Medicinski strokovnjak članka
Nove publikacije
Gangrena noge
Zadnji pregled: 12.07.2025

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.
Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.
Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Grki so bolezen ali razjedo, ki razjeda telo zaradi gnitja (razpadanja in odmiranja) tkiv, imenovali gangraina. Gangrena noge je torej uničenje in odmiranje njenih tkiv zaradi prenehanja oskrbe s krvjo in/ali bakterijske okužbe. Gre za nevarno bolezen, ki lahko povzroči amputacijo ali smrt.
Epidemiologija
Kot kaže klinična statistika, je približno polovica primerov vlažne gangrene posledica hudih poškodb okončin, 40 % pa jih je povezanih s kirurškimi posegi. [ 1 ]
V 59–70 % primerov je nekroza mehkih tkiv posledica polimikrobne okužbe. [ 2 ]
Polovica bolnikov s plinsko gangreno nog razvije sepso (stopnja umrljivosti je 27–43 %), skoraj 80 % bolnikov pa ima v anamnezi sladkorno bolezen.[ 3 ]
Po podatkih Mednarodne zveze za sladkorno bolezen (IDF) se razširjenost zapletov, povezanih s sladkorno boleznijo, s starostjo povečuje, razvoj gangrene, ki se pojavi pri tretjini bolnikov, pa se po 65. letu starosti močno poveča (1,7-krat pogosteje pri moških kot pri ženskah).
Globalno se do 45 % vseh amputacij nog izvede pri bolnikih s sladkorno boleznijo. [ 4 ]
Vzroki gangrena noge
Gangrena noge se lahko začne z globokimi opeklinami, odprtimi zlomi kosti, kompresijskimi in zmečkaninskimi poškodbami mehkih tkiv, vbodnimi in strelnimi ranami - v primeru njihove okužbe s hemolitičnim stafilokokom, streptokokom, proteusom, klostridijami. Ozebline stopal so lahko vzrok za razgradnjo tkiva. [ 5 ]
Gangrena pogosto prizadene distalne dele nog, zlasti prste na nogah. Na primer, gangrena palca na nogi ali gangrena mezinca je lahko posledica panaritija in njegove najhujše oblike - pandaktilitisa, pa tudi nodularnega poliarteritisa.
Pri kroničnih alkoholikih se odrastki živčnih celic postopoma atrofirajo z razvojem alkoholne polinevropatije, pri kateri stopala delno ali v celoti izgubijo občutljivost na bolečino in temperaturo. Zato je pojav nekroze v primeru poškodbe ali ozeblin stopal pri ljudeh z dolgotrajno odvisnostjo od alkohola dobil neuradno ime - alkoholna gangrena nog.
Bistvo vsake gangrene je nekroza, njen razvoj pa povzroča kisikovo stradanje celic (ishemija) zaradi prenehanja njihove oskrbe s krvjo. Ker oskrbo s krvjo zagotavlja žilni sistem, so v mnogih primerih vzroki gangrene nog povezani z angiopatijo okončin.
Pri hudi aterosklerozi se zaradi odlaganja holesterola na notranjih žilnih stenah poslabša prekrvavitev perifernih arterij, zlasti v arterijah spodnjih okončin – z razvojem obliterirajočih bolezni spodnjih okončin. Zoženje lumna žile resno omeji pretok krvi, ki se lahko popolnoma blokira, nato pa se pojavijo arterijski trofični ulkusi in začne se razvijati aterosklerotična gangrena noge ali obeh nog. Po MKB-10 je ateroskleroza nativnih arterij okončin z gangreno kodirana z I70.261–I70.263. [ 6 ]
Posledica progresivnih motenj krvnega obtoka v nogah skozi več let, vključno z arterijsko okluzijo ali kronično vensko insuficienco, je gangrena noge v starosti, znana kot senilna gangrena. [ 7 ] Poleg tega je po 60. letu starosti gangrena nog možna po možganski kapi - če imajo bolniki enako aterosklerozo in periferne žilne bolezni, ki nastanejo na njeni osnovi, ter zaplete obstoječe sladkorne bolezni.
V mlajši starosti se lahko zaradi kajenja začne nekroza tkiva in gangrena noge, kar v nekaterih primerih vodi do vnetja žil spodnjih okončin (arterij in ven), nastanka krvnih strdkov in okluzije – obliterirajočega tromboangiitisa. [ 8 ]
Trombotična okluzija je najpogostejši vzrok akutne ishemije okončin, ki vodi v gangreno. Večina trombov se kopiči v bližini aterosklerotičnih plakov, po kirurški revaskularizaciji žil pa se lahko trombi zaradi koagulopatije tvorijo v žilnih protezah.
Če povzamemo posledice venskih patologij, flebologi opozarjajo na visoko potencialno življenjsko nevarnost globoke venske tromboze spodnjih okončin (iliakalne in femoralne) in njihove trombembolije, zaradi katerih se lahko razvije cirkulatorna venska gangrena obeh nog. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
Prisotnost gostega otekanja spodnjih okončin pri globoki venski trombozi, ki blokira kolateralni krvni obtok in venski odtok, strokovnjaki trdijo, da je pozitiven odgovor na vprašanje: ali lahko otekanje nog vodi do gangrene? Poleg tega lahko tako imenovani kompartmentni sindrom, ki se pojavi s perifernim otekanjem mehkih tkiv spodnjih okončin, povzroči nekrozo tkiva.
Posebej ogroženi so diabetiki, saj se gangrena noge pri sladkorni bolezni razvije kot posledica diabetične angiopatije in praviloma gre za gangreno stopala. [ 12 ]
Dejavniki tveganja
Pri določanju dejavnikov tveganja za razvoj gangrene nog strokovnjaki ugotavljajo poškodbe različnih etiologij, sladkorno bolezen, patološke spremembe v arterijah in venah spodnjih okončin ter kajenje in oslabljeno imunost.
Poleg tega obstaja veliko patoloških stanj in bolezni, ki lahko zaradi poškodbe krvnih žil privedejo do razvoja gangrene (suhe). To velja za sistemski vaskulitis (zlasti nekrotično obliko revmatične purpure), granulomatozo s poliangiitisom (Wegenerjeva granulomatoza), sistemski eritematozni lupus, reaktivni artritis, antifosfolipidni sindrom (z nagnjenostjo k nastanku krvnih strdkov in tveganjem za žilno okluzijo) itd.
Patogeneza
Že omenjeno je bilo, da je bistvo gangrene nekroza, patogeneza gangrenozne razgradnje tkiva pa ima enake histomorfološke značilnosti.
Predvsem ishemična nekroza pri suhi gangreni - ob odsotnosti bakterijske okužbe - ima vse parametre koagulacije na celični ravni. Pri njej so tkiva dehidrirana, nekrotično območje pa je zaradi izhlapevanja vlage in prenehanja krvnega obtoka suho in hladno. Rjava ali zelenkasto-črna barva prizadetega območja pa kaže na smrt rdečih krvničk s sproščanjem in biokemijsko transformacijo hemoglobina. Suha gangrena se v tkivih širi počasi - do meje, kjer je krvni obtok, na prizadetem območju pa pride do lize (raztapljanja) nekrotičnega tkiva s strani makrofagov in nevtrofilcev.
Razvoj vlažne gangrene noge je povezan z mikrobno okužbo in se histološko kaže kot kolikvativna nekroza. Bakterije, ki okužijo tkiva, povzročijo njihovo otekanje (edem) in razgradnjo, ki hitro napreduje zaradi stiskanja krvnih žil z oteklimi tkivi in prekinitve pretoka krvi. Zastajanje krvi na prizadetem območju spodbuja hitro rast bakterij, gnoj in ohlapna umazano bela krasta, ki nastaneta kot posledica vnetne reakcije, pa povzročita, da je mesto nekroze vlažno. [ 13 ]
V primeru plinske gangrene je mehanizem nekroze tkiva povezan z njihovo okužbo s sevi bakterije Clostridium spp., zato se ta gangrena imenuje klostridialna mionekroza. Klostridijski alfa toksini uničujejo beljakovine membran mišičnih celic s cepitvijo peptidnih vezi aminokislin, kar povzroča agregacijo trombocitov, trombozo in sproščanje histamina. Theta toksini neposredno poškodujejo krvne žile in uničujejo krvne levkocite, kar vodi do vnetne reakcije. Plini, ki jih sproščajo bakterije, olajšajo proces njihovega širjenja v bližnja zdrava tkiva, kopičenje teh plinov v mišičnem tkivu pa vodi do pospešene nekroze tkiva. Preberite tudi - Anaerobna okužba. [ 14 ]
Za zaključek kratkega opisa patogeneze je primerno odgovoriti na vprašanje: ali je gangrena noge nalezljiva za druge? Kot ugotavljajo specialisti za nalezljive bolezni, se lahko pri plinski gangreni patogeni širijo s stikom - z območja okončine, ki ga je prizadela nekroza. Zato so v zdravstvenih ustanovah oddelki s takimi bolniki pod posebnim sanitarnim nadzorom.
Da pa bi okužba z bakterijami Clostridium spp. povzročila gangreno, morajo mikroorganizmi vstopiti v ishemična tkiva (slabo nasičena s kisikom), saj lahko le tam klostridije preklopijo z aerobnega dihanja na encimsko metodo proizvodnje ATP. Virulenca bakterij klostridij je odvisna od proizvodnje teh encimov, ki so strupeni za tkiva.
Simptomi gangrena noge
Kako se začne gangrena noge? Njeni prvi znaki se razlikujejo glede na razvoj patološkega procesa - vrsto nekroze tkiva - in stopnjo gangrene noge.
Suha gangrena nog se pogosto začne z bolečino, ki jo nadomesti lokalna odrevenelost z bledico in znižanjem temperature kože. Nato se barva prizadetega območja okončine spremeni: iz blede v rdečkasto ali modrikasto, kasneje pa v zelenkasto rjavo in črno. Sčasoma se celotno območje (vključno s podkožnim tkivom in delom spodaj ležečega tkiva) skrči in tvori jasno mejo med prizadetim in zdravim območjem; nekrotično območje dobi videz mumificiranega mesa. Zadnja faza suhe gangrene je zavrnitev odmrlega tkiva. [ 15 ]
Pri diabetičnem stopalu je prvi simptom pogosto boleče kraterju podobne razjede z gangreno na nogah – s črnim robom odmrle kože. In v prisotnosti trofičnih razjed pri sladkorni bolezni na nogah se v njih začne razvijati nekroza. [ 16 ]
Začetno fazo vlažne gangrene nog običajno spremlja otekanje in hiperemija prizadetega območja. Pri gangreni nog, povezani z mikrobno okužbo, se opazi tudi huda bolečina. Sprva se na nogi oblikujejo krvaveče razjede ali mehurji, vendar se zelo kmalu v mehkih tkivih pojavijo jasni znaki razgradnje: deskvamacija (luščenje), serozno-gnojni izcedek z gnilobnim vonjem - zaradi sproščanja pentan-1,5-diamina (kadaverina) in 1,4-diaminobutana (putrescina) med razgradnjo tkivnih beljakovin. Tkivo, ki mu primanjkuje kisika in hranil, postane vlažno in počrne. Temperatura pri gangreni noge se dvigne (˂ +38 °C), zato ima bolnik z vlažno gangreno stalno vročino. [ 17 ]
Prvi simptomi plinske gangrene nog so občutek teže, močno otekanje in bolečina na prizadetem območju. Koža najprej pobledi, nato pa postane bronasta ali vijolična, sledi nastanek bul (mehurčkov), ki vsebujejo serozni ali hemoragični eksudat z močnim vonjem.
V naslednji fazi se oteklina širi in volumen prizadete noge se znatno poveča. Sproščanje plina zaradi bakterij Clostridium spp., ki so okužile tkiva, vodi do nastanka podkožnih pustul, pri palpaciji kože pa se pojavi značilen pokajoč zvok (krepitacija).
V terminalnih fazah klostridijske okužbe povzročijo hemolizo in odpoved ledvic. To lahko povzroči septični šok s smrtnimi posledicami.
Obrazci
Obstajajo tri glavne vrste ali vrste gangrene: suha, mokra in plinska (ki velja za podtip mokre gangrene).
Suha gangrena nog je posledica žilne okluzije, ki počasi vodi v atrofijo tkiva in nato do njegove smrti – postopnega sušenja brez znakov vnetja. Ta vrsta gangrene se imenuje aseptična, nekroza se začne v distalnem delu okončine in se lahko pojavi pri ljudeh z aterosklerozo, sladkorno boleznijo in kadilcih. Zaradi okužbe pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo in sladkorno boleznijo se lahko suha gangrena spremeni v vlažno gangreno. [ 18 ]
Mokra vrsta nekroze tkiv spodnjih okončin je splošno znana kot mokra gangrena noge. Razvoj mokre gangrene je povezan z različnimi sevi bakterij, vključno s Streptococcus pyogenes (β-hemolitični streptokok skupine A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis in Klebsiella aerosacus, ki okužijo katero koli tkivo, ko je ogrožena celovitost kože. [ 19 ]
Ta vrsta gangrene se lahko pojavi po poškodbi ali katerem koli drugem dejavniku, ki nenadoma povzroči lokalizirano prekinitev pretoka krvi v prste na nogah, stopalo ali višje dele noge. Ta vrsta gangrene je pogosta tudi pri sladkorni bolezni, saj so diabetiki zaradi slabega celjenja bolj dovzetni za okužbe.
Najhujša oblika gangrene je anaerobna ali plinska gangrena nog [ 20 ], ki jo običajno povzročajo fakultativno anaerobne sporotvorne bakterije iz rodu Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), ki proizvajajo številne eksotoksine (ki so encimi mikroorganizmov) in pline. [ 21 ] Ta vrsta gangrene se najpogosteje opazi po primarnem zaprtju ran, zlasti odprtih poškodb zaradi zmečkanin, pa tudi tistih, onesnaženih z zemljo. Življenjsko nevarno stanje se lahko razvije nenadoma in hitro napreduje. Za več informacij glejte – Plinska gangrena
Jatrogena gangrena, povezana z neustrezno uporabo vazoaktivnih zdravil, kot sta adrenalin in ergot alkaloidi.[ 22 ]
Zapleti in posledice
Suha gangrena - če se ni okužila in se ni preoblikovala v mokro - običajno ni zapletena zaradi zastrupitve krvi in ne povzroča smrtnih posledic. Vendar pa se lokalna nekroza tkiva lahko konča s spontano amputacijo - zavrnitvijo tkiva okončine na prizadetem območju z nastankom brazgotin, ki zahtevajo rekonstruktivno operacijo.
Približno 15 % bolnikov ima bakteriemijo, ki jo običajno zaplete hitro uničenje rdečih krvničk z ostrim znižanjem hematokrita. Pogosti zapleti vključujejo zlatenico, arterijsko hipotenzijo in akutno odpoved ledvic.
V hujših primerih sistemska zastrupitev povzroči sepso z gangreno noge, kar je lahko usodno. [ 23 ]
Diagnostika gangrena noge
Diagnoza gangrene temelji na kombinaciji fizičnega pregleda, zdravstvene anamneze in testov.
Opravijo se krvne preiskave (splošne, biokemijske, za prisotnost okužbe); opravi se bakterijska kultura krvi in tekočine s prizadetega območja, da se identificirajo bakterije, ki povzročajo okužbo (in določi najučinkovitejše antibakterijsko sredstvo). [ 24 ], [ 25 ]
Instrumentalna diagnostika vključuje vizualizacijo žil z angiografijo; dupleksni ultrazvok in ultrazvok ven spodnjih okončin ter CT ali MRI za oceno obsega širjenja gangrene.
Izvede se lahko ultrazvočna Dopplerjeva sfigmomanometrija (za določitev lokalnega kapilarnega perfuzijskega tlaka); Dopplerjeva flowmetrija (za določitev indeksa mikrocirkulacije); tkivna oksimetrija (ki omogoča določitev stopnje nasičenosti tkiva s kisikom).
Če je plinska gangrena klinična diagnoza, se v drugih primerih lahko diferencialna diagnoza izvede z boleznimi, ki imajo nekaj podobnosti v simptomih. To velja za erizipele, absces, gangrenozno piodermo in ektimo (ki se pojavi s perivaskularno invazijo kože nog z aerobno bakterijo Pseudomonas aeruginosa), streptokokni nekrotični fasciitis).
Čeprav je treba plinsko gangreno razlikovati od mionekroze, povezane z anaerobno gramnegativno bakterijo Aeromonas hydrophila pri penetrirajočih poškodbah nog, ki nastanejo v sladki vodi, natančna diagnoza plinske gangrene pogosto zahteva kirurško preiskavo rane.
Zdravljenje gangrena noge
Taktika zdravljenja gangrene noge je odvisna od vrste nekroze, njene stopnje in obsega. V zgodnjih fazah je gangrena noge običajno ozdravljiva s pomočjo radikalne odstranitve nekrotičnega tkiva in intravenskega dajanja antibakterijskih zdravil.
To pomeni, da je potrebno kirurško zdravljenje - nekrektomija, med katero se izrežejo vsa neživa tkiva, poleg tega se iz območja nekroze odstrani tekočina, edem se zmanjša in kolikvativna nekroza se spremeni v koagulativno nekrozo. Ta postopek je mogoče ponoviti. [ 26 ]
Ali je mogoče zdraviti gangreno noge brez operacije? Pri vlažni in plinski gangreni je nemogoče brez nujnega kirurškega čiščenja prizadetega območja okončine. Vendar pa je mogoče brez amputacije, žal pa ne v vseh primerih.
Amputacija noge pri gangreni se izvaja v primerih ishemične nekroze žilne etiologije in velikega volumna razpadlega mišičnega tkiva okončine (tako po površini kot po globini poškodbe) z obsežnim območjem infekcijskega vnetja. Nujna amputacija je potrebna v primeru hitro napredujoče vlažne gangrene in hude, grozeče sepse, zastrupitve pri plinski gangreni - kadar obstaja resnična grožnja življenju. V istih primerih je amputacija noge potrebna pri gangreni v starosti. [ 27 ] Stopnja amputacije je določena z demarkacijsko črto. [ 28 ]
Pri gangreni noge se nemudoma dajo antibiotiki intravensko ali intramuskularno. To so antibiotiki širokega spektra, kot so: klindamicin, metronidazol, ciprofloksacin, ceftriakson, ceftazidim, amoksiklav, klaritromicin, amikacin, moksifloksacin.
Druga zdravila vključujejo zdravila proti bolečinam pri gangreni nog (NSAID in analgetiki, v nekaterih primerih opioidi) in infuzijske tekočine proti šoku.
Kako zdraviti gangreno noge? Za zdravljenje površine nekroze uporabite antiseptična in protimikrobna sredstva: vodikov peroksid (raztopina), Dekasan, Povidon-jod, Joddicerin, raztopina betadina, dioksidin, dioksizol.
Najprimernejša mazila za gangreno noge (na vodotopni osnovi) vključujejo: mazilo Sulfargin ali kreme Dermazin in Argosulfan (s srebrovim sulfatiazolom), mazilo Baneocin z antibiotikom, mazilo Steptolaven.
Zaradi maščobne osnove se mazilo Višnevskega za gangreno noge v sodobnih klinikah ne uporablja niti pred niti po nekrektomiji.
Podporno fizioterapevtsko zdravljenje gangrene nog – za izboljšanje oskrbe tkiv s kisikom – se izvaja z metodo hiperbarične oksigenacije. [ 29 ] Čeprav po pregledu skupine Cochrane Wounds Group (2015) terapija s kisikom ne vpliva na hitrost celjenja plinske gangrene. [ 30 ]
Če je nekroza tkiva koagulacijska (suha), bo masaža za gangreno nog (neprizadeta območja okončin) pomagala izboljšati prekrvavitev nepoškodovanih tkiv.
Pri tovrstnih patoloških procesih, kot je nekroza tkiva, homeopatija ni primerna, obstajajo pa zdravila za suho gangreno: Secale cornatum, Arsenic Album, za vlažno gangreno: Anthracinum, Silicea in Lachesis; za gangreno po ozeblinah - Agaricu, pa tudi Carbo vegetabilis - za gangreno prstov na nogah zaradi motenj krvnega obtoka.
Ni znano, kako učinkovito je lahko ljudsko zdravljenje gangrene nog, saj ni bilo kliničnih študij alternativnih metod. Vendar pa je priporočljivo, da se vlažna gangrena dnevno zdravi z alkoholno raztopino propolisa kot pomožno sredstvo.
Pri suhi gangreni je priporočljivo izdelovati obkladke iz zdrobljenega česna ali čebule; prizadeto območje namažite z medom, oljem rakitovca, sokom aloe vere. Izvajajte tudi zeliščno zdravljenje: kopeli za noge z decokcijo bodičastega badlja, bele sladke detelje, rjave čebule, pokončnega petoprstnika in gorske arnike.
Zdravljenje z ličinkami sericata ovčje muhe Phoenicia (Lucilia) se lahko priporoči v primerih neozdravljive gangrene in osteomielitisa, kadar zdravljenje z antibiotiki in kirurško čiščenje rane nista bila uspešna. [ 31 ], [ 32 ]
Preprečevanje
Preprečevanje razvoja gangrene nog so ukrepi, namenjeni preprečevanju poškodb in žilnih patologij, ki povzročajo ishemijo tkiv spodnjih okončin (glejte poglavja - Vzroki in dejavniki tveganja). Zgodnja diagnoza in zdravljenje sta ključnega pomena za zagotovitev normalnega krvnega obtoka.
Bolniki s sladkorno boleznijo, vaskulitisom ali oslabljenim imunskim sistemom bi morali vsako poškodbo nog takoj zdraviti, da preprečijo okužbo. Kadilci pa bi morali prenehati kaditi. Nezdrava prehrana z veliko maščobami lahko poslabša obstoječo aterosklerozo in poveča tveganje za razvoj gangrene. [ 33 ]
Napoved
Na splošno imajo ljudje s suho gangreno največ možnosti za popolno okrevanje, ker ni povezana z bakterijsko okužbo in se širi počasneje kot druge vrste gangrene.
Možnosti za okrevanje po mokri gangreni zaradi tveganja za razvoj sepse težko imenujemo dobre.
V primerih kritične ishemije okončin (pozne faze angiopatije) je prognoza negativna: pri 12 % bolnikov se zaradi razvoja gangrene v enem letu po diagnozi noga amputira; po petih letih smrt zaradi gangrene noge nastopi pri 35–50 % bolnikov, po desetih letih pa pri 70 %.
Pri gangreni, povezani z diabetičnim stopalom, stopnja umrljivosti doseže 32 %. Simetrična periferna gangrena ima stopnjo umrljivosti od 35 % do 40 % in enako visoko stopnjo obolevnosti; literatura poroča o stopnjah amputacij nad 70 %. [ 34 ], [ 35 ] Koliko časa živijo ostali? Po nekaterih podatkih je enoletno preživetje zabeleženo pri 62,7 %; dvoletno preživetje je približno 49 %, petletno preživetje pa ne presega 20 %.