Hiperparatiroidizem - pregled informacij

Hiperparatiroidizem - fibrocistična osteodistrofija, Recklinghausenova bolezen - bolezen, povezana s patološko hiperprodukcijo paratiroidnega hormona s hiperplastičnimi ali tumorsko spremenjenimi obščitničnimi žlezami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Po mnenju večine avtorjev se hiperparatiroidizem pojavlja s pogostostjo 1:1000 ljudi, ženske zbolevajo 2-3-krat pogosteje kot moški. Hiperparatiroidizem se pojavlja predvsem pri ljudeh, starih od 20 do 50 let. Otroci, mladostniki in starejši redko zbolevajo za njim. Vendar pa obstajajo primeri prirojenega primarnega hiperparatiroidizma.

Za presejanje hiperparatiroidizma so pri 50.000 ljudeh izmerili raven kalcija v serumu; našli so več deset serumov s povišanimi ravnmi kalcija. Nedavno je postalo znano, da se primarni hiperparatiroidizem lahko pojavi tudi pri normokalcemiji.

Vzroki hiperparatiroidizem

Obstaja primarni, sekundarni in terciarni hiperparatiroidizem.

Pri primarnem hiperparatiroidizmu (I HPT) je hiperprodukcija paratiroidnega hormona običajno povezana z razvojem avtonomno delujočega adenoma obščitničnih žlez (paratiroidni adenom), manj pogosto - dveh ali več adenomov, z difuzno hiperplazijo ali rakom obščitničnih žlez.

Sekundarni hiperparatiroidizem (II HPT) je reaktivna hiperprodukcija paratiroidnega hormona zaradi hiperfunkcionalnega in/ali hiperplastičnega OTHG v pogojih dolgotrajne hiperfosfatemije in pomanjkanja 1,25 (OH) _2D3 pri _kronični odpovedi ledvic; kronična hipokalciemija pri boleznih prebavil z moteno absorpcijo ( sindrom malabsorpcije ).

Terciarni hiperparatiroidizem (III HPT) je stanje, povezano z razvojem adenoma OGD in njegovim avtonomnim delovanjem v pogojih podaljšanega II HPT (po načelu "hiperfunkcija-hiperplazija-tumor"). Pri I in III HPT pride do kršitve povratne zveze med ravnjo kalcija v krvnem serumu in prekomernim izločanjem PTH.

Leta 1891 je patolog F. Recklinghausen podal klasičen opis razširjene osteodistrofije, ki jo spremlja nastanek cist in rjavih tumorjev v kosteh, ter njihove histološke značilnosti. Čeprav jih je F. Recklinghausen zmotno imel za posledico kroničnega vnetnega procesa, nedvomno prav ti elementi sestavljajo klinično in morfološko sliko hiperparatiroidne osteodistrofije.

Pomen hiperfunkcije obščitničnih žlez pri razvoju kostnih sprememb potrjujejo klasične študije A. V. Rusakova (1924–1959), ki so pokazale, da se pri hiperparatiroidizmu proces uničenja kostne snovi močno pospeši, kar je povezano z zamenjavo maščobnega kostnega mozga z vlaknastim in velikanskim celičnim tkivom ter nastankom novega kostnega tkiva (osteoblastnega). Hkrati hitrost njegove obnove zaostaja za hitrostjo resorpcije, kar pojasnjuje razvoj osteoporoze.

Velikanske celične izrastke (epulide) sestavljajo celice, ki imajo funkcijo osteoblastov in osteoklastov, zato jih imenujemo osteoklastomi (G. Lievre) ali osteoblastoklastomi. Razlogi za nastanek cističnih elementov v GPT niso povsem jasni. To so votline, ki vsebujejo rjavkasto tekočino in sluzaste snovi. Lahko so posamezne ali večkratne, podobne "milni peni". Veljajo za manifestacijo krvavitev ali degenerativnih sprememb v kostnem tkivu. Znano je, da obstaja neposreden prehod kostnih krvnih žil v gobaste prostore med celicami kostnih tumorskih izrastkov, kjer se tvori kanal, podoben primarni prekrvavitvi embrionalnega mezenhima. Ta prehranska značilnost povzroči odlaganje hemosiderina v njih z nastankom rjave barve tumorjev.

Pri hiperparatiroidizmu poteka resorpcija kosti na normalen (osteoklastičen) način. Pride do nastanka novih (s pojavom normalnih osteoblastov in nastankom osteoida) mladih, še šibko mineraliziranih kosti, v katerih je manj kalcija kot v stari, zreli kosti. Hiperkalciemija, tako značilna za hiperparatiroidizem, je s tega vidika sekundarni, zlahka zaznavni biokemični pojav. V normalnih pogojih se reorganizacija kostnega tkiva odvija harmonično, z ohranjanjem naravne kostne strukture. Pri hiperparatiroidizmu je ta proces manifestacija najostrejšega pospeševanja normalno obstoječe in nenehno delujoče spremembe regeneracije kosti. Reorganizacija je neorganizirana. Zaradi izčrpavanja kalcija kosti postanejo mehke in prožne; pod vplivom stresa zlahka pride do ukrivljenosti in patoloških zlomov.

Med ledvične spremembe pri hiperparatiroidizmu spadata poliurija s hipoizostenurijo in žeja kot ena od zgodnjih manifestacij. Patogeneza teh simptomov nedvomno vključuje vpliv povečanega izločanja kalcija z urinom. Njegov presežek poškoduje epitelij ledvičnih tubulov in poveča izločanje vode. Ne smemo pozabiti, da se pri poliuriji pojavlja tudi idiopatska hiperkalciurija (brez hiperkalciemije). Znano je tudi, da hiperparatiroidizem poveča izločanje vode skozi ledvice. Dokazano je, da hiperparatiroidizem zmanjša občutljivost ledvičnih tubulov na antidiuretični hormon (ADH). Mehanizem tega učinka ni dovolj jasen.

Vzrok za vztrajno ponavljajočo se nefrolitiazo s pogostim nastajanjem bilateralnih multiplih ali koralnih kamnov v 10–15 % primerov je hiperparatiroidizem. Nastajanje ledvičnih kamnov je povezano s hiperkalciemijo in hiperkalciurijo, stopnja razvoja in resnost nefrolitiaze pa nista vedno vzporedni s stopnjo uničenja kosti. Pri hiperparatiroidizmu so kamni običajno oksalatni, oksalat-fosfatni in fosfatni, manj pogoste so tvorbe, ki jih sestavljajo urati.

Najpomembnejša manifestacija ledvične patologije pri hiperparatiroidizmu je impregnacija ledvičnega parenhima s kalcijevimi solmi - nefrokalcinoza. Po mnenju O. V. Nikolajeva in V. N. Tarkajeve (1974) gre za manifestacijo napredovale poškodbe distalnih delov ledvičnih tubulov, ko konglomerati kalcijevih soli blokirajo lumen tubulov in se s povečanjem velikosti rentgensko pokažejo v ledvičnem parenhimu. V tem primeru se pojavi in napreduje kronična ledvična odpoved, ki jo spremlja ledvična arterijska hipertenzija, ki je praktično nepopravljiva, tudi če se hiperparatiroidizem odpravi.

Za hiperparatiroidizem je značilen razvoj peptične razjede s pretežno poškodbo dvanajstnika, redkeje požiralnika, želodca in tankega črevesa. Nastanek peptične razjede pri hiperparatiroidizmu ni bil ugotovljen. Očitno ima pomembno vlogo pri razvoju obščitničnih razjed hiperkalciemija z arteriosklerozo in kalcifikacijo krvnih žil na splošno in zlasti žil želodca, pa tudi dvanajstnika, z moteno oskrbo s krvjo in trofiko sluznice. Neposreden učinek paratiroidnega hormona na sluznico prebavil ni izključen (v poskusu so pri dajanju paratiroidnega hormona opazili krvavitve, nekrozo, povečano izločanje želodčnega soka s povečanjem vsebnosti pepsina in klorovodikove kisline), čeprav domneva o prevladujoči vlogi hipersekrecije želodčnega soka s povečano vsebnostjo klorovodikove kisline v njem ni potrjena s strani vseh avtorjev.

Simptomi hiperparatiroidizem

Hiperparatiroidizem se običajno razvija počasi in postopoma. Simptomi hiperparatiroidizma so različni. Zgodnji simptomi (odvisno od prevladujoče narave lezije). Lahko pride do sprememb terapevtske (predvsem gastrointestinalne), urološke, travmatske, revmatološke, zobozdravstvene, nevropsihiatrične narave. Negotovost pritožb v začetnem obdobju hiperparatiroidizma vodi do napačne ali zapoznele diagnoze pri absolutni večini bolnikov.

Prvi simptomi bolezni so običajno splošna in mišična oslabelost, hitra utrujenost. Pojavijo se oslabelost in bolečine v posameznih mišičnih skupinah, zlasti v spodnjih okončinah. Težko je hoditi (bolniki se spotikajo, padajo), vstati s stola (potrebna je opora na rokah), vstopiti na tramvaj, avtobus, razvije se račja hoja in ohlapnost v sklepih, zaradi mišične sprostitve se pojavijo bolečine v stopalih (ploska stopala). Vsi ti simptomi so povezani s hiperkalciemijo, ki povzroča zmanjšanje živčno-mišične razdražljivosti in mišično hipotonijo. Bolniki so zaradi hude oslabelosti priklenjeni na posteljo, včasih še preden se pojavijo zlomi. Koža je bleda, suha.

Med zgodnje znake hiperparatiroidizma spadata žeja in poliurija z zmanjšanjem relativne gostote urina. Ta pojava pogosto obravnavamo kot diabetes insipidus. Vendar pa poskusi zdravljenja z antidiuretičnimi zdravili (pituitrin, adiurecrin, adiuretin) niso uspešni. Ta sindrom insipid povzroča motena reabsorpcija vode v ledvicah zaradi neobčutljivosti ledvičnih tubulov na antidiuretični hormon, ki nastane zaradi poškodbe tubulov zaradi masivne kalciurije.

Pogosto se razvije izguba teže, povezana z ostro izgubo apetita, slabostjo, bruhanjem, poliurijo, dehidracijo; izguba teže lahko doseže 10-15 kg v 3-6 mesecih bolezni.

Za zgodnje faze hiperparatiroidizma sta zelo značilna rahljanje in izguba zdravih zob, kar je razloženo z osteoporozo čeljusti in uničenjem lamine dure alveolov, pa tudi z razvojem epulov čeljusti - cističnih tvorb obščitničnega izvora, ki običajno vsebujejo velikanskocelično ali fibroretikularno tkivo ali rjavo tekočino.

Eden od zgodnjih znakov hiperparatiroidizma je bolečina na prizadetih delih okostja, zlasti v stopalih, v predelu cevastih kosti, povezana s hojo, spreminjanjem položaja, palpacijo spremenjenih predelov. V kasnejših fazah hiperparatiroidizma prevladujejo deformacije okostja in pogosti zlomi, ki se pojavijo z minimalno neustrezno travmo (patološki zlomi). Spreminja se konfiguracija prsnega koša, medenice, hrbtenice in okončin. Zaradi deformacij okončin in kompresijskih zlomov vretenc se bolniki zmanjšajo za 10-15 cm ali več. Zlomi pri hiperparatiroidizmu so manj boleči kot pri zdravih ljudeh. Celjenje poteka počasneje, z nastankom velikih močnih žuljev, zato ne pride do ponavljajočih se zlomov na istem mestu. Deformacije okostja so povezane z nepravilnim celjenjem zlomov, nastankom lažnih sklepov, pa tudi z ukrivljenostmi zaradi nezadostne mehanske trdnosti kosti.

Pri analizi 77 anamnez posameznikov s kostnim in mešanim hiperparatiroidizmom so kostne manifestacije opazili z naslednjo pogostostjo: bolečine v kosteh - pri 72 bolnikih, patološki zlomi - pri 62, kostne deformacije - pri 41, psevdoartroza - pri 76, osteoporoza - pri 68, kostne ciste - pri 49 (vključno s cistami v lobanjskem oboku - pri 23), osteoporoza (in ciste) v hrbtenici - pri 43, subperiostalna resorpcija falang kosti - pri 35, drugih kosti - pri 8, izguba zob - pri 29, "pagetoidne" spremembe lobanje - pri 8 bolnikih.

V. V. Khvorov (1940) opredeljuje 3 vrste hiperparatiroidne osteodistrofije: osteoporotično, "pagetoidno" in fibrocistično (klasično) obliko.

Pri hiperparatiroidni osteodistrofiji je osteoporoza razširjena, radiografsko jo zaznamuje enakomerna granularnost, fino porozen "miliarni" vzorec. Z napredovanjem se kortikalna plast kosti stanjša, radiografski vzorec kostne strukture se izgubi, pojavijo se kostne ciste, ki se s povečanjem deformirajo in povzročajo lokalne otekline in izbokline. Obstajajo tudi ciste z več mostički (kot "milni mehurčki"). Vsebujejo velikanskocelično ali fibroretikularno tkivo, včasih prepojeno s hemosiderinom. To so "rjavi" tumorji. Kosti so deformirane, ukrivljene, pojavljajo se patološki zlomi, pogosto večkratni. Najpogosteje se zlomi pojavijo v cevastih kosteh, rebrih, vretencih. Medenične kosti so močno deformirane in dobijo obliko "kartnega srca", stegnenica - "pastirske palice", prsni koš spominja na zvonec, vretenca (običajno prsna in ledvena) - "riba", razvijejo se deformacije hrbtenice ( kifoza, skolioza, kifoskolioza). Spremembe v sklepih se pojavijo v obliki deformirajoče artroze.

Zelo značilni so pojavi subperiostalne resorpcije - subperiostalne resorpcije kostne snovi, najpogosteje - v terminalnih falangah kosti, redkeje - v predelu akromialnega konca ključnice, zgornjih robov reber. Kortikalna plast zobnih alveolov izgine. Epulidi zgornje in spodnje čeljusti so patognomonični. V predelu lobanjskega oboka se na ozadju osteoporoze včasih pojavijo področja reorganizacije s pikčasto sklerozo (tip "Pagetoid"). Hiperparatiroidizem povzroča različne spremembe v notranjih organih. V zvezi s tem poleg kostne oblike ločimo tudi visceropatsko in mešano obliko bolezni. Vendar je takšna delitev arbitrarna in odraža le najbolj presenetljive manifestacije bolezni, ki prevladujejo med pregledom pri določenih bolnikih.

Med ledvičnimi manifestacijami hiperparatiroidizma se poleg poliurije s hipoizostenurijo pogosto opazi tudi alkalna reakcija urina, ki je povezana z relativno nezmožnostjo ledvic za izločanje vodikovih ionov, ki jih povzroča paratiroidni hormon. Kasneje prevladujejo nefrokalcinoza, progresivna kronična ledvična odpoved in uremija, ki so posledica nadaljnjih stopenj okvare nefronov in so praviloma nepovratne. Spremembe v ledvicah povzročajo tudi arterijsko hipertenzijo, ki pogosto spremlja hiperparatiroidizem. Nastanek kamnov v sečilih je pogost pojav hiperparatiroidizma in se pojavlja pri skoraj % bolnikov. Lahko je tudi posledica hiperkalciurije. Kamni so bilateralni, večkratni, pogosto masivni, z nagnjenostjo k ponovitvi.

Kamni pri hiperparatiroidni nefrokalkulozi so skoraj vedno rentgensko neprepustni in jih odkrijemo na splošnih slikah sečil. Lahko so različnih oblik, značilni so "koralni" kamni, ki zapolnjujejo celotno ledvično medenico in čašice. Tudi odlaganje kalcijevih soli v tubularnem sistemu (nefrokalcinoza) ima značilno rentgensko sliko - košasto senco ledvic.

Diseminirana nefrokalcinoza je manifestacija hude okvare ledvic, ki jo spremlja progresivna ledvična odpoved, pogosto z neugodno prognozo.

Treba je opozoriti, da lahko ledvična odpoved in nefrolitiaza napredujeta po odstranitvi paratiroidnega adenoma, torej po odpravi hiperparatiroidizma.

Gastrointestinalni simptomi bolezni vključujejo slabost, včasih bruhanje, izgubo apetita, napenjanje in zaprtje. Akutna hiperkalciemija povzroča bolečine v trebuhu z različno iradiacijo. Značilne so tudi organske lezije prebavil: peptični ulkusi, lokalizirani v dvanajstniku, redkeje v drugih delih črevesja, v želodcu, požiralniku, ki se pojavljajo z visoko stopnjo želodčnega izločanja, s krvavitvami, pogostimi poslabšanji in recidivi. Najdemo več ulkusov različnih lokalizacij, globoke žulje, erozivni gastritis in enterokolitis.

Bolezni trebušne slinavke ( pankreatitis, trebušni kamen, pankreatična kalcinoza) in kalkulozni holecistitis niso redki. Potek teh bolezni pri hiperparatiroidizmu se ne razlikuje od običajnega. Zanimivo je, da se pri pankreatitisu raven kalcija v krvnem serumu zmanjša, verjetno zaradi delovanja glukagona, ki se med pankreatitisom izloča v prekomernem številu.

Za hiperparatiroidizem so značilne spremembe EKG-ja - skrajšanje intervala ST. Nevrološki simptomi so sestavljeni iz simptomov zmanjšane živčno-mišične vzdražljivosti, zmanjšanih tetivnih refleksov in sekundarnih radikularnih sindromov na ozadju kompresijskih sprememb v hrbtenici. Duševne motnje pri hiperparatiroidizmu so raznolike: hitra duševna izčrpanost, razdražljivost, jokavost, dnevna zaspanost. Nekateri bolniki doživljajo depresijo, drugi - duševno vznemirjenost, še posebej izrazito pri hiperparatiroidni krizi.

Spremembe v presnovi kalcija in fosforja so patognomonične za hiperparatiroidizem: hiperkalciemija s hiperkalciurijo, hipofosfatemija z neenakomerno ravnjo izločanja fosforja z urinom, visoka aktivnost alkalne fosfataze. Slednja odraža aktivnost osteoblastnega procesa v kosteh okostja. Neposreden pokazatelj aktivnosti obščitničnih žlez je študija paratiroidnega hormona v krvi.

Hiperkalcemična kriza

Hud zaplet hiperparatiroidizma je hiperparatiroidna hiperkalcemična kriza – stanje ostrega in hitrega povečanja kalcija v krvi zaradi hiperprodukcije paratiroidnega hormona. Življenjsko nevarno stanje za bolnika nastopi, ko njegova raven doseže 3,5–5 mmol/l (14–20 mg%). Dejavniki, ki izzovejo razvoj hiperparatiroidne krize, so spontani patološki zlomi kosti, okužbe, zastrupitev, imobilizacija, nosečnost, dehidracija, prehrana, bogata s kalcijem, jemanje antacidov in alkalizirajočih zdravil. Hiperparatiroidna kriza se razvije nenadoma. Pojavijo se slabost, neobvladljivo bruhanje, žeja, bolečine v mišicah in sklepih, akutne bolečine v trebuhu nejasne lokalizacije ("akutni trebuh"), zvišanje telesne temperature na 40 °C in oslabljena zavest. Kalcijeve metastaze se lahko pojavijo v mehkih tkivih, pljučih, možganih in ledvicah. Zaradi ostrih krčev v trebušnih organih se lahko pojavijo krvavitve, perforacija razjede, pankreatitis itd., kar zahteva kirurško opazovanje.

Med krizo se lahko ledvična odpoved poslabša in razvije v uremično komo (oligurija, povečane ravni sečnine, kreatinina, preostalega dušika in ostra retencija fosfata). Duševne motnje napredujejo, kar se lahko pojavi na dva načina: z zaspanostjo, letargijo, razvojem stuporja ali, nasprotno, z ostrim vznemirjenjem, halucinacijami, delirijem in epileptičnimi napadi. Hiperkalcemična kriza lahko povzroči kardiovaskularno odpoved, kolaps, pljučni edem, pljučni in ledvični infarkt ter trombozo glavnih žil. EKG kaže skrajšanje intervala ST, sploščitev ali inverzijo vala T v odvodih II in III. Kri vsebuje močno povečano vsebnost kalcija in zmanjšano vsebnost fosforja, magnezija in kalija. Z razvojem akutne ledvične odpovedi se lahko vsebnost fosforja poveča.

Prognoza je odvisna od pravočasnosti diagnoze in zdravljenja, vendar je stopnja umrljivosti visoka in znaša 50-60 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hiperparatiroidizem

Diagnoza hiperparatiroidizma, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, je težka. Temelji na anamnezi, kliničnih, radioloških, biokemijskih in hormonskih parametrih. Patognomonični klinični znaki so spremembe v organih vida - kalcifikacije v predelu vek, keratopatija, iz EKG-ja - skrajšanje intervala ST.

Pomembne informacije za diagnozo hiperparatiroidizma zagotavlja rentgenska preiskava. Za karakterizacijo stanja okostja v dinamiki se uporabljajo ponavljajoči se rentgenski pregled kosti s standardnimi rentgenskimi kontrastnimi sredstvi za rentgensko slikanje, skeniranje skeleta s ¹³¹ 1-difosfonati in γ-fotonska absorpciometrija.

Hiperparatiroidizem temelji na motnjah v presnovi fosforja in kalcija. Študija biokemijskih parametrov razkrije povečanje vsebnosti kalcija v krvnem serumu; to je najpomembnejši znak hiperparatiroidizma. Normalna raven kalcija je 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg %). Pri hiperparatiroidizmu se poveča na 3–4 mmol/l, v stanjih hiperparatiroidne krize pa do 5 mmol/l in več. Včasih se pojavijo bolniki z normokalcemičnim hiperparatiroidizmom. Vendar pa se pri večini teh bolnikov v poznih fazah bolezni zmanjša vsebnost kalcija v serumu, kar je posledica okvarjenega delovanja ledvic in progresivne ravni fosfata v serumu (zaradi zmanjšanja njegovega očistka), kar je slab prognostični znak. Aktivna frakcija kalcija v serumu je ioniziran kalcij. Njena raven je 1,12–1,37 mmol/l. Ta frakcija ima največji biološki pomen; približno enaka količina kalcija je v vezanem stanju (predvsem z albuminom, v manjši meri z globulini).

Pri ocenjevanju celotne vsebnosti kalcija v serumu je treba izvesti prilagoditev glede na raven albumina: če je vsebnost albumina v serumu manjša od 40 g/L, se za vsakih manjkajočih 6 g/L snovi k določeni ravni skupnega kalcija (v mmol/L) doda 0,1 mmol/L. Nasprotno, če je njena vsebnost večja od 40 g/L, se za vsakih presežnih 6 g/L albumina odšteje 0,1 mmol/L kalcija.

Na primer, skupni kalcij v serumu je 2,37 mmol/l, albumin je 34 g/l, korekcija je (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; kalcij v serumu je 2,64 mmol/l, albumin je 55 g/l, korekcija je (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; kalcij v serumu je 2,48 mmol/l, albumin je 40 g/l, korekcija ni potrebna. To je še posebej pomembno v stanjih disproteinemije. Aktivnost vezave kalcija na serumske beljakovine je odvisna od pH in se zmanjša v stanjih acidoze. Pri primarnem hiperparatiroidizmu opazimo povečanje koncentracije kloridov in acidozo pri 85–95 % oziroma 67 % bolnikov.

Za hiperparatiroidizem je značilna povečana kalciurija (normalno = 200–400 mg/dan). Vsebnost fosforja v serumu je pri hiperparatiroidizmu zmanjšana in se poveča šele z razvojem kronične ledvične odpovedi. Izločanje fosforja z urinom je spremenljiva vrednost (tako pri zdravih ljudeh kot pri hiperparatiroidizmu) in nima jasne diagnostične vrednosti.

Pomemben biokemični kazalnik pri hiperparatiroidizmu je preučevanje aktivnosti alkalne fosfataze. Glavna aktivnost tega encima označuje intenzivnost presnovnih procesov v kostnem tkivu (kostni delež encima). Najvišje stopnje aktivnosti (do 16-20 Bodanskyjevih enot z normo 2-4 enote) so določene pri fibrocističnem osteitisu (v primerjavi z osteoporotičnimi in zlasti visceropatskimi oblikami). Kazalniki aktivnosti destruktivnega procesa v organski matrici kosti so vsebnost sialnih kislin in oksiprolina v krvi ter intenzivnost izločanja slednjega z urinom. Oksiprolin je produkt razgradnje kolagena, raven sialnih kislin pa odraža intenzivnost uničenja mukopolisaharidov kostne matrike.

Neposredna in bolj informativna diagnostična metoda je določanje ravni paratiroidnega hormona v krvi, ki je pri hiperparatiroidizmu vedno povišana. Glede na raziskave se primarni hiperparatiroidizem pojavi s povečanjem ravni paratiroidnega hormona za 8-12-krat v primerjavi z zgornjo mejo norme in doseže 5-8 ng/ml ali več.

Funkcionalni testi se uporabljajo za diagnosticiranje hiperparatiroidizma, ki omogočajo oceno stopnje avtonomije obščitničnih žlez. Večina jih pri zdravih ljudeh in v odsotnosti avtonomnih adenomov obščitničnih žlez povzroči zvišanje ravni paratiroidnega hormona v krvi, v prisotnosti adenoma pa bistveno ne spremenijo že sprva povečane aktivnosti izločanja paratiroidnega hormona:

• z insulinsko hipoglikemijo; insulin v odmerku 0,05 U/kg (apliciran intravensko) povzroči zvišanje ravni paratiroidnega hormona na 130 % v 15 minutah v primerjavi z njegovo bazalno vsebnostjo;
• z adrenalinom; v odmerkih 2,5–10 mcg/min zviša raven paratiroidnega hormona. Podatki o vplivu noradrenalina na izločanje paratiroidnega hormona so protislovni;
• s sekretinom; pri zdravih posameznikih se raven paratiroidnega hormona močno poveča, ne da bi se spremenila vsebnost kalcija v krvi, verjetno zaradi kratkotrajnega delovanja;
• s kalcitoninom; pri zdravih ljudeh zviša raven paratiroidnega hormona in zmanjša vsebnost kalcija; pri primarnem hiperparatiroidizmu zviša raven prvega in zmanjša (vendar ne do norme) vsebnost drugega (raven paratiroidnega hormona se ne spremeni le pri zelo ostrem začetnem povečanju in prisotnosti adenoma obščitničnih žlez s popolno avtonomijo). Pri hiperkalcemiji drugih etiologij kalcitonin ne vpliva na vsebnost paratiroidnega hormona v krvi, kar omogoča razlikovanje hiperparatiroidizma od drugih oblik hiperkalciemije;
• določanje osteokalcina - kostne beljakovine, ki vsebuje γ-karboksiglutaminsko kislino (kostni gluprotein) v serumu in γ-karboksiglutaminsko kislino (γ-Glu) v urinu, kar odraža povečano resorpcijo kosti in je biokemični označevalec primarnega hiperparatiroidizma.

Za namene lokalne diagnostike se uporabljajo naslednje vrste raziskav.

Neinvazivne metode:

• radiografija (tomografija) retrosternalnega prostora s kontrastiranjem požiralnika z barijevo suspenzijo (Reinberg-Zemcov test), ki omogoča odkrivanje adenomov obščitničnih žlez, ki mejijo na požiralnik, s premerom najmanj 1-2 cm;
• Radioizotopsko skeniranje obščitničnih žlez z ⁷⁵ 5e-selen-metioninom, ki se lahko aktivno kopiči v obščitničnih žlezah. Za blokiranje tudi dovolj visoke vgradnje ⁷⁵ 5e-selen-metionina v ščitnico, ki ovira odkrivanje obščitničnih adenomov; študija se izvaja na ozadju zaviranja delovanja ščitnice s trijodotironinom. Za povečanje aktivnosti obščitničnih žlez je pred testom predpisana dieta z zmanjšano vsebnostjo kalcija;
• ultrazvočni pregled (ehotomografija) je zelo občutljiva in specifična metoda;
• računalniška tomografija (tomodensitometrija);
• termografija.

Invazivne metode:

• selektivna arteriografija s kontrastnimi sredstvi in barvili. Najpogosteje se uporablja 1 % raztopina toluidin modrega v 5 % raztopini glukoze;
• Venska kateterizacija s selektivnim odvzemom krvi za določanje paratiroidnega hormona.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferencialna diagnoza

Hiperparatiroidizem je bolezen s polimorfnimi simptomi, ki prizadene različne organe in sisteme v telesu. Lahko se pojavi pod "maskami" sistemskih bolezni kosti genetske in presnovne narave, posnema kronično ledvično odpoved, urolitiazo, razjedo na želodcu in dvanajstniku, pankreatitis, diabetes insipidus itd. Najtežja diferencialna diagnoza hiperparatiroidizma z boleznimi kosti.

Vlaknasta displazija je prirojena bolezen, ki se kaže v otroštvu, medtem ko hiperparatiroidizem najpogosteje prizadene ljudi srednjih let. Pojavi se s spremembami v eni (monostotična oblika) ali več kosteh (poliostotična oblika), obstajajo pa primeri s poškodbo kosti ene polovice telesa. Žarišča te bolezni radiološko spominjajo na obščitnične ciste, vendar se nahajajo na ozadju nespremenjenega okostja. Kršitve splošnega stanja bolnika, hude spremembe v presnovi kalcija in fosforja običajno niso opažene.

Kombinacija fibrozne displazije z zgodnjim spolnim in telesnim razvojem ter "kavnimi" madeži na koži (predvsem pri deklicah) predstavlja sliko F. Albrightovega sindroma. Leta 1978 sta S. Fankoni in S. Prader pri bolnikih s tem sindromom ugotovila neobčutljivost na paratiroidni hormon, tako kot pri psevdohipoparatiroidizmu tipa I.

Pagetova bolezen (deformirajoči, "izobličujoči" osteitis ali osteodistrofija) predstavlja težave pri diferencialni diagnozi, zlasti pri "pagetoidni" obliki hiperparatiroidizma. To je bolezen nejasnega izvora, značilna za starejše in senilne ljudi, ki vodi do aktivnega uničenja in intenzivne pretežno obnavljanja kostnega tkiva. Začne se asimptomatsko in z blagimi bolečinami v kosteh ob ozadju dobrega splošnega stanja. Vsebnost kalcija in fosforja v krvi je nespremenjena, raven alkalne fosfataze je povišana, ni splošne osteoporoze. Nasprotno, obnovljena kost ima več področij zbitosti z značilnim vzorcem "vate". Tudi prevladujoča lokalizacija lezije je pri teh boleznih drugačna. Pri Pagetovi bolezni sta najpogosteje spremenjeni lobanja in iliakalne kosti, delovanje ledvic ni moteno. Ni nagnjenosti k nefrokalkulozi.

Osteogenesis imperfecta je genetska bolezen, ki se odkrije v otroštvu. Zaradi značilne barve beločnice se imenuje "sindrom modre beločnice". V večini primerov se pojavi s patološko krhkostjo kosti, razvojem bujnih kostnih žuljev na njihovem mestu in nizko rastjo. Prisotne so kostne malformacije, povečana gibljivost sklepov in izguba sluha. Splošno stanje bolnikov se ne spremeni bistveno. Biokemični premiki so opaženi le občasno, vendar lahko funkcionalni testi dajo enake kazalnike kot pri hiperparatiroidizmu.

Pri malignih tumorjih različnih organov z metastazami v kosteh metastatski proces v kosteh vodi do razvoja patoloških zlomov in kompresijskih zlomov vretenc. Radiografsko se na ozadju nespremenjene kostne strukture odkrijejo jasno definirana žarišča prosvetlitve. Raven kalcija in fosforja v serumu je običajno normalna, vendar je lahko vsebnost kalcija povišana. Upoštevati je treba sposobnost nekaterih vrst tumorjev, da ektopično proizvajajo paratiroidni hormon ali peptide s PTH-podobno aktivnostjo (psevdohiperparatiroidizem) in prostaglandine, ki povzročajo hiperkalcemijo. Nekatera citostatična zdravila imajo tudi hiperkalcemični učinek. Pri hiperkalcemiji se lahko pojavijo tudi bolezni krvnega sistema (na primer kronična levkemija).

Pomembna je diferencialna diagnoza z multiplim mielomom ( plazmocitoma, Kahler-Rustitskyjeva bolezen), ki ima veliko podobnih znakov kot hiperparatiroidizem: zmanjšana kostna masa, cistam podobna razsvetljenja v kosteh, hiperkalciemija. Razlika je v akutnosti procesa pri multipli mielomi, povečani sedimentaciji eritrocitov (ESR), prisotnosti Bence-Jonesovega proteina (pri mielomu, ki izloča lahke verige) v urinu, paraproteinemiji, prisotnosti M-gradienta v elektroforezi serumskih beljakovin, plazmacitoidni infiltraciji kostnega mozga, hitrem razvoju amiloidoze in odsotnosti subperiostalne resorpcije skeletnih kosti.

Diferencialna diagnoza je potrebna med hiperparatiroidizmom in retikuloendoteliozo (eozinofilni granulom, ksantomatoza), nevrofibromatozo, sarkoidozo; idiopatsko osteoporozo (po menopavzi, senilno, juvenilno), osteomalacijo (poporodno, senilno) ter hiperkalciemijo zaradi zastrupitve z vitaminom D; Barnettovim sindromom, ki se pojavi pri pretežno alkalizirajoči prehrani z mlečnimi izdelki, in benigno familiarno hipokalciurično hiperkalciemijo – dedno avtosomno dominantno boleznijo.

Zdravljenje hiperparatiroidizem

Glavna vrsta zdravljenja primarnega in terciarnega hiperparatiroidizma je kirurški poseg - odstranitev paratiroidnega adenoma ali več adenomov. Kirurški poseg je še posebej potreben (za nujne indikacije) v primeru hiperparatiroidne krize. Pri sekundarnem hiperparatiroidizmu je kirurški poseg indiciran v primeru kombinacije vztrajnega povečanja paratiroidnega hormona in kalcija v krvi, motenega razmerja med kalcijem in fosforjem, presnovnih motenj v kostnem tkivu in pojava kalcifikacije mehkih tkiv. Pri kirurškem zdravljenju primarnega hiperparatiroidizma, ki ga povzroča paratiroidni rak (4,5–5 % primerov), je potrebno odstraniti tumor skupaj s sosednjim režnjem ščitnice. Pri hiperparatiroidizmu, povezanem s hiperplazijo obščitničnih žlez, je indicirana subtotalna ali popolna odstranitev (v slednjem primeru je zaželena njihova intramuskularna implantacija). Tipičen pooperativni zaplet je vztrajni hipoparatiroidizem (2–3 % primerov) in prehodni hipoparatiroidizem.

Konzervativno zdravljenje pred operacijo je namenjeno zmanjšanju ravni kalcija v krvi. Bolnikom s hiperparatiroidizmom je treba predpisati dieto s povečano količino fosfatov in zmanjšano vsebnostjo kalcija. Pri akutnem hiperparatiroidizmu se izotonična raztopina natrijevega klorida daje intravensko (do 3-4 l/dan) za povečanje glomerularnega izločanja kalcija. Če ni odpovedi ledvic in dehidracije, se furosemid (lasix) daje intravensko, intravensko, kapalno, 80-100 mg vsake 2-3 ure v kombinaciji z natrijevim in kalijevim kloridom ter 5% raztopino glukoze za spodbujanje izločanja kalcija. Ne smemo pozabiti, da se tiazidni diuretiki za te namene ne morejo uporabljati, saj zmanjšujejo izločanje kalcija in povečujejo hiperkalcemijo. Zdravljenje z diuretiki se izvaja pod nadzorom ravni kalija v krvi (nevarnost hipokaliemije), drugih elektrolitov se uporablja kalcijev antagonist - magnezijev sulfat, 10 ml 25% raztopine intramuskularno. Za vezavo kalcija v odsotnosti ledvične odpovedi se intravensko daje 2,5% raztopina natrijevega citrata (do 250 ml kapalno) ali natrijevega-kalijevega fosfatnega pufra:

_{Na2HPO4 -81} mmol (11,583 g ); KH2P04 - _19mmol (2,622 g).

5% raztopina glukoze - do 1000 ml (namesto raztopine glukoze lahko dodate 1 liter destilirane vode), pH 7,4.

1 liter te sestave vsebuje 100 mmol (3,18 g) atomskega fosforja, ki se daje intravensko v 8–12 urah. Po potrebi se sestava lahko ponovno da po 24 urah. Naslednje se daje peroralno:

_{Na₂HP₃O₄} - 3,6 _g;

_Na2P04.2H2O 1 g;

6 ml sadnega sirupa / 60 ml vode.

Ta recept vsebuje 6,5 mmol fosforja (0,203 g). Na2HP04 _selahko jemlje peroralno v kapsulah po 1,5 g (do 12–14 g na dan).

Za povečanje fiksacije kalcija v kosteh med krizo se kalcitrin uporablja v odmerku 10-15 enot intravensko, kapalno ali 5 enot intramuskularno vsakih 8 ur - pod nadzorom ravni kalcija v krvi. Glukokortikoidi (hidrokortizon - do 100-150 mg/dan) se dajejo za zmanjšanje odziva telesa na presnovni stres in zaviranje absorpcije kalcija v črevesju; difosfonati. Mitramicin v odmerku 25 mcg/kg telesne teže intravensko se lahko uporablja kot antagonist paratiroidnega hormona, če druga zdravila nimajo učinka pri bolnikih brez ledvične in jetrne insuficience. Peritonealna dializa ali hemodializa z dializatom brez kalcija se izvaja po indikacijah. Pri akutni krizi HPT se predpiše simptomatska srčna terapija, boj proti dehidraciji. Po odstranitvi paratiroidnega adenoma ali več adenomov se pogosto razvije tetanija, katere zdravljenje poteka po splošnih načelih.

Za najhitrejšo možno obnovo kostne strukture po operaciji se priporoča prehrana, bogata s kalcijem, kalcijevi dodatki (glukonat, laktat), vitamin D3, anabolični steroidi, fizioterapevtske vaje, masaža in elektroforeza s kalcijevim fosfatom na predelih okostja z največjo dekalcifikacijo.

Če kirurško zdravljenje ni mogoče zaradi prisotnosti sočasnih bolezni ali če bolniki zavrnejo operacijo, se izvaja dolgotrajno konzervativno zdravljenje.

Napoved

Prognoza je ugodna ob pravočasni diagnozi primarnega hiperparatiroidizma in odstranitvi adenoma. Obnova kostne strukture se pojavi v 1-2 letih, notranji organi in njihove funkcije pa v nekaj tednih. V napredovalih primerih na mestih zlomov ostanejo kostne deformacije, ki omejujejo delovno zmogljivost.

Z razvojem nefrokalcinoze in odpovedi ledvic se prognoza močno poslabša. Prognoza sekundarnega in terciarnega hiperparatiroidizma, zlasti tistega, ki se je razvil v povezavi s kronično odpovedjo ledvic, je običajno neugodna. Pričakovana življenjska doba bolnikov je odvisna od učinkovitosti zdravljenja osnovne bolezni. Pri črevesni obliki sekundarnega hiperparatiroidizma se izboljša s terapijo s kalcijevimi pripravki in aktivnimi oblikami vitamina D3 - 250HD3 in 1,25(OH) _2D3, ki povečajo absorpcijo kalcija v črevesju.

Zmožnost pacientov za delo se povrne s pravočasnim radikalnim zdravljenjem. Čas, ki ga bolniki potrebujejo za vrnitev v normalno življenje, je odvisen od stopnje poškodbe ter od narave in intenzivnosti pooperativne terapije. Brez radikalnega zdravljenja bolniki postanejo invalidi.