji proliferacije in velja za tumorsupresorski gen.

Mutacije v genu STK11, ki kodira strukturo in delovanje enega od transmembranskih serinskih encimov, kar zmanjša njegovo sposobnost zadrževanja delitve celic, vodijo do Peutz-Jeghers-Turenovega sindroma z razvojem črevesnih polipov in pigmentiranih kožnih lezij. Pri Pallister-Hallovem sindromu je bila ugotovljena mutacija v genu GLI3, transkripcijskem faktorju, ki sodeluje pri nastanku intrauterinega tkiva.

Tako nenadzorovana rast celic zaradi genskih mutacij vodi do nastanka hamartoma.

Simptomi hamartomi

Glede na lokalizacijo hamartomov se razlikujejo njihove vrste, vsaka od njih pa ima svojo strukturo in simptomatologijo.

Hamartom pljuč

Pljučni hamartom se lahko oblikuje v katerem koli režnju in perifernih delih pljuč ter je sestavljen iz normalnih tkiv, prisotnih v pljučih: maščobnega, epitelijskega, vlaknatega in hrustančnega. V 80 % primerov prevladuje hondroidna komponenta (hialinske hrustančne celice) z vključitvijo adipocitov - celic maščobnega tkiva in epitelijskih celic dihalnih poti. [ 3 ]

Prejšnja imena: hondroidni hamartom, mezenhimom, hondromatozni hamartom ali hamartohondrom trenutno niso priporočena s strani SZO.

Mezenhimski cistični hamartom pljuč pa je manj pogost in je pri večini bolnikov povezan s Cowdenovim sindromom.

Hamartomatozna lezija pljuč se morda ne manifestira, lahko pa povzroči simptome v obliki kroničnega kašlja (pogosto s hemoptizo), piskajočega dihanja in težav z dihanjem. [ 4 ]

Hamartom srca

Benigni primarni srčni tumorji pri odraslih vključujejo hamartom zrelih miocitov, pri dojenčkih in otrocih s tuberozno sklerozo pa rabdomiom, to je miokardni hamartom prekatov ali interventrikularnega septuma. [ 5 ]

Zreli kardiomiocitni hamartom se razvije v steni prekata (in redko v atrijih) in se lahko pojavi kot več lezij, ki so goste mase, tesno povezane z osnovnim miokardom. Tumor lahko povzroči simptome srčnega popuščanja: bolečine v prsih, palpitacije in aritmije, srčne šume, edeme, dispnejo, cianozo.

Srčni rabdomiomi, ki jih večinoma diagnosticirajo v prvem letu življenja, so sestavljeni iz srčnega mišičnega tkiva, ki ga tvorijo embrionalni mioblasti, in imajo videz trdnih žariščnih mas brez kapsule.

Običajno se ti hamartomi pojavijo asimptomatsko in spontano izginejo pred 4. letom starosti.

Nekateri strokovnjaki menijo, da so hamartomatozne lezije povezane tudi z miksomom srca Carneyjevega kompleksa. [ 6 ]

Gamartoma prebavil

Želodčni hamartom je mezenhimska masa v obliki epitelijskega hiperplastičnega polipa želodca, Peutz-Jeghersovega polipa in redkega mioepitelnega hamartoma – s hipertrofiranimi snopi gladkih mišic. Druga imena za ta hamartom vključujejo mioglandularni hamartom, adenomiomatozni hamartom in želodčni adenomiom. Tipične klinične manifestacije vključujejo dispepsijo, epigastrično bolečino in krvavitev v zgornjem delu prebavil. [ 7 ], [ 8 ]

Več informacij v gradivu - želodčna polipoza

Črevesni hamartom je hamartomatozni ali hiperplastični polip debelega črevesa, diagnosticiran kot adenomatozni ali tubularni adenom. Ko je hamartom lokaliziran v Brunnerjevi žlezi dvanajstnika, se simptomi kažejo kot bolečina v epigastričnem predelu, slabost, bruhanje in napenjanje (kar kaže na črevesno obstrukcijo), v primeru znatne velikosti pa tudi krvavitev v prebavilih. V primerih mioepitelnega hamartoma ileuma se bolniki pritožujejo nad bolečinami v trebuhu, imajo zmanjšano telesno težo in razvijejo kronično anemijo. [ 9 ], [ 10 ]

Preberite tudi - rektalni polipi

Retrorektalni hamartom je cistični hamartom ali večkomorna cista retrorektalnega prostora (rahlo vezivno tkivo med rektumom in lastno fascijo), ki se najpogosteje pojavlja pri ženskah srednjih let. Ima videz ciste, ki štrli iz zadnje stene rektuma, ki je obložena z epitelijem in vsebuje kaotično razporejena gladkomišična vlakna. Ta hamartom se kaže z bolečinami v spodnjem delu trebuha in ponavljajočim se zaprtjem. [ 11 ], [ 12 ]

Hamartomi jeter in vranice

Večkratni biliarni hamartom jeter je hamartom interdoličnih intrahepatičnih žolčnih vodov, povezan z malformacijami njihovega razvoja v embrionalnem obdobju. Ta hamartom (enojni ali večkratni) je sestavljen iz naključno razširjenih skupkov žolčnih vodov in fibrokolagene strome. [ 13 ]

Biliarni hamartomi so asimptomatski in jih običajno odkrijemo naključno (med radiološkim pregledom ali laparotomijo). [ 14 ]

Redka in pogosto naključno odkrita primarna neoplazma benigne narave je hamartom vranice, ki ga sestavljajo elementi rdeče pulpe vranice - v obliki dobro definirane homogene mase čvrste konsistence. Ta malformacija je lahko enojna ali večkratna; pri stiskanju parenhima vranice se lahko pojavi občutek nelagodja in bolečine v levem podrebrnem predelu. [ 15 ], [ 16 ]

Ledvični hamartomi

Najpogostejši hamartom ledvice se diagnosticira kot angiomiolipom ledvice, saj je ta benigni tumor sestavljen iz zrelega maščobnega tkiva z vgrajenimi gladkimi mišičnimi vlakni in krvnimi žilami. V 40–80 % primerov se pojavi pri tuberozni sklerozi. Povečanje velikosti hamartoma (več kot 4–5 cm) povzroči bolečino in pojav krvi v urinu. [ 17 ], [ 18 ]

Hamartom dojke

Diagnostične definicije hamartoma dojke, ki jih je sprejela SZO, so izrazi, kot so adenolipom, hondrolipom in mioidni hamartom. Čeprav ga mamologi pogosto imenujejo fibroadenolipom, ker tumorska tvorba vsebuje celice vlaknatega, žleznega in maščobnega tkiva, zaprte v tanki kapsuli vezivnega tkiva z izrazitimi obrisi. Pri vizualizaciji je mogoče opaziti fokalne kalcifikacije. V tem primeru so klinične manifestacije odsotne. [ 19 ], [ 20 ]

Preberite tudi - tumorji dojk

Hamartomi možganov

Tretjina bolnikov s tuberozno sklerozo ima možganski hamartom v obliki intrakranialnih kortikalnih izrastkov ali tuberkul v različnih režnjih - na meji sive in bele snovi - ali subependimalnih vozličkov vzdolž sten možganskih prekatov. Lahko se oblikuje tudi astrocitni hamartom, subependimalni velikanskocelični astrocitom s kortikalno motnjo, dismorfnimi nevroni in velikimi glialnimi celicami možganskega parenhima (astrociti). Simptomi možganskih hamartomov vključujejo epileptične napade in duševno zaostalost pri otrocih. [ 21 ], [ 22 ]

Redka malformacija, ki se pojavi med embriogenezo in je prisotna ob rojstvu, je hipotalamični hamartom, ki je masa heterotopnih nevronov in glialnih celic. Ko otrokovi možgani rastejo, se tumor poveča, vendar se ne razširi na druge možganske regije. [ 23 ], [ 24 ]

Če se v sprednjem delu hipotalamusa (tuber cinereum), kjer se nanj veže hipofiza, tvori hipertrofirano tkivo, se malformacija kaže s simptomi centralnega prezgodnjega spolnega razvoja (pred 8.–9. letom starosti): pojav aken, zgodnji razvoj mlečnih žlez in zgodnja menarha pri deklicah; zgodnja sramna dlaka in mutacija glasu pri dečkih.

Ko se hamartomi oblikujejo v zadnjem delu hipotalamusa, lahko pride do nepravilnosti v električni aktivnosti možganov, kar se v zgodnjem otroštvu kaže z epileptičnimi napadi, v poznejši fazi (od 4. do 7. leta starosti) pa z epilepsijo s fokalnimi epileptičnimi napadi z nenadnim smehom ali z nehotenim jokom, atoničnimi in tonično-kloničnimi napadi, pa tudi z napadi agresije, težavami s spominom in kognitivnimi težavami.

Hamartom hipofize je sporadično pojavljajoč se benigni adenom hipofize.

Odrasli srednjih let s Cowdenovim sindromom imajo lahko redko tumorju podobno maso, hamartom malih možganov, diagnosticiran kot displastični cerebelarni gangliocitom ali Lhermitte-Duclosova bolezen. Simptomi so lahko odsotni ali pa se kažejo kot glavobol, omotica, motena koordinacija gibov in paraliza posameznih možganskih živcev.

Hamartom bezgavk

Ko se celice gladkih mišic in maščobnega tkiva ter krvne žile in kolagena stroma dimeljskih, retroperitonealnih, submandibularnih in vratnih bezgavk prekomerno razrastejo, nastane angiomiomatozni hamartom bezgavke ali nodularni angiomiomatozni hamartom – z delno ali popolno zamenjavo njenega parenhima. [ 25 ], [ 26 ]

Hamartom kože

V prisotnosti tuberozne skleroze ali nevrofibromatoze opazimo različne hamartome kože, najpogosteje v obliki hipopigmentiranih madežev; kavne in mlečne madeže; angiofibrome (na licih, bradi, nazolabialnih gubah); šagrenske madeže različnih lokalizacij (ki so vezivnotkivni nevusi); vlaknaste plošče na čelu, lasišču ali vratu.

Redka dermatološka manifestacija tuberozne skleroze (zlasti pri moških) je folikulocistični in kolageni hamartom, za katerega je značilno obilno odlaganje kolagena v dermisu, koncentrična perifolikularna fibroza in s keratinom napolnjene lijakaste podkožne ciste, ki jih vidimo pri histopatološkem pregledu. [ 27 ]

K hamartomom, ki jih sestavljajo melanociti (celice, ki proizvajajo pigment melanin), večina strokovnjakov pripisuje tudi različne melanocitne neoplazme, zlasti prirojene melanocitne nevuse, ki predstavljajo nepravilnost embriogeneze.

Glede na etiologijo so hamartomi, sestavljeni iz žilnega tkiva, prav tako hemangiomi kože.

Bolniki s Peutz-Jeghers-Thurenovim sindromom imajo hamartom v obliki neenakomerne pigmentacije kože in sluznic - lentiginosis periorificialis

Primeri linearnega papularnega ektodermalno-mezodermalnega hamartoma (Hamartoma moniliformis) kažejo linearen papularni izpuščaj barve kože na glavi, vratu in zgornjem delu prsnega koša.

In sebocitni hamartom je hamartom žlez lojnic, več si preberite v publikaciji - lojni nevus.

Hamartom očesa

Pigmentirane hamartomatozne lezije šarenice pri nevrofibromatozi tipa 1 in Watsonovem sindromu – v obliki nodularnih skupkov dendritičnih melanocitov – so opredeljene kot hamartomi šarenice ali Lischovi vozlički. To so prozorne (običajno ne vplivajo na vid) zaobljene kupolaste rumeno-rjave papule, ki štrlijo nad površino šarenice.

Pri bolnikih z juvenilnim angiofibromom nazofarinksa in familiarno adenomatozno polipozo se pogosto razvije kombiniran hamartom mrežnice in retinalnega pigmentnega epitelija – v obliki črne pike na osrednjem (makularnem) delu mrežnice. [ 28 ]

Hamartom nosu

Nosni hamartom specialisti opredeljujejo kot nosni hondromezenhimski hamartom ali nosni hondrom zaradi benigne proliferacije respiratornega epitelija, submukoznih žlez in hondro-kostnega mezenhima. Njegove klinične manifestacije so odvisne od velikosti in lokalizacije lezije ter vključujejo: zamašen nos, težave z nosnim dihanjem in dojenjem pri dojenčkih, bister, voden izcedek iz nosu in krvavitve iz nosu. Hamartom lahko raste z otrokom in se širi v očesne orbite, kar povzroči premik zrkla naprej ali nazaj, strabizem ali motnje okulomotorike. [ 29 ]

Hamartom pri otroku

Vse zgoraj omenjene hamartomatozne lezije različnih organov in anatomskih struktur so prisotne pri otrocih z ustreznimi sindromi.

Novorojenčki se pojavijo z mezenhimskim hamartomom prsne stene ali hrustančnim hamartomom reber, ki sta trdni nepremični masi, ki nastaneta zaradi fokalne prekomerne rasti normalnih skeletnih elementov s hrustančnimi, žilnimi in mezenhimskimi elementi. Ta hamartom lahko povzroči respiratorno odpoved in razvoj sindroma dihalne stiske. Mezenhimski hamartom jeter je drugi najpogostejši benigni tumor jeter pri otrocih. Ta tumorju podobna tvorba (pogosteje lokalizirana v desnem režnju organa) je sestavljena iz celic mezenhimske strome, hepatocitov in epitelijskih celic sluznice žolčevoda. Klinična slika vključuje palpabilno maso v trebušni votlini, anoreksijo in izgubo teže, v primeru znatne velikosti (do 10 cm in več) pa tumor pokriva ekstrahepatične žolčevoda in spodnjo votlo veno, kar vodi v zlatenico in edem spodnjih okončin.

Hamartom je prirojeni mezoblastični nefrom (pojavi se pri 1 od 200.000 dojenčkov), ki lahko pri novorojenčku povzroči napihnjenost trebuha s tipno maso goste konsistence v desnem zgornjem kvadrantu trebuha. Dojenčki se lahko pojavijo tudi s hitrim, plitvim dihanjem.

Med redke prirojene anomalije spada fibrozni hamartom v otroštvu, ki se pojavlja pri otrocih v prvih dveh letih življenja in se kaže kot neboleča nodularna masa v podkožnem tkivu pazduhe, vratu, rame in podlakti, hrbta in prsnega koša, stegna, stopala in zunanjih spolovil.

Ekrini angiomatozni hamartom pri otroku je lahko prisoten ob rojstvu ali se pojavi v zgodnjem otroštvu. Ta benigni tumor hamartomatozne narave ima običajno videz modrikastih ali rjavkastih vozličkov in/ali plakov, ki nastanejo zaradi proliferacije tkiva ekrinih znojnic in kapilar v srednjih in globokih plasteh dermisa. Ta hamartom lahko povzroči lokalizirano hiperhidrozo in povečano rast dlak.

Zapleti in posledice

Na splošno velja, da se hamartomi redko ponovijo ali preoblikujejo v maligne tumorje. Pogosto kažejo le malo ali nič simptomov in včasih sčasoma celo izginejo. V hujših primerih in odvisno od mesta nastanka pa lahko te malformacije povzročijo resne zaplete in posledice.

Najprej lahko hamartom zraste do takšne velikosti, da začne pritiskati na okoliška tkiva in organe, kar moti njihovo delovanje.

Srčni hamartom pri otrocih lahko povzroči trajne nepravilnosti srčnega ritma, okvare zaklopk in moten intrakardialni pretok krvi s posledičnim kongestivnim srčnim popuščanjem.

Zapleti hamartomatoznih polipov prebavil so krvavitve v prebavilih, obstrukcija in črevesna invaginacija (z možnim smrtnim izidom). Velik ledvični hamartom lahko povzroči rupturo ledvice.

Hamartom v možganih lahko povzroči sindrom obstruktivnega hidrocefalusa.

Pri hipotalamičnih in hipofiznih hamartomih je lahko motena proizvodnja somatotropnega hormona (rastnega hormona), kar pri otrocih vodi v razvoj hipofiznega nanizma (hipopituitarizma). Hipotalamični hamartomi pri otrocih lahko vodijo tudi do epilepsije, odporne na zdravila.

Zapleti hamartoma retinalnega pigmentnega epitelija so polni disfunkcije mrežnice in/ali vidnega živca, makularnega edema, neovaskularizacije horoideje in odstopa mrežnice.

Diagnostika hamartomi

Pomemben del diagnoze hamartomov in sorodnih sindromov je zbiranje anamneze, vključno z družinsko anamnezo.

Laboratorijske preiskave vključujejo krvne preiskave: splošne klinične; serumske elektrolite; limfocitni profil; raven kalcija, kalija, fosfata in sečnine; ter teste delovanja jeter. Če je mogoče, se izvede tankoigelna aspiracijska punkcijska biopsija mase, saj je histološki pregled ključnega pomena pri diagnozi in izbiri taktike zdravljenja.

Instrumentalna diagnostika omogoča vizualizacijo hamartomatozne tumorju podobne tvorbe in identifikacijo njene natančne lokalizacije, za kar se uporabljajo rentgensko slikanje, angiografija, elektroencefalografija (EEG), ultrazvok (sonografija), CT (računalniška tomografija), PET (pozitronska emisijska tomografija) in MRI (slikanje z magnetno resonanco).

Diferencialna diagnoza

Pri vseh nenormalnih masah je diferencialna diagnoza zelo pomembna. Tako se razlikujeta tuberkulom in hamartom; pljučni hamartom in primarni pljučni rak, bronhogeni karcinoid, metastatska bolezen. Možganski hamartom je treba razlikovati od kraniofaringioma in hipotalamično-kiazmatskega glioma. Diferencialna diagnoza hamartoma kot prirojenega mezoblastnega nefroma vključuje Wilmsov tumor (maligni nefroblastom), svetlocelični sarkom ledvic in osificirajoči tumor ledvic pri dojenčkih.

Zdravljenje hamartomi

Če je hamartom asimptomatski in ga odkrijemo po naključju, zdravljenje ni potrebno, je pa treba spremljati njegovo "vedenje" in bolnikovo stanje. V drugih primerih je terapija namenjena zmanjšanju intenzivnosti simptomov in preprečevanju zapletov. Na primer, pri hipotalamičnem hamartomu s simptomi prezgodnje pubertete se predpisujejo določena zdravila, ki zavirajo sproščanje določenih hormonov. Zdravila za srce se uporabljajo za zdravljenje simptomov srčnega popuščanja pri bolnikih s srčnimi hamartomi.

Kirurška odstranitev hamartomov je indicirana za potrditev diagnoze in v primerih medicinsko neopravljivih intenzivnih simptomov.

Na primer, pljučne hamartome je mogoče odstraniti s klinasto resekcijo in v hujših primerih z odstranitvijo pljučnega režnja (lobektomija). Lahko se odstrani tudi hamartom dojke, in če je velik, je lahko potrebna delna ali popolna mastektomija.

Za odstranitev hamartomatoznih polipov se lahko uporabi stereotaktična radiofrekvenčna termoablacija ali laserska ablacija. Uporablja se tudi radiokirurgija z visoko fokusiranimi gama žarki – gama nož za hipotalamične hamartome ali astrocitne hamartome.

Preprečevanje

Edino metodo za preprečevanje razvoja hamartomov lahko štejemo za genetski pregled bodočih staršev otroka.

Napoved

Splošna prognoza te prirojene anomalije je odvisna od lokalizacije in velikosti neoplazme, pa tudi od komorbidnosti in splošnega zdravstvenega stanja bolnika.