Spontani splav (spontani splav)

Spontani splav je spontana prekinitev nosečnosti, preden plod doseže primerno gestacijsko starost.

Po definiciji SZO je splav spontani izgon ali ekstrakcija zarodka ali ploda, ki tehta do 500 g, kar ustreza gestacijski starosti do 22 tednov nosečnosti.

Epidemiologija

Na splošno se 10 % do 20 % klinično diagnosticiranih nosečnosti konča s splavom v zgodnji fazi.[ 1 ],[ 2 ] Vendar pa ta statistika verjetno podcenjuje resnično incidenco spontanih splavov, saj mnogi splavi ostanejo nediagnosticirani in posledična krvavitev se zamenja za močne pozne menstruacije. Študije, ki so spremljale nosečnosti z uporabo dnevnih meritev serumskega β-hCG, ocenjujejo višjo incidenco, približno 38 %.[ 3 ] Poleg tega se 12 % do 57 % nosečnosti s krvavitvijo v prvem trimesečju konča s splavom.[ 4 ]

Stopnja zgodnjih splavov pri ženskah, starih od 20 do 30 let, je le 9–17 %, medtem ko je stopnja splavov pri 45 letih 75–80 %. Izguba nosečnosti v anamnezi poveča tudi tveganje za ponavljajoče se splave, pri čemer se tveganje povečuje po vsaki dodatni izgubi. Na primer, tveganje za splav v prihodnji nosečnosti je približno 20 % po enem splavu, 28 % po dveh zaporednih splavih in 43 % po ≥ treh zaporednih splavih.[ 5 ] Poleg tega je vaginalna krvavitev v prvem trimesečju nosečnosti, ki se pojavi pri 25 % nosečnosti, povezana z večjim tveganjem za splav.[ 6 ],[ 7 ]

Vzroki splav

Približno 50 % sporadičnih zgodnjih splavov povzročijo kromosomske napake; v obdobju 8–11 tednov je delež kromosomske patologije 41–50 %, v obdobju 16–19 tednov pa se zmanjša na 30 %.

Najpogostejše vrste kromosomske patologije pri zgodnjih spontanih splavih so avtosomne trisomije (52 %), monosomija X (19 %), poliploidija (22 %), druge oblike predstavljajo 7 %. [ 8 ]

V 80 % primerov jajčece najprej umre in nato izpade. Med drugimi vzroki za občasne zgodnje splave ločimo anatomske, endokrine, infekcijske in imunske dejavnike, ki so v veliki meri vzroki za habitualne splave. [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki za spontane splave so izjemno raznoliki; pogosto do prekinitve nosečnosti ne vodi en, temveč več vzročnih dejavnikov. Kljub vsej konvencionalnosti lahko te dejavnike razdelimo na naslednje skupine:

• Splav v prvem trimesečju (manj kot 12 tednov nosečnosti) je običajno posledica kromosomskih nepravilnosti, najpogosteje Turnerjevega sindroma (45,X0 );
• patologija maternice;
• patologija oplojenega jajčeca (plodova vrečka brez zarodka ali rumenjakove vrečke);
• imunološke motnje; [ 11 ]
• endokrina patologija;
• nalezljiv dejavnik;
• somatske bolezni (sladkorna bolezen) in zastrupitve;
• duševni dejavnik.
• Splav v drugem trimesečju (12–20 tednov nosečnosti) običajno povzročijo organske lezije maternice (anomalije zlitja Müllerjevih kanalov, fibroidi) ali materničnega vratu ( istmiko-cervikalna insuficienca ).

Patologije maternice, ki prispevajo k spontanemu splavu, vključujejo anomalije materničnega vratu ( septum, sedlasta oblika, dvoroga maternica ), sinehije maternične votline ( Ashermanov sindrom ), istemično-cervikalno insuficienco, hipoplazijo maternice in fibrome.

Anomalije kromosomskega aparata, ki najpogosteje vodijo do splavov v zgodnjih fazah nosečnosti, so povezane s strukturnimi motnjami ali kvantitativnimi aberacijami kromosomov.

V zadnjih letih se intenzivno razvijajo vprašanja o vlogi imunskih dejavnikov pri splavu. Podatki v literaturi o tej problematiki so si nasprotujoči, vendar ni dvoma, da je celična in humoralna imunost pri ženskah s habitualnimi splavi zmanjšana. Mnogi avtorji poudarjajo vlogo antigenov histokompatibilnosti pri etiologiji splava. Sovpadanje antigenov HLA pri materi in očetu vodi do povečanja števila splavov. Nosečnice, ki nimajo limfocitotoksičnih protiteles proti moževim limfocitom, imajo pogostejše splave.

Endokrina patologija s hudimi spremembami v delovanju organov pogosto vodi v neplodnost. Spontani splavi se običajno pojavijo pri ženskah z latentnimi oblikami hormonskih motenj. To velja predvsem za hipofunkcijo jajčnikov, ki se običajno izraža z lutealno insuficienco, pa tudi za androgenizem nadledvične in jajčne geneze. V tem primeru se lahko spontani splav pojavi tako pri spontani nosečnosti kot pri nosečnosti, povzročeni z zdravili.

Pogost vzrok za spontane splave je okužba materinega telesa. Ta skupina etioloških dejavnikov vključuje tako splošne akutne kot kronične nalezljive bolezni kot tudi lokalne lezije reproduktivnega sistema, ki jih povzročajo bakterijska flora, mikoplazma, klamidija, toksoplazma, listerija, virusi in glive.

Vloge psihogenega dejavnika, ki pogosto deluje kot sprožilec ob ozadju drugih predispozicijskih dejavnikov, ni mogoče izključiti.

Vsak od zgoraj navedenih vzrokov na koncu privede do povečane kontraktilne aktivnosti maternice, ločitve oplojenega jajčeca od stene maternice in njegovega izgona. V prvem in zgodnjem drugem trimesečju (preden se posteljica popolnoma oblikuje) se oplojeno jajčece loči in sprosti iz maternice, ne da bi pri tem pretrgala amnijsko vrečko. V kasnejši fazi, ko se posteljica oblikuje, se nosečnost prekine na način poroda: odpre se maternični vrat, izteče amnijska tekočina, rodi se plod in nato posteljica.

Dejavniki tveganja za splav

• Starost matere je eden glavnih dejavnikov tveganja za spontani splav pri zdravih ženskah. Pri ženskah, starih od 20 do 30 let, znaša 9–17 %, pri 35 letih – 20 %, pri 40 letih – 40 %, pri 45 letih – 80 %. Podatki so bili pridobljeni na podlagi analize izidov 1 milijona nosečnosti.
• Pariteta: Ženske z dvema ali več predhodnimi nosečnostmi imajo večje tveganje za splav kot ženske, ki še nikoli niso rodile, in to tveganje ni odvisno od starosti.
• Zgodovina spontanih splavov. Tveganje za spontani splav se povečuje s številom neuspešnih primerov: pri ženskah z enim spontanim splavom v zgodovini je tveganje 18–20 %, po dveh splavih doseže 30 %, po treh splavih pa 43 %. Za primerjavo: tveganje za spontani splav pri ženskah, katerih prejšnja nosečnost se je uspešno končala, je 5 %.
• Kajenje. Kajenje več kot 10 cigaret na dan poveča tveganje za spontani splav v prvem trimesečju. Ti podatki so najbolj indikativni pri analizi spontanega splava z normalnim kromosomskim naborom.
• Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) v perikoncepcijskem obdobju. Obstajajo dokazi o negativnem učinku zaviranja sinteze prostaglandinov na uspeh implantacije. Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil v perikoncepcijskem obdobju in zgodnji nosečnosti je bila stopnja splavov 25 % v primerjavi s 15 % pri ženskah, ki niso prejemale NSAID. Ta trend ni bil potrjen pri acetaminofenu.
• Vročina (hipertermija). Zvišanje temperature nad 37,7 °C povzroči povečanje pogostosti zgodnjih spontanih splavov.
• Travma, vključno z invazivnimi prenatalnimi diagnostičnimi tehnikami (pri horiocentezi, amniocentezi, kordocentezi je tveganje 3–5 %).
• Uživanje kofeina. Pri dnevnem uživanju več kot 100 mg kofeina (4–5 skodelic kave) se tveganje za zgodnje splave znatno poveča in ta trend se nadaljuje pri plodovih z normalnim kariotipom. [ 12 ]

Drugi dejavniki pri razvoju splava

• Izpostavljenost teratogenim snovem - povzročiteljem okužb, strupenim snovem, zdravilom s teratogenim učinkom.
• Pomanjkanje folne kisline - ko je koncentracija folne kisline v krvnem serumu manjša od 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), se tveganje za spontani splav od 6. do 12. tedna nosečnosti znatno poveča, kar je povezano z večjo pogostostjo nastanka nenormalnega kariotipa ploda.
• Hormonske motnje in trombofilna stanja pogosteje povzročajo habitualne kot občasne splave. Po podatkih Ameriškega združenja za preprečevanje in zdravljenje bolezni tehnologije asistirane reprodukcije ne povečajo tveganja za spontane splave.

Določena kronična zdravstvena stanja lahko nosečnico nagnejo k zgodnji izgubi nosečnosti, vključno z debelostjo, sladkorno boleznijo, hiperprolaktinemijo, celiakijo, boleznijo ščitnice in avtoimunskimi boleznimi, zlasti antifosfolipidnim sindromom.[ 13 ] Poleg tega so nekatere okužbe povezane s povečanim tveganjem za zgodnjo izgubo nosečnosti, kot so sifilis, parvovirus B19, virus Zika in okužba s citomegalovirusom.[ 14 ] Strukturne nepravilnosti maternice (npr. prirojene Müllerjeve anomalije, leiomiom in intrauterine adhezije) in intrauterina nosečnost z intrauterinim vložkom prav tako povečajo tveganje za zgodnjo izgubo nosečnosti. Kronični stres, ki je posledica socialnih dejavnikov zdravja (npr. rasizem, negotovost glede stanovanja ali hrane ali življenje z grožnjo nasilja), je prav tako povezan s povečanim tveganjem za izgubo nosečnosti. Nazadnje so z zgodnjo izgubo nosečnosti povezana tudi onesnaževala okolja, vključno z arzenom, svincem in organskimi topili.

Simptomi splav

Simptomi spontanega splava (splava) se izražajo v pritožbah pacientke zaradi krvavega izcedka iz genitalnega trakta, bolečin v spodnjem delu trebuha in križa ob prisotnosti zamude pri menstruaciji.

Glede na klinične simptome ločimo grozeči spontani splav, splav v teku (nepopoln ali popoln), neplodno nosečnost in splav zaradi okužbe.

• Vaginalna krvavitev (lahka ali močna, stalna ali občasna). Težko je ugotoviti, ali je krvavitev znak splava, če pa je hkrati prisotna bolečina, je tveganje večje.
• Pojav bolečine v spodnjem delu trebuha, križu ali medeničnih organih.
• Vaginalni izcedek iz splavljenega tkiva.

Simptomi grozečega splava

Grozeči splav se kaže z vztrajnimi bolečinami v spodnjem delu trebuha in križa, včasih z redkim krvavim izcedkom iz genitalnega trakta. Tonus maternice je povišan, maternični vrat ni skrajšan, notranji ust je zaprt, telo maternice ustreza gestacijski starosti. Med ultrazvokom se zabeleži srčni utrip ploda.

Simptomi splava, ki se je začel

Ko se splav začne, sta bolečina in krvav izcedek iz nožnice bolj izrazita, cervikalni kanal je rahlo odprt. Diagnosticirati je treba naslednje porodniške zaplete: odstop horiona (placente) in njegova velikost, predstavitev ali nizka lega horiona (placente), krvavitev iz drugega roga maternice v primeru njenih razvojnih napak, smrt ene jajčne celice v primeru večplodne nosečnosti.

Simptomi splava v teku

Med splavom se ugotavljajo redne krčevitne kontrakcije miometrija, velikost maternice je manjša od pričakovane gestacijske starosti, v kasnejših fazah nosečnosti pa lahko pride do iztekanja amnijske tekočine. Notranji in zunanji ust sta odprta, elementi jajčeca so v cervikalnem kanalu ali v nožnici. Krvavi izcedek je lahko različne intenzivnosti, pogosto obilen.

Simptomi nepopolnega splava

Nepopolni splav je stanje, povezano z zadrževanjem elementov oplojenega jajčeca v maternični votlini. Odsotnost popolnega krčenja maternice in zaprtje njene votline vodi do nenehne krvavitve, ki lahko v nekaterih primerih povzroči znatno izgubo krvi in hipovolemični šok. Pogostejši je po 12. tednu nosečnosti, ko se splav začne z odtekanjem amnijske tekočine. Med bimanualnim pregledom je maternica manjša od pričakovane gestacijske starosti, krvav izcedek iz cervikalnega kanala je obilen, med ultrazvokom se v maternični votlini odkrijejo ostanki oplojenega jajčeca, v drugem trimesečju pa ostanki tkiva posteljice.

Simptomi okuženega splava

Okuženi splav je stanje, ki ga spremljajo vročina, mrzlica, slabo počutje, bolečine v spodnjem delu trebuha, krvav, včasih gnojen izcedek iz genitalnega trakta. Fizični pregled razkrije tahikardijo, tahipnejo, obrambo mišic sprednje trebušne stene, bimanualni pregled pa bolečo, mehko maternico in povečan maternični vrat. Vnetni proces najpogosteje povzročajo Staphylococcus aureus, Streptococcus, gramnegativni mikroorganizmi in grampozitivni koki. Če se okužba ne zdravi, se lahko generalizira v salpingitis, lokalni ali difuzni peritonitis in sepso.

Nerazvijajoča se nosečnost (prenatalna smrt ploda) je smrt zarodka ali ploda pred 20. tednom nosečnosti brez izločanja elementov oplojenega jajčeca iz maternične votline.

V prvem trimesečju je za splav značilna kombinacija bolečinskih simptomov in krvavega izcedka. V drugem trimesečju so začetni znaki splava krči v spodnjem delu trebuha, krvavitev se pojavi po rojstvu ploda. Izjema je prekinitev nosečnosti na ozadju placente previa, ko je vodilni simptom krvavitev, običajno obilna.

Grozeči splav se kaže z blagimi bolečinami v spodnjem delu trebuha. Začetni splav spremlja povečana bolečina in možen pojav redkega krvavega izcedka. Za splav "v teku" je značilno močno povečanje krčev in obilna krvavitev. Za nepopoln splav je značilno zmanjšanje bolečine na ozadju nenehne krvavitve različne intenzivnosti. Pri popolnem splavu bolečina popusti in krvavitev preneha.

Posebnosti simptomov spontanega splava lahko določi etiološki dejavnik, ki ga je povzročil. Tako se splav, ki ga povzroči isthmiko-cervikalna insuficienca, pojavi v drugem trimesečju nosečnosti, začne se z odtekanjem amnijske tekočine in konča s hitrim rojstvom ploda v preddverju šibkih, rahlo bolečih popadkov. Genetski dejavniki vodijo do splava v zgodnjih fazah nosečnosti. Splavi na ozadju androgenizma v zgodnjih fazah se začnejo s krvavim izcedkom, nato se pridruži simptom bolečine in pogosto se v takih primerih oblikuje zamrznjena nosečnost. V poznejših fazah je možna intrauterina smrt ploda. Smrt jajčeca z njegovim poznejšim izgonom iz maternice lahko opazimo ob prisotnosti kronične in akutne okužbe, krvavitev je v tem primeru redko obilna.

Za razjasnitev diagnoze je potrebno opraviti pregled materničnega vratu in nožnice z uporabo spekulumov (če obstaja sum na neoplazme materničnega vratu, se opravi kolposkopija in biopsija), skrben bimanualni pregled in določitev ravni humanega horionskega gonadotropina.

Pri razvoju taktik za obvladovanje nosečnosti v primeru krvavitve v prvem trimesečju nosečnosti ima ultrazvok odločilno vlogo.

Neugodni znaki glede razvoja oplojenega jajčeca med maternično nosečnostjo med ultrazvokom:

• odsotnost srčnega utripa pri zarodku z dolžino temeno-trtičnega dela telesa več kot 5 mm;
• odsotnost zarodka z velikostjo jajčeca več kot 25 mm v 3 ortogonalnih ravninah med transabdominalnim skeniranjem in več kot 18 mm med transvaginalnim skeniranjem.

Dodatni ultrazvočni znaki, ki kažejo na neugoden izid nosečnosti, vključujejo:

• nenormalna rumenjakova vrečka, ki je lahko večja od gestacijske starosti, nepravilne oblike, premaknjena na obrobje ali kalcificirana;
• embrionalni srčni utrip manjši od 100 utripov na minuto pri gestacijski starosti 5–7 tednov nosečnosti;
• velika velikost retrohorialnega hematoma - več kot 25% površine jajčne celice.

Diagnostika splav

Diagnoza spontanih splavov je običajno preprosta. Sestavljena je iz pritožb, ki jih predstavi pacientka; podatkov splošnega in ginekološkega pregleda; rezultatov kolposkopije, hormonskih in ultrazvočnih preiskav.

Splošno stanje bolnice je lahko odvisno tako od same nosečnosti kot od stopnje izgube krvi, povezane z obliko spontanega splava. V primeru grozečega ali začetnega splava je stanje ženske običajno zadovoljivo, razen če se pojavi zgodnja toksikoza nosečnosti in splav ni izzvan s hudo somatsko patologijo. V primeru splava "v teku", nepopolnega in popolnega splava je stanje bolnice odvisno od trajanja, intenzivnosti in stopnje izgube krvi. Dolgotrajna, manjša krvavitev vodi v anemijo bolnice, katere resnost določa stanje ženske. Akutna izguba krvi lahko povzroči stanje šoka.

Podatki ginekološkega pregleda v primeru grozečega splava kažejo, da velikost maternice ustreza obdobju zamika menstruacije. Maternica se na palpacijo odziva s krčenjem. V materničnem vratu ni strukturnih sprememb. V primeru začetka splava je maternični vrat lahko nekoliko skrajšan z rahlo odprtim zunanjim ustjem. Spazmodično telo maternice, ki ustreza gestacijski starosti, in spodnji pol jajčeca, ki ga je mogoče zlahka doseči skozi cervikalni kanal, kažejo na splav "v teku". V primeru nepopolnega splava je velikost maternice manjša od gestacijske starosti, cervikalni kanal oziroma zunanji ust pa je rahlo odprt.

V vseh primerih spontanih splavov ni treba uporabljati dodatnih diagnostičnih metod. Splav je "v uporabi" in praviloma nepopolni splav ne zahteva uporabe dodatnih diagnostičnih metod. Le v nekaterih primerih se za razlikovanje nepopolnega splava od začetega uporabi ultrazvočni pregled.

Za zgodnjo diagnozo in dinamično spremljanje začetnih faz prekinitve nosečnosti se uporabljajo laboratorijske in strojne metode.

Kolpocitološke študije pomagajo prepoznati grožnjo prekinitve nosečnosti že dolgo pred pojavom kliničnih simptomov. Znano je, da kariopiknotični indeks (KPI) v prvih 12 tednih nosečnosti ne sme presegati 10 %, v 13–16 tednih pa 3–9 %, v kasnejših obdobjih pa je KPI znotraj 5 %. Povečanje KPI kaže na grožnjo prekinitve nosečnosti in zahteva hormonsko korekcijo.

Vendar je treba vedeti, da je v primeru nosečnosti na ozadju androgenizma znižanje indeksa centalnega indeksa (CPI) neugoden znak, ki narekuje potrebo po uporabi estrogenskih zdravil.

Določanje horiogonina, estradiola in progesterona v krvni plazmi ima prognostično vrednost. Prekinitev nosečnosti v prvem trimesečju postane precej resnična, če je raven horiogonina pod 10.000 mIU/ml, progesterona pod 10 ng/ml, estradiola pod 300 pg/ml.

Pri ženskah z androgenizmom ima določanje ravni 17-KS v dnevnem volumnu urina veliko diagnostično in prognostično vrednost. Če količina 17-KS preseže 42 μmol/l oziroma 12 mg/dan, postane grožnja spontanega splava resnična.

Vrednost laboratorijskih metod za diagnosticiranje grožnje splava se poveča, če se hkrati opravi ultrazvočni pregled. Ehografski znaki grožnje splava v zgodnjih fazah nosečnosti so lokacija jajčeca v spodnjih delih maternice, pojav nejasnih kontur, deformacij in zožitev jajčeca. Od konca prvega trimesečja nosečnosti je mogoče z grožnjo prekinitve prepoznati območja odcepitve posteljice in izmeriti premer prevlaka.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja z zunajmaternično nosečnostjo, hidatiformnim molom, motnjami menstrualnega cikla (oligomenoreja), benignimi in malignimi boleznimi materničnega vratu, telesa maternice in nožnice.

[ 24 ]

Zdravljenje splav

Zdravljenje spontanega splava je treba izvajati ob upoštevanju gestacijske starosti, kliničnega poteka in vzroka bolezni. Zdravljenje je treba začeti čim prej, saj je lažje rešiti nosečnost v fazi grozečega splava, težje v fazi začetnega splava in nemogoče v vseh naslednjih fazah. Pri predpisovanju terapije in izbiri odmerkov zdravil v prvem trimesečju nosečnosti je treba upoštevati možne embriotoksične in teratogene učinke. Žal ni vedno mogoče ugotoviti vzroka, ki je povzročil grožnjo prekinitve nosečnosti, vendar si je vedno treba prizadevati za to, da bi dosegli uspeh z najmanjšim naporom. [ 25 ]

Splava ni mogoče ustaviti. Če ni večje izgube krvi, vročine, šibkosti ali drugih znakov vnetja, se bo splav zgodil sam od sebe. To lahko traja več dni. Če imate negativni Rh faktor, morate prejeti injekcijo protiteles Rh, da preprečite prihodnje splave.

Večina spontanih splavov ne zahteva zdravniškega posredovanja, razen v redkih primerih. Če imate spontani splav, se morate posvetovati z zdravnikom, da preprečite nastanek težav. Če se maternica ne more hitro izprazniti, pride do velike izgube krvi in razvoja vnetja. V takih primerih se izvede kiretaža maternične votline. Splav se ne zgodi hitro. Traja nekaj časa in simptomi se razlikujejo od primera do primera. V primeru spontanega splava upoštevajte naslednja priporočila.

• Med krvavitvijo, ki bo trajala teden dni ali več, uporabljajte vložke (ne tamponov). Krvavitev bo močnejša kot običajno. Tampone lahko uporabljate med naslednjim ciklom, ki se bo začel čez 3 do 6 tednov.
• Za bolečine, ki lahko trajajo nekaj dni po splavu, vzemite acetaminofen (Tylenol). Pazljivo preberite navodila na embalaži.
• Jejte uravnoteženo prehrano, jejte hrano, bogato z železom in vitaminom C, saj lahko krvavitve povzročijo anemijo. Med hrano, bogato z železom, spadajo meso, školjke, jajca, stročnice in zelena zelenjava. Vitamin C najdemo v agrumih, paradižniku in brokoliju. O jemanju železovih tablet in multivitaminov se posvetujte z zdravnikom.
• O svojih načrtih za prihodnjo nosečnost se pogovorite z zdravnikom. Strokovnjaki se strinjajo, da lahko poskusite zanositi po enem normalnem ciklu. Če še ne želite imeti otroka, se o kontracepciji posvetujte z zdravnikom.

Cilji zdravljenja spontanega splava

Sprostitev maternice, zaustavitev krvavitve in ohranitev nosečnosti, če je v maternici sposoben živeti zarodek ali plod.

V skladu s priporočili, sprejetimi v naši državi, je grozeči splav indikacija za hospitalizacijo.

Zdravljenje splava

Zdravljenje žensk z grozečim in začetkom spontanega splava je treba izvajati le v bolnišnici. Kompleks terapevtskih ukrepov vključuje:

1. popolna, uravnotežena prehrana, bogata z vitamini;
2. počitek v postelji;
3. uporaba ne-drog metod vplivanja;
4. uporaba zdravil, ki zmanjšujejo psihoemocionalni stres in sproščajo gladke mišice materničnega telesa.

Kot pomirjevala v prvem trimesečju nosečnosti se je bolje omejiti na poparek korenine baldrijana (Inf. rad. Valerianae 20,04-200,0) 1 žlico 3-krat na dan ali tinkturo baldrijana (T-rae Valerianae 30,0) 20-30 kapljic prav tako 3-krat na dan ali poparek zelišča maternice (Inf. haerbae Leonuri 15,0-200,0) in tinkturo maternice (T-rae Leonuri 30,0) v enakih odmerkih. V drugem trimesečju nosečnosti se lahko uporabljajo pomirjevala, kot je sibazon (diazepam, relanium), po 5 mg 2-3-krat na dan.

Kot antispazmodiki se uporabljajo: papaverin v tabletah (0,02–0,04 g), v svečkah (0,02 g) v obliki injekcij (2 ml 2 % raztopine); no-shpa v tabletah (0,04 g) ali v obliki injekcij (2 ml 2 % raztopine); metacin v tabletah (0,002 g) ali v obliki injekcij (1 ml 0,1 % raztopine); baralgin, 1 tableta 3-krat na dan ali intramuskularno, 5 ml. Sprostitev materničnih mišic lahko olajšamo z intramuskularnim dajanjem 25 % raztopine magnezijevega sulfata, 10 ml v presledkih 12 ur.

Nekateri beta-adrenergični agonisti imajo zaviralni učinek na kontraktilno aktivnost miometrija. V domačem porodništvu se najpogosteje uporabljata partusisten (fenoterol, berotek) in ritodrin (utopar). Tokolitični učinek teh zdravil se pogosto uporablja za preprečevanje prezgodnjega poroda, vendar jih je mogoče uspešno uporabiti za zdravljenje grozečega in začetnega splava v drugem trimesečju nosečnosti. Razpoložljive informacije o embriotoksičnem učinku tokolitikov v poskusih na živalih omejujejo možnost njihove uporabe v zgodnji nosečnosti.

Zdravilo Partusisten se daje peroralno v obliki tablet ali intravensko. Tablete, ki vsebujejo 5 mg zdravila, se predpisujejo vsake 2-3-4 ure (največji dnevni odmerek je 40 mg). Če se je začel spontani splav, je treba zdravljenje začeti z intravenskim dajanjem; 0,5 ml zdravila se razredči v 250-500 ml 5% raztopine glukoze ali 0,9% raztopine natrijevega klorida in se infundira kapljice za kapljicami s hitrostjo 5-8 do 15-20 kapljic na minuto, s čimer se doseže zaviranje krčenja maternice. 30 minut pred koncem kapljičnega dajanja zdravila se pacientki da tableta zdravila Partusisten in nato preide na enteralno pot dajanja zdravila. Ko se doseže stabilen učinek, se odmerek zdravila postopoma zmanjšuje v enem tednu. Trajanje zdravljenja je 2-3 tedne.

Ritodrin se lahko uporablja peroralno (5-10 mg 4-6-krat na dan), intramuskularno (10 mg vsake 4-6 ur) ali intravensko (50 mg zdravila v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 10-15 kapljic na minuto), odvisno od resnosti grožnje prekinitve nosečnosti. Potek zdravljenja je 2-4 tedne.

Tokolitiki lahko povzročijo tahikardijo, znižan krvni tlak, potenje, slabost, mišično oslabelost. Zato je treba beta-adrenergično terapijo izvajati le v bolnišničnem okolju, s počitkom v postelji. Za zmanjšanje neželenih učinkov tokolitikov se lahko predpiše verapamil (izoptin, finoptin), ki je antagonist kalcijevih ionov, še posebej, ker ima to zdravilo samo po sebi nekaj zaviralnega učinka na kontraktilnost maternice. Za preprečevanje neželenih učinkov beta-adrenergičnih agonistov se izoptin uporablja v obliki tablet po 0,04 g 3-krat na dan. Za lajšanje hudih neželenih učinkov se lahko intravensko daje 2 ml 0,25% raztopine izoptina.

Pri bolnicah s kardiovaskularno patologijo je zdravljenje grozečega splava s tokolitiki kontraindicirano.

Hormonska terapija za grozeči in začetne splave po sodobnih konceptih ne spada med glavne, vodilne metode zdravljenja, vendar lahko s pravilno izbiro sredstev in načinov uporabe pomembno prispeva k ugodnemu učinku zdravljenja.

Gestageni se uporabljajo v prvem trimesečju nosečnosti v primerih predhodno diagnosticirane insuficience rumenega telesa. Prednost imajo alilestrenol (turinal), ki se predpisuje 1-2 tableti (5-10 mg) 3-krat na dan 2 tedna. Individualni odmerek se izbere pod nadzorom kolpocitološke študije z izračunom CPI. Z zvišanjem CPI se odmerek turinala poveča. Zdravilo je treba ukiniti po postopnem, 2-3 tednih, zmanjševanju odmerka. Turinal lahko nadomestimo s progesteronom (1 ml 1% raztopine intramuskularno vsak drugi dan) ali oksiprogesteron kapronatom (1 ml 12,5% raztopine intramuskularno enkrat na teden).

Dobri rezultati so doseženi z zdravljenjem z novim domačim progestogenom, acetomepregenolom. Acetomepregenol pozitivno vpliva na hormonsko stanje nosečnic in pomaga odpraviti grožnjo prekinitve nosečnosti. Zdravilo se jemlje z začetkom 1 tablete (0,5 mg) na dan. Ko je učinek dosežen, se odmerek zmanjša na 1/2-1/4 tablete. Potek zdravljenja je 2-3 tedne.

Pri ženskah s hipoplazijo in malformacijami maternice, s hipofunkcijo jajčnikov, ugotovljeno pred nosečnostjo, je treba v primeru krvavitve gestagene kombinirati z estrogeni. Kot estrogena zdravila se lahko uporabijo etinilestradiol (mikrofolin), folikulin ali estradiol dipropionat. Glede na kazalnike KPI se etinilestradiol predpiše v odmerku 1/2 - 1/4 tablete na dan (0,0125-0,025 mg), folikulin pa v odmerku 2500-5000 enot (0,5-1,0 ml 0,05% raztopine intramuskularno). Nekateri zdravniki menijo, da je priporočljivo začeti zdravljenje z estrogeno hemostazo, ko se spontani splav začne v 5-10 tednih, pri čemer se prvi dan po 8 urah predpiše 1 ml 0,1% raztopine estradiol dipropionata intramuskularno, drugi dan po 12 urah, tretji-četrti dan po 24 urah. Nato lahko preklopite na kombinirano zdravljenje z mikrofolinom in turinalom.

Pri ženskah s potencialno popravljivo hipofunkcijo jajčnikov se pozitiven rezultat doseže z vključitvijo horiogonina v kompleks terapevtskih sredstev: zdravilo se predpisuje do 12. tedna v odmerku 1000-5000 ie 2-krat na teden, nato do 16. tedna - 1-krat na teden. Vzporedno se nadaljuje z jemanjem estrogenov in gestagenov.

Uporaba gestagenov je kontraindicirana pri ženskah z grozečim ali začetim splavom, ki trpijo za hiperandrogenizmom nadledvične geneze. V takih primerih je dajanje kortikosteroidov - prednizolona ali deksametazona patogenetično upravičeno. Zdravljenje se izvaja pod nadzorom izločanja 17-KS v dnevni količini urina. V prvem trimesečju ta kazalnik ne sme presegati 10 mg/dan (34,7 μmol/dan), v drugem trimesečju - 12 mg/dan (41,6 μmol/dan). Običajno je zadosten odmerek prednizolona od 1/2 do 1/4 tablete (2,5-7,5 mg). Uporaba deksametazona je bolj racionalna, saj ne povzroča zadrževanja natrija in vode v telesu, tj. ne vodi do razvoja edema niti pri dolgotrajni uporabi. Glede na začetno raven 17-KS so priporočeni naslednji odmerki deksametazona: če izločanje 17-KS ne presega 15 mg/dan (52 μmol/dan), se predpiše začetni odmerek 0,125 mg (1/2 tablete); pri 15–20 mg/dan (52–69,3 μmol/dan) – 0,25 mg (1/2 tablete); pri 20–25 mg/dan (69,3–86,7 μmol/dan) – 0,375 mg (3/4 tablete); če raven 17-KS presega 25 mg/dan (86,7 μmol/dan) – 0,5 mg (1 tableta). Odmerek zdravila se nato prilagodi pod nadzorom izločanja 17-KS. Obvezen pregled pri takih bolnikih je kolpocytogram z izračunom CPI. Če je CPI pod normalnimi vrednostmi za dano gestacijsko starost, je treba v kompleks zdravljenja dodati estrogene (0,0 (25-0,025 mg mikrofolina). Estrogeni se kombinirajo z glukokortikoidnimi zdravili in če se pojavi krvav izcedek.

V vseh primerih spontanega splava, ki se je začel in ga spremlja krvavitev, ni izključena uporaba simptomatskih zdravil: askorutin, 1 tableta 3-krat na dan, etamsilat (dicinon), 1 tableta (0,25 g) 3-krat na dan.

Da bi zmanjšali obremenitev materinega telesa in razvijajočega se ploda z zdravili, je priporočljivo, da se v kompleks terapevtskih ukrepov, katerih cilj je odpraviti grožnjo prekinitve nosečnosti, vključijo fizikalni dejavniki. V sodobni domači porodniški praksi so najbolj razširjeni fizioterapevtski postopki, ki vplivajo na centralne ali periferne mehanizme, ki uravnavajo kontraktilno aktivnost maternice:

• endonazalna galvanizacija;
• elektroforeza magnezija s sinusoidno moduliranim tokom;
• induktotermija ledvičnega območja;
• Elektrorelaksacija maternice z uporabo izmeničnega sinusnega toka.

Za zaviranje kontraktilne aktivnosti maternice se vse pogosteje uporabljajo različne metode refleksoterapije, predvsem akupunktura.

V primeru isthmiko-cervikalne insuficience so medicinske in fizikalne metode zdravljenja pomožne. Glavna metoda zdravljenja v takih primerih je kirurška korekcija, ki jo je priporočljivo izvesti v 13-18 tednih nosečnosti.

V primeru grožnje splava so predpisani počitek v postelji (fizični in spolni počitek), antispazmodična zdravila (drotaverinijev klorid, rektalne supozitorije s papaverinijevim kloridom, magnezijevi pripravki), zeliščna pomirjevala (odvarek maternice, baldrijana).

• Folna kislina se predpisuje v odmerku 0,4 mg/dan dnevno do 16. tedna nosečnosti.
• Drotaverinijev klorid se predpisuje za hude bolečine, intramuskularno po 40 mg (2 ml) 2-3-krat na dan, čemur sledi prehod na peroralno dajanje 3 do 6 tablet na dan (40 mg v 1 tableti).
• Svečke s papaverinijevim kloridom se uporabljajo rektalno po 20–40 mg 2-krat na dan.
• Magnezijevi pripravki (v 1 tableti: magnezijev laktat 470 mg + piridoksin hidroklorid 5 mg), ki imajo antispazmodično in pomirjevalno delovanje, se predpisujejo 2 tableti 2-krat na dan ali 1 tableta zjutraj, 1 tableta čez dan in 2 tableti ponoči, trajanje uporabe je 2 tedna ali več (kot je navedeno).
• V primeru izrazitega krvavega izcedka iz genitalnega trakta se etamzilat uporablja za hemostatične namene v odmerku 250 mg v 1 ml - 2 ml intramuskularno 2-krat na dan s prehodom na peroralno dajanje 1 tablete (250 mg) 2-3-krat na dan; trajanje zdravljenja se določi individualno, odvisno od intenzivnosti in trajanja krvavega izcedka.

Po razjasnitvi razlogov za grožnjo prekinitve nosečnosti se za odpravo ugotovljenih motenj uporabljajo zdravila.

Zdravljenje neplodne nosečnosti

Kirurško zdravljenje spontanega splava

Strganje sten maternične votline ali vakuumska aspiracija je metoda izbire pri nepopolnem splavu in posledični krvavitvi, pa tudi pri okuženem splavu. Kirurško zdravljenje omogoča odstranitev preostalega horionskega ali placentnega tkiva, zaustavitev krvavitve in v primeru okuženega splava evakuacijo tkiva, ki ga je prizadel vnetni proces.

V primeru nerazvijajoče se nosečnosti se pri nas izvaja tudi kirurško zdravljenje, metoda izbire pa je vakuumska aspiracija.

Najbolj ugodne rezultate dajejo operacije, ki odpravljajo manjvrednost notranjega ustja materničnega vratu: različne modifikacije Shirodkarjeve metode. Dober učinek daje operacija, ki je najbližja Shirodkarjevi metodi.

Na meji med materničnim vratom in sprednjim vaginalnim forniksom se naredi prečni rez sluznice. Vaginalna stena skupaj z mehurjem se premakne navzgor. Drugi rez sluznice se naredi na meji med materničnim vratom in zadnjim vaginalnim forniksom, vzporedno s prvim. Vaginalna stena se prav tako loči zadaj. Z Deschampsovo iglo se pod preostali nepoškodovani septum sluznice lateralnega vaginalnega forniksa napelje debela svilena, lavsanova ali druga nit. Drugi konec niti se napelje pod sluznico nasprotne strani. Dobi se krožni šiv, ki se nahaja blizu notranjega ustja materničnega vratu. Ligatura se zaveže v sprednjem forniksu. Rezi sluznice se zašijejo z ločenimi katgutnimi šivi.

Tehnično enostavnejša je modifikacija McDonalda, s katero dosežemo zoženje cervikalnega kanala pod območjem notranjega šiva. Bistvo te operacije je, da se na meji prehoda sluznice vaginalnih obokov v maternični vrat namesti torbica iz lavsana, svile ali kromovega katguta.

Preprosta in učinkovita metoda za odpravljanje isthmiko-cervikalne insuficience je metoda A. I. Lyubimove in N. M. Mamedalieve (1981).

Na maternični vrat se namestijo šivi v obliki črke U na prehodu sluznice sprednjega vaginalnega forniksa. Stopimo 0,5 cm nazaj od srednje črte v desno in skozi celotno debelino materničnega vratu napeljemo lavsanovo nit, pri čemer naredimo punkcijo na njegovi zadnji steni. Nato z iglo in isto nitjo prebodemo sluznico in del debeline materničnega vratu na levi strani, punkcija pa se naredi v sprednjem forniksu. Druga nit se napelje na podoben način, pri čemer se prva punkcija naredi 0,5 cm levo od srednje črte, druga pa v debelini stranske stene na desni. Oba šiva se zavežeta v predelu sprednjega forniksa.

Operacije, ki krepijo zunanji ust materničnega vratu, se danes redko uporabljajo.

Vaginalnih operacij za korekcijo isthmiko-cervikalne insuficience ni mogoče izvesti pri prekomerno deformiranem, skrajšanem ali delno odsotnem materničnem vratu. V zadnjih letih se v takih primerih uspešno izvaja transabdominalno šivanje materničnega vratu na ravni notranjega ustja.

Če povzamemo razpravo o metodah zdravljenja grozečega ali začetega spontanega splava, še enkrat poudarjamo, da je uspeh zdravljenja odvisen od pravočasnosti in ustreznosti izbire sredstev. Hospitalizacijo bolnikov je treba izvesti ob prvih, celo minimalnih simptomih bolezni; zdravljenje od prvih minut bivanja v bolnišnici je treba izvajati v največjem potrebnem obsegu in šele ko je dosežen učinek, se lahko odmerek zdravil postopoma zmanjšuje in obseg sredstev in metod zdravljenja zoži.

Če zdravljenje ne prinese učinka ali če pacientka pozno poišče zdravniško pomoč, se povezava med oplojenim jajčecem in plodno vrečo izgubi, kar spremlja povečana krvavitev. Ohranjanje nosečnosti postane nemogoče.

Če je splav v teku ali je v prvem trimesečju nosečnosti diagnosticiran nepopoln splav, je nujna oskrba sestavljena iz praznjenja maternične votline s kireto, ki hitro ustavi krvavitev.

V drugem trimesečju nosečnosti (zlasti po 16. tednu) pogosto izteka amnijska tekočina, medtem ko se iztis ploda in posteljice zavleče. V takih primerih je treba predpisati sredstva, ki spodbujajo krčenje maternice. Uporabiti je mogoče različne modifikacije sheme Stein-Kurdinovsky. Na primer, po ustvarjanju estrogenega ozadja z intramuskularnim dajanjem 3 ml 0,1% raztopine folikulina ali 1 ml 0,1% raztopine estradiol dipropionata naj pacientka popije 40-50 ml ricinusovega olja, po 1/2 uri pa se naredi čistilni klistir. Po praznjenju črevesja se drugi del sheme izvede v obliki dajanja kinina in pituitrina (oksitocina) v delnih odmerkih. Kininijev klorid se običajno uporablja po 0,05 g vsakih 30 minut (skupaj 8 praškov); po zaužitju vsakih dveh praškov kinina se subkutano da 0,25 ml pituitrina ali oksitocina.

Hitro izločanje jajčeca lahko dosežemo z intravenskim kapalnim dajanjem oksitocina (5 enot oksitocina na 500 ml 5% raztopine glukoze) ali prostaglandina F2a (5 mg zdravila razredčimo v 500 ml 5/6 raztopine glukoze ali izotonične raztopine natrijevega klorida). Infuzija se začne z 10-15 kapljicami na 1 minuto, nato pa se vsakih 10 minut hitrost dajanja poveča za 4-5 kapljic na minuto, dokler se ne pojavijo popadki, vendar število kapljic ne sme preseči 40 na 1 minuto. Po rojstvu jajčeca je indicirano strganje sten maternične votline z veliko topo kireto, tudi če ni vidnih napak v tkivu posteljice ali membranah. Če pride do zamude pri ločitvi in izhodu posteljice, se izvede instrumentalno praznjenje maternice s pomočjo splavnih klešč in kirete.

Če se krvavitev po izpraznitvi maternice nadaljuje, je potrebno dodatno dajanje zdravil za krčenje maternice (1 ml 0,02 % metilergometrina, 1 ml 0,05 % ergotala ali 1 ml 0,05 % ergotamin hidrotartrata). Ta zdravila se lahko dajejo subkutano, intramuskularno, počasi v veno ali v maternični vrat. Vzporedno z zaustavitvijo krvavitve se sprejmejo vsi ukrepi za odpravo izgube krvi, preprečevanje ali zdravljenje morebitnih infekcijskih zapletov spontanega splava.

Posebna previdnost je potrebna, če mrtvi plod ostane v maternici več kot 4-5 tednov. Instrumentalna evakuacija maternice je v takih primerih lahko zapletena zaradi krvavitve, ne le zaradi izgube tonusa materničnih mišic, temveč tudi zaradi razvoja DIC sindroma. Ti zapleti se običajno pojavijo pri nosečnosti 16 IU ali več. Bolnice je treba še posebej skrbno opazovati v prvih 6 urah po evakuaciji maternice, saj se, kot kaže klinična praksa, krvavitev, ki jo povzroča DIC sindrom, v skoraj polovici primerov pojavi 2-4 ure po evakuaciji maternice na ozadju navideznega dobrega počutja z dobro skrčeno maternico. Zdravljenje mora biti usmerjeno v odpravo motenj sistema strjevanja krvi, in če je terapija neučinkovita, je treba nemudoma začeti z odstranitvijo maternice.

Konzervativno zdravljenje bolnika

Taktika, ki se v evropskih državah uporablja za nevzdržno nosečnost v prvem trimesečju, vključuje konzervativen pristop, ki ga sestavlja čakanje na spontano evakuacijo vsebine maternične votline ob odsotnosti intenzivne krvavitve in znakov okužbe.

Najpogosteje se spontani splav pojavi 2 tedna po prenehanju razvoja jajčeca. V primeru močne krvavitve, nepopolnega splava ali znakov okužbe se izvede vakuumska aspiracija ali kiretaža. Takšno čakalno taktiko narekuje povečano tveganje za travmo materničnega vratu, perforacijo maternice, nastanek adhezij, razvoj vnetnih bolezni medeničnih organov in stranske učinke anestezije med kirurškim posegom.

V naši državi se v primeru nerazvijajoče se nosečnosti daje prednost kirurški metodi.

Kirurško zdravljenje se ne izvaja v primeru popolnega spontanega splava. Pri popolni evakuaciji oplojenega jajčeca iz maternične votline je maternični vrat zaprt, ni krvavitve, krvavi izcedek je skromen, maternica se je dobro skrčila in je gosta. Ultrazvočni nadzor je obvezen, da se izključi zadrževanje elementov oplojenega jajčeca v maternični votlini.

Zdravljenje spontanega splava z zdravili

V zadnjih letih se razpravlja o alternativnem načinu vodenja nerazvijajoče se nosečnosti - uvedbi analogov prostaglandina. Pri vaginalni uporabi analoga prostaglandina E1 - misoprostola v enkratnem odmerku 80 mg je v 83 % primerov prišlo do popolnega spontanega splava v 5 dneh.

Misoprostol je kontraindiciran pri astmi in glavkomu in ni odobren za uporabo v Združenih državah Amerike.

V naši državi se zdravljenje z zdravili za neplodne nosečnosti ne izvaja, prednost se daje kirurški metodi.

Zdravila in kirurško zdravljenje za spontani splav

Splava ni mogoče preprečiti ali ustaviti z zdravili. Cilj zdravljenja je preprečiti vnetje in prekomerno izgubo krvi. Takšni zapleti se običajno pojavijo, ko maternica ni popolnoma očiščena. Desetletja so nepopolne splave običajno zdravili s kiretažo. Ženske imajo zdaj več možnosti: nekirurško zdravljenje je prednostno za splave v prvem trimesečju brez simptomov zapletov (visoka vročina in močna krvavitev).

• Pri mnogih ženskah telo samo zaključi postopek čiščenja maternice, medtem ko zdravnik le skrbno spremlja zdravje pacientke.
• Kirurški poseg je namenjen hitremu čiščenju maternice, običajno se izvaja v primeru hude krvavitve in simptomov vnetja.
• Zdravila so namenjena pospeševanju procesa krčenja maternice in njenega čiščenja. Zdravila se jemljejo dlje in lahko povzročijo bolečino in neželene učinke, vendar v tem primeru ni potrebe po anesteziji, kar je samo po sebi polno posledic.
• Nekirurški posegi ne očistijo vedno učinkovito maternice, zato zdravnik običajno priporoči kiretažo, če ni pozitivnega rezultata.

Pooperativno zdravljenje

Priporočljivo je profilaktično antibakterijsko zdravljenje s 100 mg doksiciklina peroralno na dan vakuumske aspiracije ali kiretaže maternične votline.

Pri bolnikih z anamnezo vnetnih bolezni medeničnih organov (endometritis, salpingitis, ooforitis, tuboovarijski absces, pelvični peritonitis) je treba antibakterijsko zdravljenje nadaljevati 5–7 dni.

Pri Rh-negativnih ženskah (nosečnosti z Rh-pozitivnim partnerjem) se v prvih 72 urah po vakuumski aspiraciji ali kiretaži pri nosečnosti, daljši od 7 tednov, v odsotnosti Rh protiteles izvaja profilaksa Rh imunizacije z dajanjem imunoglobulina anti-Rh0(D) v odmerku 300 mcg intramuskularno.

Nadaljnje zdravljenje bolnice s spontanim splavom

Po kiretaži sten maternične votline ali vakuumski aspiraciji je priporočljivo, da ne uporabljate tamponov in se 2 tedna vzdržite spolnih odnosov.

Začetek naslednje nosečnosti je priporočljiv najkasneje 3 mesece kasneje, v povezavi s tem so podana priporočila o kontracepciji za 3 menstrualne cikle.

Izobraževanje pacientov

Bolnice je treba obvestiti o potrebi po posvetovanju z zdravnikom med nosečnostjo, če se pojavijo bolečine v spodnjem delu trebuha, križu ali če se jim pojavi krvav izcedek iz genitalnega trakta.

Preprečevanje

Ni posebnih metod za preprečevanje sporadičnih splavov.

Za preprečevanje okvar nevralne cevi, ki lahko povzročijo zgodnje spontane splave, je priporočljivo jemati folno kislino 2–3 menstrualne cikle pred zanositvijo in v prvih 12 tednih nosečnosti v dnevnem odmerku 0,4 mg. Če ima ženska v prejšnjih nosečnostih v anamnezi okvare nevralne cevi pri plodu, je treba profilaktični odmerek povečati na 4 mg/dan.

Napoved

Praviloma ima spontani splav ugodno prognozo. Po enem spontanem splavu se tveganje za poznejši splav nekoliko poveča in doseže 18–20 % v primerjavi s 15 % brez splavov v anamnezi. V primeru dveh zaporednih spontanih splavov je priporočljivo opraviti pregled pred želeno nosečnostjo, da se ugotovijo vzroki splava pri tem paru.