Urolitiaza

Sečil bolezen kamen (nefrolitiazi, urolitiaza) - druga od razširjenosti bolezni ledvic pri vsaki starosti, ki je označen z odlaganjem kamnov v ledvičnem mehu ledvic in sistemom sečil. Incidenca nefrolitiaze v industrializiranih državah raste vzporedno s širjenjem debelosti in trenutno znaša 1-2%.

Epidemiologija

Tveganje za nastanek urolitiaze je 5-10%, pojavnost moških je 3-krat višja kot pri ženskah. Urolitiaza se najpogosteje pojavi pri bolnikih, starih od 40 do 50 let.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Vzroki urolitiaza

V zadnjem času, zaradi sprememb v prehrani, sedentarnega načina življenja, se pojav več različnih neugodnih okoljskih dejavnikov urolitiaze pogosteje pojavlja.

Urolitiaza se razvije zaradi prekomernega vnosa živalskih beljakovin in soli, kalija in pomanjkanja kalcija, debelosti, alkoholizma, genetskih, okoljskih dejavnikov.

Izlocanje urata in kalcija je moteno zaradi zastrupitve s svincem in kadmijem. Pri 40-50% bolnikov s pogosto ponavljajočo se nefrolitiozo kalcija je bila ugotovljena hiperkalciurija z avtosomno dominantno vrsto dedovanja.

[10], [11]

Dejavniki tveganja

Za bolnike s katerokoli obliko urolitiaze je treba analizirati vzroke za nastanek kamna za nadaljnjo obdelavo ali odstranitev kamna. Treba je opozoriti, da nobena od načinov kirurškega posega dejansko ni metoda zdravljenja urolitiaze, ampak le pacientu odstranjuje kamen.

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za nastanek kamna

Faktor	Primeri
Urolitiaza v družinski zgodovini
Življenje v endemičnih regijah
Monotonska hrana, bogata s snovmi, ki spodbujajo oblikovanje kamna
Pomanjkanje vitamina A in vitaminov skupine B v hrani
Zdravila	Preparati kalcija; Pripravki vitamina D; Askorbinska kislina (več kot 4 g na dan); Sulfonamidi
Anomalije urinskega sistema	Tubular ecctasia; striktura (zožitev) LMS; diverticulum calyx; cist cup; striktura jeter; vesikoureteralni refluks; ureterocele; podkvastna ledvica
Bolezni drugih sistemov	Hiperpatiroza; Ledvična tubularna acidoza (skupaj / delno); Itino-iileacna anastomoza; Crohnova bolezen; Stanje po resekciji ileja; Malabsorpcijski sindrom; Sarkoidoza; Hipertiroidizem

Torej, med dejavniki, ki vplivajo na nastanek kalcijevih oksalatnih kamnov, pogosto endokrinega sistema (obščitnice), gastrointestinalnih in ledvičnih (tubulopatskih) bolezni. Kršitev metabolizma purina vodi v razvoj urne nefrolitioze.

Kronične vnetne bolezni genitourinarskega sistema lahko spodbujajo nastanek fosfatnih (struvite) kamnov.

Tako se glede na etiološke dejavnike in razvoj presnovnih motenj oblikujejo različni urinski kamni glede na kemijsko sestavo.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Obstaja več teorij o oblikovanju kamna.

• Glede na matrično teorijo je skrivnost epitelija posledica razvoja nalezljive bolezni urinskega sistema, da bi postavili jedro nastajajočega kamna.
• Teorija koloidov temelji na prehodu zaščitnih koloidov iz lipofilne oblike v lipofilno obliko, kar ustvarja ugodne pogoje za patološko kristalizacijo.
• Ionska teorija upravičuje nastanek kamnov z neustreznostjo proteolize urina v razmerah spremenjenega pH.
• Teorija padavin in kristalizacije obravnava tvorbo kamna v prenasičenem urinu z intenzivnim procesom kristalizacije.
• Zaviralna teorija pojasnjuje nastanek kamnov s kršenjem ravnotežja inhibitorjev in promotorjev, ki podpirajo metastabilnost urina.

Vse teorije oblikovanja kamna združujejo osnovni pogoj - kršitev metastabilnosti urina in presušenje urina s snovmi, ki tvorijo kamen.

Zmanjšana absorpcijo kalcija v ledvičnih tubulih in v črevesju, ki presegajo s pospešeno resorpcije kosti, ki jih genetsko vnaprej določeno povečanje števila celičnih receptorjev za kalcitriola povzročil. Opisana je genetsko podedovana uratna kalcijev lioiazoza s hipertenzijo v mladosti, ki temelji na tubularni okvari izločanja kalcija in reabsorpcije Na. Genetske motnje povzročajo najhujše oblike nefrolitioze z oksalozo, cistinozo, Lesch-Naikhanovim sindromom, glikogenezo tipa I.

Patogeneza urolitiaze je povezana z oslabljeno ledvično kislostogenezo, v kombinaciji s povečanjem ledvičnega izločanja ali prekomerne absorpcije v prebavnem traktu, ki tvori konformacijo metabolitov. Presežek vnosa živalskih beljakovin vodi ne le do hiperurikozurije, ampak tudi do povečanja sinteze oksalne kisline (hiperoksalurije) in hiperkalciurije.

Zlorabe natrijevega klorida ali pomanjkanja kalija v prehrani povzroča tudi hiperkalciurijo (zaradi pomnoževanja absorpcijo kalcija v prebavnem traktu in kostne dohodni) hiperoksalurijo in zmanjša izlocanje citratov - inhibitorji rasti kamni, kot tudi povečuje osteoporoze. Alkohol povzročeno hiperurikemijo (intracelularni ATP razpada, zmanjšana tubularno izločanje urata) in hiperkalciurijo.

Poleg hyperexcretion kamneobrazuyuschih te soli v patogenezo ledvičnih kamnov igrajo pomembno vlogo odporen shift pH urina, dehidracija in oligurija, motnje urodinamiko (vesicoureteral refluks, nosečnosti, intestinalne atonije).

Za razumevanje kamnov in izbor optimalnega procesa del zdravljenja ustvari enotno razvrstitev na podlagi kemijske sestave sečnih kamnov, klinično obliko bolezni in različnih dejavnikov, ki prispevajo k kamnov, je pokazala zgodovino pacienta.

Proces tvorbe sečnega kamna se lahko podaljša, pogosto brez kliničnih manifestacij; se lahko manifestirajo z akutno ledvično koliko, ki jo povzroči pobeg mikrokristalov.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Klasifikacija urina

• Urinski kamni anorganske narave:
  • kalcijev oksalat (vodi, vodi); kalcijev fosfat (whitlockite, brushite, apatit, karbonatopatit, hidroksiapatit), kalcijev karbonat. Kalcijev sečni kamni se nahajajo v 75-85% primerov urolitiaze; pogosteje pri moških, starejših od 20 let; relapse opaženi v 30-40% primerov, s čustvenimi kamni - v 65%). Vsebuje magnezija s sečem kamni pojavijo pri 5-10% primerov (Newbury Amon magnezijevega fosfata monohidrata, struvitnih) odkrijejo 45-65% primerov, pogosteje pri ženskah s nalezljivih bolezni urogenitalnega sistema (Vevel, Wedel, brushit). Struvitis ima visoko tveganje za nastanek vnetnih zapletov. Relapse se pojavijo v 70% primerov z nepopolnim odstranjevanjem sečnega kamna ali odsotnostjo zdravljenja okužbe sečil.
• Urinski kamni organske narave:
  • Ko je urin vedno nizek pH (5.0-6.0) tvorjena urinarnih kamni iz sečne kisline in njenih soli (amonijev uratnih, natrijev uratnih dihidrat sečne kisline), s starostjo njihove pogostosti povečuje. Urinarni kamni (5-10% primerov urolitiaze) se pogosteje oblikujejo pri moških. Metafilaktika zmanjša tveganje za ponovitev bolezni v celoti.
  • Ko se urin pH nižji kot 6.5 tvorjen najbolj redka beljakovinske urinskih kamnov (cistin, ksantin, itd) sestavlja 0,4-0,6% od urolitiazo in povezano s kongenitalno motnjami vsakokratnega presnove aminokislin v telesu bolnikov. Povratek doseže 80-90%. Preprečevanje je izredno zapleteno, pogosto neučinkovito.

Vendar, v čisti obliki kamnov najdemo v okoli 50% primerov, medtem ko je v drugi - tvorjena v urinu pomešamo (polymineral) sestavka v različnih izvedbah, urinske kamni, označen s postopanjem vzporednih metaboličnih ali infekcijskih postopkov pogosto oprijete.

[26], [27], [28]

Simptomi urolitiaza

Za simptome urolitiaze je značilen sindrom bolečine različnih stopenj intenzivnosti, kronični tok, pogosto spoštovanje pielonefritisa, izid pri kronični ledvični odpovedi z dvostransko lezijo.

• Lohan Nephrolitiaza. To je posledica depozicije majhnih koncev v ledvični medenici. Upoštevajte ponavljajoči se tečaj z ponavljajočimi se napadi bolečih bolečin, ki jih povzročajo akutne motnje urinarnega trakta s koncem, ledvično koliko s hematurijo.
• Pljučna (koralna) nefrolitiaza. Najhujša, redkejša oblika nefrolitiaze je posledica izračuna, ki zajema celoten sistem telečjega pelvisa. Pri koralna nefrolitiaza se ledvična kolika ne razvije. Občasno moti nizko intenzivnost bolečine v spodnjem delu hrbta, bolečine na desni strani, občasno razkrivajo makrogematurijo, še posebej pogosto sekundarni pielonefritis, ki počasi napreduje v kronični ledvični odpovedi.
• Akutni zapleti. Vključite sekundarni (obstruktivni) pijelonefritis (glejte "Pelonefritis"), postreno akutno ledvično odpoved, pnevmatično krvavitev.
• Kronični zapleti. Z enostransko nefrolitiozo privede do atrofije ledvičnega parenhima zaradi njegove pretvorbe hidronefroze, pa tudi do nastanka pionefroze, renovaskularne hipertenzije. Izid dvostranske nefrolitiaze je pogosto gubanje ledvic z razvojem terminalne kronične ledvične odpovedi.

Simptomi urolitiaze, čeprav redki, so lahko odsotni v določenem časovnem obdobju, kamen pa se lahko po nesreči zazna s rentgenskim ali ultrazvokom. Ta tako imenovana latentna oblika kronične faze urolitiaze ni odvisna od velikosti kamna, ampak je določena predvsem z lokalizacijo, mobilnostjo in prisotnostjo ali odsotnostjo okužbe. Na primer, velik kamen, lokaliziran v ledvični parenhimi, ne da bi motil intraokularne urodinamike in pomanjkanja sekundarne okužbe, lahko dolgo časa obstaja brez povzročanja simptomov urolitiaze.

Vendar pa je pogosto edina pritožba pri velikem številu bolnikov s takimi kamni dolgočasna bolečina v spodnjem delu hrbta, kar je razloženo z vpletenostjo vlaknaste kapsule ledvic v vnetni proces. Hkrati pa majhen, vendar mobilni kamen v medenici, ki krši iztok urina iz ledvic, najpogosteje daje hudo klinično sliko s pomembnimi spremembami v ledvični funkciji ledvice.

Ledvična kolika je glavni simptom urolitiaze

Izražene oblike bolezni imajo značilne simptome urolitiaze. Najpogostejši simptom v teh primerih je bolečina, pogosto manifestirana kot napad ledvične kolike. Zanj je značilna nenadna prihajajoči ostra bolečina na prizadeti strani, z značilnimi obsevanja na sprednji steni trebuha navzdol ob sečevod v mehur in spolnih organov Včasih bolečina pokrivajo celotno področje trebuha ali biti najmočneje izražena v zdravem kontralateralni ledvice. Bolniki z ledvično koliko so v motoričnem navdušenju in nenehno spreminjajo svoj položaj.

Poleg tega se lahko pojavijo simptomi, kot so disurija, navzea, bruhanje, flatulenca, napetost trebušne stene, ki simulirajo sliko akutnega trebuha. Te znake lahko spremljajo tudi mrzlica, zvišana telesna temperatura na podfabriko, upočasnjen mehak pulz, hitro dihanje, suha usta. Običajno je napad ledvične kolike traja več ur, vendar ne sme trajati več dni. Prenehanje bolezni se lahko pojavi nenadoma in s postopno regresijo simptomov. Prenehanje bolečine je mogoče razložiti bodisi s spremembo položaja kamna bodisi z odtegnitvijo iz sečnice in z obnavljanjem izliva urina iz ledvic.

Razlog za to je mehanska ledvične kolike sečevodov obstrukcija, spremlja njegov stene spazem in povečano vnutrilohanochnogo tlak, kar povzroči akutne nateznimi medenico in zastojev procesov v ledvicah vlaknatega kapsule pogojeno raztezanje in draženje bogato mrežo živčnih končičih.

Simptomi urolitiaza simulira ledvične kolike bolezen trebuhu (akutni abdomen) ( napenjanje, trebušne napetost stene, slabost, bruhanje, itd) je posledica refleksne reakcije sosednje oživčeni organov in pogosto povzročajo hude črevesne pareza.

Povečanje telesne temperature, levkocitoze in drugih pogostih pojavov ledvične kolike povzroči pljučni refluks ledvic.

Še vedno značilni simptomi urolitiaze so hematurija. Pojavijo se v vseh fazah bolezni, razen v obdobju popolne obstrukcije jeter. Za hematurijo pri urolitiaziji je značilna razlika, da hematurija pogosto narašča med gibanjem in se počasi zmanjšuje. Ta hematurija ni obilje, najpogosteje se odkrije v obliki mikrometurije; ponavadi brez nastanka krvnih strdkov.

Leukociturija in piurija sta pomembni simptomi, ki kažejo na zapletenost urolitiaze z okužbo. Vendar pa je s aseptičnimi kamni pri splošni analizi urina pogosto mogoče odkriti do 20-25 belih krvnih celic na vidnem polju.

Spontana odstranitev kamna z urinom je najbolj zanesljiv simptom, ki dokazuje prisotnost bolezni. Običajno pred kamnom sledi napad ledvične kolike, zvišanje slabih bolečin ali disurije.

V fazi odpusta urolitiaze se simptomi morda ne kažejo in pri predpisovanju preventivnega zdravljenja zdravnik temelji na anketnih podatkih.

Obrazci

S koralno nefrolitiozo, račun v celoti izvaja sistem skodelice in pelvis. Obstajajo kalcij (karbonat), oksalat, urat, fosfatna nefrolitiaza. Manj pogosti so cistin, ksantin, beljakovine, holesterol kamni.

Klinična oblika urolitiaze določi resnost poteka bolezni in izbiro metode zdravljenja.

Glede na obliko in lokacijo sečnega kamna v urinskem sistemu je bila razvita klinična klasifikacija.

• Po številu kamnov:
  • posamezni sečni kamen;
  • več sečnih kamnov;
  • koralni urinski kamni.
• Pogostost pojavljanja:
  • primarno;
  • ponavljajoče se (resnično-ponavljajoče se, ponavljajoče);
  • Preostanek.
• Po naravi:
  • okuženih;
  • neokužen.
• Z lokalizacijo sečnega kamna:
  • čilik;
  • kamen
  • dvostranski urinski kamni črevesja;
  • zgornja tretjina ureterja;
  • srednja tretjina ureterja;
  • nižja tretjina ureterja;
  • mehur;
  • sečnica.

V evropskih združenjih urolologov je običajno v času diagnoze, da urinski kamni urejevalcev kažejo eno od treh območij njihove lokalizacije (zgornje, srednje in spodnje tretjine); v ameriškem združenju - eden od dveh, zgornji ali spodnji.

[29], [30], [31], [32],

Diagnostika urolitiaza

Previdno zbrana zgodovina omogoča, da v 80% primerov izbere pravo smer diagnoze urolitiaze. Pri delu s pacientom se posebna pozornost posveča možnim dejavnikom tveganja. Pri fizičnem pregledu, ki vključuje palpacijo, je mogoče prepoznati bolečino prizadete ledvice z dotikom pasu (pozitiven simptom Pasternatskega).

Bolniki z ledvično koliko, ki jih povzroča odpoved kamna, se praviloma pritožujejo nad intenzivno paroksizmalno bolečino v spodnjem delu hrbtenice, slabostjo, bruhanjem, mrzlico, subfebrilno telesno temperaturo. Ko je kamen lokaliziran v spodnji tretjini ureterja, bolniki doživljajo nujne zahteve za uriniranje, obsevanje bolečin v dimeljski regiji. Klinična diagnoza se ugotavlja po različnih metodah vizualizacije kamnov (diagnostike sevanja).

Opozoriti je treba, da diagnoza urolitiaze temelji na metodi slikanja, saj so fizikalni urološki simptomi urolitiaze značilni za številne bolezni. Pogosto, ledvične kolike je treba razlikovati od akutne slepiča, holecistitis, kolitis, išias, itd Trenutna diagnozo urolitiaze v 98% kliničnih opazovanj omogočajo pravilno diagnozo različne klinične oblike urolitiaze.

[33], [34], [35]

Laboratorijska diagnoza urolitiaze

Splošni preizkus krvi vam omogoča presojo znakov vnetja, ki se je začelo: upoštevajte levkocitozo, premik levkocitne formule na levo s povečanjem števila bakterijskih nevtrofilcev, povečanjem ESR.

V klinični analizi urina se odkrije mikro- ali makrometurija, kristalurija, levkociturija, bakteriurija, sprememba pH v urinu.

[36], [37]

Laboratorijske študije pri nezapletenem poteku urolitiaze

Analiza kemijske sestave kamna

• Izvesti je treba pri vsakem bolniku

Biokemijski test krvi

• Določite koncentracijo prostega in ioniziranega kalcija, albumina; kot dodatni kazalci - koncentracija kreatinina, urata

[38], [39]

Urinaliza

Analiza jutranji urin z usedlino:

• študije s posebnim testnim sistemom (pH, število levkocitov, bakterij, vsebnost cistina, če cistinurije ni mogoče izključiti z drugimi metodami);
• študija o kulturi bakterij pri odkrivanju bakteriurije

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Študije v zapletenem poteku urolitiaze

Analiza kemijske sestave kamna

• Izvesti je treba pri vsakem bolniku

Biokemijski test krvi

• Določite koncentracijo prostega in ioniziranega kalcija, albumina; kot dodatni kazalci - koncentracija kreatinina, urata, kalija

[46], [47], [48], [49], [50]

Urinaliza

Analiza jutranji urin z usedlino:

• študije s posebnim testnim sistemom (pH, število levkocitov, bakterij, raven cistina, če cistinurije ni mogoče izključiti z drugimi metodami);
• študija o kulturi bakterij pri odkrivanju bakteriurije.

 Dnevni test urina:

• določanje koncentracije kalcija, oksalatov, citratov;
• določitev koncentracije urata (pri vzorcih, ki ne vsebujejo oksidanta);
• določanje koncentracije kreatinina;
• določanje količine urina (dnevna diureza);
• določanje koncentracije magnezija (dodatna analiza, potrebna za določanje ionske aktivnosti pri izdelkih ioniziranega Ca);
• določanje koncentracije fosfatov (dodatna analiza, potrebna za določanje ionske aktivnosti v proizvodih kalcijevega fosfata, koncentracija je odvisna od prehrambenih preferenc bolnika):
• določanje koncentracije sečnine, kalija, klorida, natrija (dodatne analize, koncentracije so odvisne od prehrambenih preferenc bolnika)

Kvalitativne in kvantitativne analize urina se izvajajo z infrardečo spektrofotometrijo in rentgensko difraktometrijo. Elementna analiza in fazno sestavo urinskega kamna - nujen element sodobne diagnostične urolitiazo, saj poznavanja kemijske strukture k patogenezi katerekoli bolezni in metaboličnih motenj v organizmu omogoča, da razvijejo ustrezno farmakološko konzervativno terapijo.

Instrumentalna diagnoza urolitiaze

Obvezni pregled vključuje pregled radiografije trebuha (površina ledvic, ureterjev in mehurja). Metoda omogoča diagnosticiranje rentgenskih kamnov. Občutljivost metode je 70-75% (lahko se zmanjša s aerokozijo, povečana teža bolnika), specifičnost je 80-82%.

Kidney ultrazvok se lahko oceni v:

• neposredna zastopanost kamna v ledvi in predtuberkularni oddelek v sečniku;
• posredna zamisel o širjenju skodeličnega in pelvičnega sistema, proksimalnega in distalnega ureterja.

Ultrazvok lahko oceni edem parenhima, razkrije žarišča gnojnega uničenja in indeks odpora ledvičnih arterij. Diagnostični pomen je odvisen od vrste ultrazvočne opreme in profesionalnosti zdravnika, v povprečju je občutljivost ultrazvoka ledvic 78-93%. Specifičnost je 94-99%.

Izločna urografija se opravi po popolnem zmanjšanju ledvične kolike. Metoda daje ustrezno predstavo o anatomskem in funkcionalnem stanju urinskega sistema. Na razlago rezultatov vplivajo isti dejavniki kot slika raziskave. Občutljivost metode je 90-94%. Specifičnost - do 96%.

Izogibna urografija bolnikom ni predpisana:

• jemanje metformina;
• bolniki z mielomatozo;
• z alergijsko reakcijo na kontrastno sredstvo;
• s koncentracijo serumskega kreatinina nad 200 mmol / l.

MSCT opravi, kadar:

• sum na uratno nefrolitiozo;
• kompleksna oblika roženične nefrolitioze;
• nastanek tumorja osumljenega sečnega trakta;
• Če kamen ni diagnosticiran z drugimi metodami preiskave

MSCT omogoča virtualno rekonstrukcijo slik in oceno gostote kamna, kar pa pomaga določiti indikacije ali kontraindikacije za ravnanje z DLT.

Občutljivost in specifičnost metode sta blizu 100%.

Dodatni pregled vključuje:

• retrogradna ali antegradna ureterografija, pielografija (omogočajo diagnosticiranje prepustnosti ureterja ves čas);
• dinamična scintigrafija za ločene in segmentne študije sekretorne in evakuacijske funkcije ledvic;
• aortography za analizo ledvičnih angioarchitectonics, kar je še posebej pomembno pri načrtovanju reoperation (3/2 delovanja) preko Staghorn ledvičnih če je mogoče v nasprotju s plovil pod njihovo dodelitev.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Za bolj učinkovito zdravljenje je zelo pomembno, da pacientu pravočasno pošljete pacienta endokrinologu, dietetiki in gastroenterologu.

Primer formulacije diagnoze

Pravilno oblikovana diagnoza omogoča specialistu, da zagotovi najbolj popolno sliko bolezni. Do sedaj pogosto je treba trčiti ali se srečati z izvlečki, v katerih se diagnoza sliši: "Kamen desne ledvice. Kronični pielonefritis ».

Ob istem času, v skladu z uveljavljeno klasifikacijo urolitiaze in opravili celovit pregled pacienta, bi diagnozo morajo biti oblikovani, kot sledi: "Poglavitni single oksalat kamen medenice (2,0 cm) je funkcionalno nedotaknjena neokuženih desno ledvico";

"Lažno ponavljajoč se, klinično neskladen uratni kamen (velikost, premer do 6 mm) izoliranega spodnjega črevesja druge nagubane desne ledvice."

Poleg tega je enotna konsistentna izjava o diagnozi predpogoj za prehod domače zdravstvene oskrbe v zavarovalno medicino.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza urolitiaze in ledvične kolike, zapletena z obstruktivnim pielonefritisom, izvedemo z:

• akutni appendicitis;
• akutni holecistitis;
• perforirana razjeda želodca ali dvanajstnika;
• akutna ovira majhnega ali debelega črevesa;
• akutni pankreatitis;
• zunajmaternična nosečnost;
• bolezni hrbtenice.

Posebna značilnost urološke narave bolezni je odsotnost simptomov draženja peritoneja, ki se kaže v boleznih prebavil.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Zdravljenje urolitiaza

Zdravljenje urolitiaze se začne takoj po pojavu recidivne bolečine, se izogibajte uporabi morfina in drugih opiatov brez sočasnega dajanja atropina.

Zdravljenje z zdravili za urolitiazo

Zdravljenje urolitiaze se začne takoj po pojavu recidivne bolečine, se izogibajte uporabi morfina in drugih opiatov brez sočasnega dajanja atropina.

Za zaustavitev sindroma bolečine se lahko uporabljajo različne kombinacije naslednjih zdravil: diklofenak, indometacin, ibuprofen, morfin, natrijev metamizol in tramadol.

Diklofenak zmanjša hitrost glomerularne filtracije pri bolnikih z ledvično insuficienco, pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic se to ne pojavi.

Če je mogoče samo-praznjenje računa, predpisal 50 mg diklofenaka svečke ali tablete dvakrat na dan 3-10 dni za lajšanje bolečine, zmanjševanje ponoven pojav njenega tveganja, zmanjšanje otekanja sečevod. Premik izračuna in ovrednotenje funkcionalnih parametrov ledvic je treba potrditi z ustreznimi metodami.

Po podatkih Evropske zveze urolologov pri velikosti koniča 4-6 mm je verjetnost spontane razveze 60%:

• zgornja tretjina jeter - 35%;
• srednja tretjina morja - 49%;
• spodnja tretjina uretera - 78%.

Po podatkih ameriškega Urološkega združenja v 75% primerov kamni iz ureterja spontano odstopajo:

• pri količinah do 4 mm - 85%;
• s kamni več kot 4-5 mm - 50%;
• kamen več kot 5 mm - 10%.

Vendar pa so lahko majhni kamni (do 6 mm) znak za takojšnjo odstranitev v naslednjih primerih:

• brez učinka kljub ustreznemu zdravljenju urolitiaze;
• kronična obstrukcija sečnega trakta s tveganjem za poslabšanje ledvične funkcije;
• nalezljive bolezni iz sečil;
• vnetni proces, tveganje za razvoj urosepsisa ali dvostranske ovire.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Operativno zdravljenje urolitiaze

Glavna priporočila za odstranitev ogrodja

Bolniki, ki načrtujejo odstranitev izračuna, so predpisani:

• setev urina;
• študija izolirane kulture bakterij na občutljivost na antibiotike;
• splošna klinična analiza krvi;
• očistek kreatinina.

Če je test pozitiven za bakteriurije ali kulturo urina pokazala rast bakterij ali prisotnosti okužbe je bolnik predpisal antibiotike pred operacijo. Po potrditvi klinično pomembno okužbo ali v primeru obstrukcije sečil, ledvic drenažo s vstavitvijo žilne opornice ali perkutano nephrostomy punkcijo opravi nekaj dni pred operacijo.

Daljinska litotripsija, perkutana litotripsija, ureteroskopija in odprta kirurgija so kontraindicirana pri bolnikih z motnjami v hemostatičnem sistemu.

Indikacije za aktivno odstranjevanje konic

Velikost, oblika, lokacija računanja in klinični potek bolezni določata strategijo za zdravljenje urolitiaze. Klinično se kaže kot enega samega kamna skodelice (do 1,0 cm) ali Staghorn kamnite sklede, in ne kršijo izločanje in evakuacijo delovanja ledvic in vodi k napredovanju pielonefritis niso pokazatelj za kirurški odstranitvi njih. Hkrati koli kamen, ki povzroča bolečine, da bolnika, družbenega nelagodja, moti delovanje sečil, ledvice, ki vodijo v smrt - njegove indikacije za kirurško odstranitev.

Lithotripsy daljinskega šoka

Pogosto je treba opraviti več sej oddaljenih lithotripsy, če jih uporabljamo kot monoterapijo (oddaljeno lithotripsy in situ). Velik in "udari" ali reševanje navzdol za dolgo časa na enem mestu Ureteralni konkrementi kamnov (več kot 4-6 tedne) največje število sej potrebnih litotripsijo in uporabe dodatnih ukrepov zdravljenja, tako v podobnem položaju kot kontaktni ospredje ureterolithotripsy je. Do sedaj so ameriški in Evropsko združenje za urologijo razvil v osnovi skupno taktiko pri izbiri načina odstranitve Ureteralni konkrementi kamnov.

Video endoskopska retroperitonealno kirurgija je minimalno invazivno alternativo odpreti operacijo, čeprav sta se oba teh metod le v tistih primerih, ko zunajtelesno udarni val litotripsijo in kontaktne ureterolithotripsy neizvedljivo. Istočasno ocenimo učinkovitost oddaljene litotripsije in kontaktno ureterolitotripsijo posebej in njihovo kombinacijo. Omogoča, da se doseže odstranitev Ureteralni konkrementi kamnov za do 99%, indikacije za laparoskopsko in odprto operacijo danes - ekstremna redkost.

Načela aktivnega odstranjevanja ledvičnih kamnov

Uspeh oddaljene litotripsije je odvisen od fizikalno-kemijskih lastnosti računanja in anatomskega in funkcijskega stanja ledvic in zgornjega sečnega trakta. Lithotripsy daljinskega šokovnega valovanja je neinvazivna in najmanj travmatična metoda za odstranjevanje kamnov.

Vse moderne Lithotripters ne glede na vir generacije udarnih valov, ki jih impulz udarnega vala, ki se ne poškodujejo biološko tkivo ustvaril, ima vpliv na izmenični kamen, postopoma vodi do njegovega uničenja v fino maso, ki ji sledi spontano odvajanje sečil.

V 15-18% primerov so zabeleženi preostali fragmenti kamna do 3 do 4 mm, kar vodi k oblikovanju "kamnitega pota" v sečniku.

Optimalna za litotripsijo menijo konkrecija do 2,0 cm. Je Preset "stent" notranji kateter priporočljivo za večje kamne pred litotripsijo, da se prepreči kopičenje računa fragmentov v sečevod.

Predpogoj za povečanje učinkovitosti in zmanjšanje travmatizma oddaljene litotripsije je popolna natančna odstranitev kamna v žariščno območje pod rentgenskim ali ultrazvočnim vodenjem.

Primerjalna tabela metod za vizualizacijo in osredotočenje kamna

Metoda	Koristi	Slabosti
Rentgenski pregled	Enostavnost izvajanja Sposobnost pridobitve popolne podobe ledvic in ureterja ter opazovanje stopnje uničenja kamna in premikanja drobcev	Obsevanje pacienta in osebja Odvisnost doseženega rezultata na pacientovi telesni teži in na aerosolu
Ultrazvok	Odsotnost sevanja. Stalni nadzor postopka drobljenja kamna. Vizualizacija rentgenskih negativnih kamnov Majhni kamni so boljši vidni	Zapleteno izvajanje Ne omogoča pridobitve slike srednje tretjine ureterja in v celoti opazuje proces drobljenja kamna

Drobljenje enega kamna v velikosti do 2 cm pri odraslih zahteva 1500-2000 impulzov (1-2 sej); pri otrocih 700-1000 impulzov, ker imajo skoraj vsi kamni manjšo gostoto.

Mešani konji se lažje uničijo kot monstrukturirani kamni. Najtežje je zlomiti cistinske kamne.

Kamni večje velikosti zahtevajo uporabo višjih energijskih impulzov in več drobljenja ali izvajanje daljinske litotripsije po predhodni namestitvi stentnega katetra ali perkutane nefrolitotripsije.

Ukrepi, ki zagotavljajo učinkovitost oddaljene litotripsije, vključujejo:

• posebno usposabljanje zdravnika;
• pravilno imenovanje oddaljene litotripsije (optimalna velikost kamnov do 2,0 cm);
• točnost odstranitve kamna v goriščni pas udarnega valja med sejo;
• začetno znanje o fizikalno-kemijskih lastnostih kamna in funkcionalnem stanju ledvice;
• skladnost s tehnologijo uporabe impulzov udarnih valov.

Kontraindikacije pri imenovanju oddaljene litotripsije:

• možnost sklepanja računala v središče udarnega valovanja (debelost, deformacija mišično-skeletnega sistema);
• krvavitev sistema koagulacije krvi;
• hude čezmerne bolezni kardiovaskularnega sistema;
• akutne bolezni prebavil;
• vnetne bolezni sečil;
• strikture pod lokacijo kamna;
• opazno zmanjšanje delovanja ledvic (več kot 50%).

Pri izvajanju oddaljenih lithotripsy so zapleti zelo redki; Včasih opozoriti obstrukcije sečevodov uniči kamnitih fragmentov (18-21%), obstruktivna pielonefritis (5,8-9,2%), ledvic hematom (0,01%).

Za preprečevanje in odpravljanje zapletov:

• preživeti sanacijo sečnega trakta pred oddaljeno litotripsijo;
• jasno upoštevati načine izvajanja oddaljene litotripsije, ob upoštevanju kliničnega poteka urolitiaze;
• s komplicirano obliko urolitiaze, je predhodno nameščen kateter ali se izvede punkcijska nefrostomija;
• pravočasno odcedimo ledvice pri razvoju obstruktivnih zapletov.

Obrnite se na ureterolitotripsiya

Endoskopsko transuretralno in perkutana litotripsijo in lithoextraction dovoli pod vizualnim nadzorom ob istem času, ne samo, da uniči, vendar bi odstranili celoten kamen in odpravila oviro neprotyazhonnuyu pod mestu dogovora kamna - balonsko dilatacijo, endoureterotomiyu, endopyelotomy. Učinkovitost endoskopskih tehnik pri odstranjevanju kamnov ni slabša od litotripsijo, medtem ko velike kamne in skale kompleks celo presega. Še vedno ne preneha razpravo o izbiri metode za odstranitev ledvičnih kamnov večjih: zunajtelesno šok vala litotripsijo ali kontaktni ureterolithotripsy?

Vendar pa je zapletenost izvajanja transuretalnega stika ureterolitotripsija pri adenoma prostate, odmerek uretera in relativno visok odstotek zapletov privedla do uporabe oddaljene litotripsije.

Poleg tega je zaželeno kontakt uporaba ureterolithotripsy pri otrocih (predvsem dečki) in 15-23% primerov v postopku (zlasti pri zgornji Ureteralni) migrirajo v ledvičnih kamnov, ki zahteva naknadno litotripsijo.

Hkrati stik ureterolithotripsy v 18-20% primerov odpraviti "kamnite poti", ki se oblikujejo po litotripsijo. Tako zunajtelesno udarni val litotripsijo in kontaktne ureterolithotripsy - dopolnilni sodobne minimalno invazivnih tehnik odstranitev sečevodov kamnov, ki omogoča, da se doseže 99% izkoristek.

Razvoj fleksibilnih in rigidnih endoskopov, tanke in manj travmatičnih Lithotripters ( "lithoclasts" laserski modeli) pomagal zmanjšati število zapletov in izboljšala učinkovitost kontaktne ureterolithotripsy.

Zapleti in okvare kontaktne ureterolitotripsije vključujejo:

• nezmožnost prenašanja ureteroskopa v kamen (izrazito odstopanje, periureteritis pod mestom, krvavitev), migracija kamna v ledvice (10-13%);
• traumatizacija odprtine za uretero med stopnjo bougie (1-3%);
• perforacija ureterja kot prevodnik in ureteroskop (3,8-5 o),
• akutni pielonefritis kot posledica nezdravljenih nalezljivih bolezni urinskega sistema, povečan pritisk namakalne raztopine, neskladnost z asepso (13-18%);
• akutni prostatitis (4%);
• uretralna laceracija (0,2%).

Za preprečevanje zapletov po izvedbi ureterolitotripsy je treba upoštevati številne zahteve.

• Operacija je potrjena z listi.
• Kompleksna in protivnetna predoperativna priprava za kontaktno ureterolitotripsijo.
• Predoperativna drenaža ledvic v perkutani litotripsiji v primerih dolgotrajnih in velikih ureteralnih kamnov z ureterhidronefrozo nad lokacijo računala.
• uporaba vodila z ureteroskopijo je obvezna.
• je potrebno izvesti drenažo ledvic s katetrom ali stentom po stiku z ureterolitotripsijo 1-3 dni. S kratkim stikom z ureterolitotripsijo ni mogoče določiti kirurškega posega brez bougie ust in atraumatične odstranitve majhnega kamnitega katetra.

Terapija zapletov, ki so se pojavili po stiku z ureterolitotriptisom:

• obvezno odvajanje ledvic s punktno nefrostomijo in namestitev notranjega stenta;
• aktivna protivnetna terapija za detoksikacijo na ozadju drenaže pri razvoju akutnega pielonefritisa;
• odprta kirurgija (ureteroureteroanastomoza, nefrostomija in intubacija ureterja) z uretanskim odlomkom.

Perkutana nefrolitotripsija in lito-širitev

Perkutana nefrolitotripsija in litoekstrakcija sta najučinkovitejša metoda odstranjevanja velikih, koralnih in zapletenih ledvičnih kamnov.

Pomanjkljivosti perkutane nefrolitotripsije vključujejo njeno invazivnost. Potrebo po anesteziji in travmi tako na stopnji odcejanja ledvic kot tudi neposredno v seji. Posledično je tveganje zapletov veliko, zlasti v fazi obvladovanja metode.

Popolnost endoskopske opreme in orodij za drenažo ledvic omogoča znatno zmanjšanje tveganja za travmatske zaplete. Kvalificirani usposabljanje na urologu, je potrebno poznavanje topografske anatomije in posedovanja ultrazvočnih diagnostičnih metod za učinkovito vodenje operacije, kot rezultat učinkovitosti PNL in komplikacij mere odvisni od najbolj ključni fazi operacije - ustvarjanje in zaklepanje kap (ledvice drenažo).

Odvisno od lokacije kamna je vhod v medenico skozi spodnjo, srednjo ali zgornjo skupino skodelic.

Pri koralih ali večkratnih potezah je mogoče izvesti dva kanala za prebadanje. Da bi olajšali vizualizacijo medenice in preprečili migracijo uničenih fragmentov v ureter, se katetriranje medenice izvede pred operacijo s pielografijo. Uporaba elektrohidravličnega, ultrazvočnega, pnevmatičnega, elektropulznega ali laserskega litotripterja, uniči kamen in istočasno izvede litoekstrakcijo fragmentov. Posebno ohišje omogoča, ne da bi izgubilo nefrotomično kap, ne le za odstranjevanje velikih fragmentov, ampak tudi za preprečevanje povečanja intravenskega tlaka.

Razvoj miniaturnih endoskopskih instrumentov je omogočil znatno razširitev indikacij za uporabo perkutane nefrolitotripsije, tudi pri otrocih mlajše starostne skupine.

Po mnenju prof. A.G. Martova (2005) je bila učinkovitost perkutane nefrolitotripsije pri otrocih s koralnimi kamni 94%. Perkutana nefrolitotripsija pri otrocih izvajajo samo endoskopi. Imeti dovolj veliko izkušenj z izvajanjem perkutanih operacij pri odraslih.

Operacija se konča z namestitvijo skozi nefrotomično potek drenaže nefrostomije tipa Folley ali Mallek s premerom, ki ni manjši od premera nefroskopa.

Komplikacije perkutane nefrolitotripsije med prebadanjem vključujejo:

• prebadanje skozi medenico ali vmesni prostor;
• rane velikih plovil v času punkcije ali bougie;
• poškodbe plevralne votline ali organov trebušne votline z perforacijo medenice;
• nastanek subkapsularnega ali parainalnega hematoma.

V fazi izvajanja perkutane nefrolitotripsije in po njej so možni naslednji zapleti:

• izguba nefrotomije in potreba po ponavljajočem se prebadanju;
• poškodbe sluznice ali vmesnega prostora z razvojem krvavitev;
• ustvarjanje nenadzorovanega povečanega pritiska v medenici;
• akutni pijelonefritis;
• tamponadni medeninec s krvnimi strdki;
• Odhod ali neustrezna funkcija odvodnje nefrostomije.

Da bi preprečili zaplete po opravljeni perkutani nefrolitotripsiji, je treba upoštevati številne zahteve.

• Potrebno je opraviti kvalificirano certificirano usposabljanje strokovnjakov iz endurologije.
• Posedovanje ultrazvočne diagnostične tehnike zmanjšuje odstotek zapletov na stopnji prebadanja.
• Namestitev v medenico zavarovalne vrvice v vsakem primeru omogoča, da postane nephrotomic poteza.
• Nenadzorovano upravljanje namakalnih rešitev je nesprejemljivo.
• Predoperativna protibakterijska zdravljenje urolitiaze, skladnost z asepsi in ustrezna funkcija nefrotične drenaže zmanjša tveganje akutnega pijelonefritisa na nič.

Z razvojem progresivno naraščajočih hematomov, krvavitve ali purulent-destruktivnega pielonefritisa je prikazana odprta kirurška intervencija (renalna revizija, šivanje krvavitev, dekapsulacija ledvic).

Za kamne, ki so večje od 2,0 cm ali konice velikega gostote, ki se ne odzivajo dobro na DLT, je perkutano odstranjevanje kamnov najboljša alternativa za zdravljenje urolitiaze. Učinkovitost enostopenjskega PNL doseže 87-95%.

Za odstranitev velikih in koralnih kamnov je visok delež učinkovitosti dosežen s kombinirano uporabo perkutane nefrolitotripsije in DLT - 96-98%. Hkrati je nizka gostota kamnov v urinih in visoka učinkovitost DLT, hitra ločitev fragmentov vzdolž sečil omogočajo, da je metoda prednost pri razprševanju velikih kamnov ledvic. Študija dolgoročnih rezultatov (5-8 let) DLT pri otrocih ni odkrila nobene travmatske poškodbe ledvic.

V primerih, ko je minimalno invazivne tehnike (DLT, kontakt ureterolithotripsy, PNL), ne more biti dodeljena zaradi tehničnih ali zdravstvenih razlogov, ki se izvaja pri bolnikih z odprto operacijo:

• pielolitotomija (sprednja, zadnja, slabša);
• pielonefrolitotomija;
• anatrofična nefrolitotomija;
• ureterolitotomija;
• Neprekretomija (z gubami, ledvicami, pionerofozo, mnogimi karbunci ali ledvičnimi abscesi).

Zaplete odprte operacije je mogoče razdeliti na splošne in urološke. Skupna zapleti mora vključevati poslabšanjem Sočasne bolezni ishemična srčna bolezen (5,6%), gastrointestinalna krvavitev (2,4%) pljučne (2,1%), tromboembolizem (0,4%).

Največ pozornosti je pritegnila Intraoperativno zapletov iatrogenimi škode bližini organov (9,8%), krvavitev v volumnu 500 ml (9,1%), akutni pielonefritis (13,3%), uroplania (1,8%), suppuration delovanja rane (2,1%), postoperativne strikture (2,5%).

Preventivno vzdrževanje zapletov po opravljenih odprtih operacijah:

• uspešnost (zlasti ponavljajoče se delo) visoko usposobljenih urolikov prispeva k minimalni travmatizaciji ledvičnega parenhima pri operaciji;
• izvedba pielonefrolitotomije s stisnjeno ledvično arterijo;
• ustrezno drenažo ledvic z odtekanjem nefrostomije z zadostnim premerom 16-18 SN s pritrditvijo na parenhim in kožo;
• hermetično šivanje reza ledvičnega sklepa, liganje ranjenih posod;
• skrbno oskrbo in nadzor nad odvajanjem nefrostomije.

Največji odstotek (do 75%) zapletov je opazen pri ponavljajočih se operacijah. Ko se zaradi cicatricialnih procesov spremeni topografska anatomija retroperitonealnega prostora.

Zdravljenje urolitiaze kalcijeve oblike

Zdravljenje urolitiaze se mora začeti s konzervativnimi ukrepi. Farmakološko zdravljenje se predpisuje le, če je konzervativni režim neučinkovit.

Za zdravega odraslega mora biti dnevna količina urina 2000 ml, vendar je treba uporabiti indeks hiperzasičenja urina, ki odraža stopnjo raztapljanja snovi, ki tvorijo kamen.

Prehrana naj vsebuje različne izdelke, ki se razlikujejo po kemijski sestavi; se je treba izogibati prekomerni prehrani. Priporočila za prehrano je treba oblikovati ob upoštevanju individualnih kršitev izmenjave vsakega bolnika.

Uporaba tiazidov poveča reabsorpcijo kalcija v proksimalnih in distalnih tubulah, kar zmanjša izločanje sečil. Alternativa je uporaba ortofosfatov (inhibitorjev kristalizacije) in zaviralcev prostaglandinov (diklofenak, indometacin). Pri bolnikih, pri katerih zdravljenje urolitiaze z citratnimi zmesmi ni bilo ustrezno, je priporočljivo imenovati natrijev bikarbonat (4-5 mg na dan).

Bolniki, ki so našli kamne iz magnezijevega amonijevega fosfata in karbonatopatita, ki jih povzročajo mikroorganizmi, ki proizvajajo ureaz. Med operacijo je potrebno doseči popolno odstranitev kamnov. Antibiotsko zdravljenje urolitiaze je treba predpisati v skladu s podatki o urinski kulturi; Za maksimalno sanacijo sečil se priporočajo dolgi tečaji antibiotične terapije.

Zdravljenje urolitiaze uretne oblike

Preprečevanje nastajanja kamnov iz sečne kisline lahko z določitvijo pacienta uporaba bolj tekočine (diureza mora biti večja od 2000 ml na dan). Normalizacijo ravni sečne kisline dosežemo s strogim upoštevanjem prehrane. Povečanje rastlinskih proizvodov in zmanjšanje mesnih izdelkov, ki vsebujejo visoko koncentracijo purinov, bo preprečilo ponoven nastanek kamna.

Za alkaliniziranje urina se doda dvakrat ali trikrat na dan 3-7 mmol kalijevega bikarbonata in / in 9 mmol natrijevega citrata. V primerih, ko se zviša koncentracija urata ali sečne kisline v serumu, se uporablja 300 mg alopurinola na dan. Da bi dosegli raztapljanje kamnov, ki sestoji iz sečne kisline, je treba dodeliti visok vnos tekočine za oralno dajanje in 6.10 mmol kalijevega hidrogen karbonata in / ali 9-18 mM natrijevega citrata trikrat na dan in 300 mg alopurinol v primerih, kjer so ravni urata v serumu in urinu so normalni.

Kemična raztapljanje kamnov iz amonijevega uata je nemogoča.

Zdravljenje urolitiaze cistinske oblike

Poraba tekočine na dan mora biti več kot 3000 ml. Za dosego tega morate piti 150 ml tekočine vsako uro. Alkalizacijo je treba izvesti, dokler pH urina ne presega vrednosti 7.5. To lahko dosežemo z uporabo 3-10 mmol kalijevega bikarbonata. Razdeljen na 2-3 odmerka.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Tvorba konkrek v sečnem traktu je patološko stanje, ki prizadene ljudi različnih starostnih skupin v večini držav sveta. Ponavljajoča se narava bolezni, pogosto hude zaplete in invalidnost bolnikov, pripisujejo velik zdravstveni in družbeni pomen tej bolezni.

Bolniki z urolitiazo morajo biti pod stalnim spremljanjem in se zdraviti z urolitiazo vsaj 5 let po popolni odstranitvi kamna. Popravek presnovnih motenj naj bi izvajali urologi s povezavo na izobraževalni proces endokrinologov, nutricionistov, gastroenterologov, pediatrov.

Za uspešno okrevanje je pomembno, da se ne izloča iz urina, ampak tudi preprečuje ponovitev nastanka kamna, imenovanje ustreznega zdravljenja, namenjenega odpravljanju presnovnih motenj za vsakega posameznega bolnika.

Najmanj invazivne tehnologije odstranjevanja kamnov, ki se pogosto izvajajo v medicinski praksi, je eno od faz terapije relativno varno in rutinsko.

Preprečevanje

Urolitiaza se prepreči s pomočjo farmakološkega in prehranskega popravka. Povečanje diureze na 2,5-3 l zaradi razširitve režima pitja je priporočljivo za vse vrste bolezni. Pri uratnem, kalcijevem in oksalatnem litijazi je prikazan porast vnosa kalija in citratov. Citrate, oschelachivaya urina, zvišanje topnost urat, in se vežejo kalcij v gastrointestinalnem traktu in s tem urezhaya ponavljajoča kalcijev ledvičnih kamnov. Treba je omejiti prehrano živalskih beljakovin in soli ter izdelke, ki vsebujejo snovi, vključene v nastajanje računov. Torej, ko urat litiaze izključuje meso, purinskih bogato hrano, alkohol, ko oxaluria - špinače, rabarbare, fižol, paprika, solata, čokolada.

Menjava žival rastlinskih proteinov (soeproduktami) poveča vezavo kalcija v prebavilih in zmanjša njegovo koncentracijo v urinu, medtem ko kalcijevo ledvičnimi kamni ne smejo bistveno omejiti vnos kalcija: nizko kalcijev dieta povečuje absorpcijo kalcija v prebavilih, ter povečanje oxaluria lahko inducirajo osteoporoze. Da bi zmanjšali tiazidi uporabo hiperkalciurija (hidroklorotiazid 50-100 mg / dan in mesec tečaje 5-6-krat na leto) pod nadzorom sečne kisline, krvnega kalcija in kalija. Z izrazito hiperurikozujo predpisujejo alopurinol. Uporaba alopurinola je učinkovita za preprečevanje oksalatno-kalcijeve nefrolitioze.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]