Simptomi jetrne ciroze: od začetne do končne faze

Ciroza jeter je pogostejša pri moških. Simptomi ciroze jeter so različni.

Glede na podatke raziskav ima 60 % bolnikov izrazite simptome, pri 20 % bolnikov je jetrna ciroza latentna in se odkrije naključno med pregledom za neko drugo bolezen, pri 20 % bolnikov pa se diagnoza jetrne ciroze postavi šele po smrti.

Glavni simptomi jetrne ciroze so:

• bolečina v desnem hipohondriju in epigastrični regiji, ki se stopnjuje po obroku (zlasti po zaužitju začinjene, mastne hrane), telesni aktivnosti. Bolečino povzročajo povečana jetra in raztezanje njihove kapsule, sočasni kronični gastritis, kronični pankreatitis, holecistitis in žolčna diskinezija. Pri hiperkinetični diskineziji žolčnih poti je bolečina v desnem hipohondriju podobna koliki, medtem ko pri hipokinetični diskineziji običajno ni intenzivna, vztrajna in jo pogosto spremlja občutek teže v desnem hipohondriju;
• slabost, včasih bruhanje (krvavo bruhanje je možno pri krvavitvah iz krčnih žil požiralnika in želodca);
• občutek grenkobe in suhosti v ustih;
• srbenje kože (s holestazo in kopičenjem velike količine žolčnih kislin v krvi);
• utrujenost, razdražljivost;
• pogosto mehko blato (zlasti po uživanju mastne hrane);
• napihnjenost;
• izguba teže;
• spolna šibkost (pri moških), menstrualne nepravilnosti (pri ženskah).

Pregled bolnikov razkrije naslednje značilne simptome jetrne ciroze:

• izguba teže, v hujših primerih celo izčrpanost;
• izrazita mišična atrofija in znatno zmanjšanje mišičnega tonusa in moči;
• zamude v rasti, telesnem in spolnem razvoju (če se jetrna ciroza razvije v otroštvu);
• suha, luskasta, rumenkasto bleda koža. Huda zlatenica se pojavi v zadnji fazi jetrne ciroze, pri biliarni cirozi in tudi ob dodatku akutnega hepatitisa. Zlatenica se najprej pojavi na beločnici, spodnji strani jezika, nebu, nato na obrazu, dlaneh, podplatih in na koncu je obarvana celotna koža. Zlatenica ima različne odtenke, odvisno od trajanja njenega obstoja. Sprva je koža oranžno rumena, nato dobi zelenkasto rumeno barvo, zelo dolgotrajna zlatenica povzroči, da koža postane rjavkasto bronasta (na primer pri primarni biliarni cirozi jeter). Zlatenico povzroča kršitev sposobnosti hepatocitov za presnovo bilirubina. V redkih primerih, pri hudi nekrozi jetrnega parenhima, je zlatenica lahko odsotna;
• ksantelazme (rumene lipidne lise na področju zgornjih vek) se pogosteje odkrijejo pri primarni biliarni cirozi jeter;
• palicasti prsti s hiperemijo kože na nohtnih ležiščih;
• otekanje sklepov in sosednjih kosti (predvsem pri biliarni cirozi jeter - "biliarni revmatizem");
• razširitev ven trebušne stene zaradi oviranja pretoka krvi v jetrih zaradi razvoja hude fibroze v njej. Razširjene vene sprednje trebušne stene so kolaterale, obvodne poti za odtok krvi. V hujših primerih ta kolateralna venska mreža spominja na glavo meduze ("caput medusae"). Včasih (z razvojem kolateral skozi popkovne vene) se na sprednji trebušni steni pojavi venski šum. Šum v predelu popka je še posebej izrazit pri cirozi jeter v kombinaciji z nezaprtjem popkovne vene (Cruveilhier-Baumgartenov sindrom);

Izjemno pomembno je, da med pregledom odkrijemo manjše znake ciroze jeter:

• pojav "pajkastih žil" na koži zgornje polovice telesa - pajkaste telangiektazije. Značilno je, da se "pajkaste žile" nikoli ne nahajajo pod popkom, najbolj so izrazite med poslabšanjem ciroze, njihov obratni razvoj pa je možen v obdobju remisije;
• angiomi na robu nosu, v kotičkih oči (lahko krvavijo);
• eritem dlani - svetlo rdeča brusnična obarvanost toplih dlani, razpršena bodisi v predelu tenara bodisi hipotenara, pa tudi v predelu konic prstov ("jetrne dlani", "roke ljubiteljev piva") (Weber); redkeje se tak eritem pojavi na stopalih;
• lakiran, otekel, neobložen jezik brusnično rdeče barve;
• karminsko rdeča obarvanost sluznice ustne votline in ustnic;
• ginekomastija pri moških;
• atrofija genitalij;
• zmanjšanje resnosti sekundarnih spolnih značilnosti (zmanjšanje resnosti rasti dlak v pazduhah in na sramnem predelu).

Pojav "manjših znakov" ciroze večina avtorjev pojasnjuje s hiperestrogenemijo (cirotično spremenjena jetra slabo sodelujejo pri presnovi estrogenov); poleg tega je pomembno povečanje periferne pretvorbe androgenov v estrogene;

• V hudih primerih jetrne ciroze je značilen pojav ascitesa.

Vsi zgoraj navedeni simptomi določajo izjemno značilen videz bolnikov z jetrno cirozo:

• shujšan obraz, nezdrava subikterična barva kože, svetle ustnice, izrazite ličnice, eritem na predelu ličnic, razširitev kapilar na koži obraza; atrofija mišic (tanki okončini);
• povečan trebuh (zaradi ascitesa);
• razširitev ven trebušne in prsne stene, otekanje spodnjih okončin;
• Mnogi bolniki kažejo hemoragično diatezo, ki jo povzroča okvara jeter z oslabljeno proizvodnjo faktorjev strjevanja krvi.

Na koži se lahko pojavijo hemoragični izpuščaji različnih vrst; pogoste so krvavitve iz nosu in krvavitve na drugih mestih (to olajša tudi razvoj portalne hipertenzije).

Pri pregledu notranjih organov se odkrijejo izrazite funkcionalne in distrofične spremembe. Miokardna distrofija se kaže s palpitacijami, razširitvijo srčnega roba v levo, pridušenimi toni, kratko sapo, na EKG-ju - zmanjšanjem intervala ST, spremembo vala T (zmanjšanje, dvofazno, v hujših primerih - inverzija). Pogosto se odkrije hiperkinetični tip hemodinamike (povečanje minutnega volumna krvi, pulznega tlaka, hiter, poln pulz ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatorenalni sindrom

Ledvice lahko doživijo večje spremembe (hepatorenalni sindrom). Razvije se specifična ledvična disfunkcija: ohranitev funkcij ledvičnega epitelija in motnja glomerularne filtracije brez izrazitih anatomskih sprememb. Mnogi to pojasnjujejo z motnjo prekrvavitve ledvic, povečanim pretokom krvi skozi ledvično sredico in preusmeritvijo krvi okoli glomerularnih kapilar; obstaja tudi ideja o splošnem povečanju žilnega upora v ledvicah.

V hudih primerih ledvične disfunkcije se lahko razvije ledvična odpoved. Njen nastanek lahko pospešijo dejavniki, kot so krvavitev iz razširjenih ven požiralnika, želodca, ponavljajoče se punkcije ascitesa, uporaba diuretikov in sočasne okužbe.

Simptomi hepatorenalnega sindroma imajo številne značilnosti: specifična teža urina in njena nihanja se malo razlikujejo od norme, beljakovine niso vedno zaznane in v majhnih količinah niso vedno izražene patološke usedline (eritrociti, cilindri). Pogosteje se spreminjajo delne ledvične funkcije, zlasti se zmanjša glomerularna filtracija. V zelo hudih primerih, zlasti pri hudi odpovedi jeter, se lahko zviša arterijski tlak, razvije se oligurija, azotemija in pojavijo se klinični znaki odpovedi ledvic. Razvoj azotemije pri jetrni cirozi velja za znak hude okvare jeter in bližajoče se smrti.

Sindrom hipersplenizma

Mnogi bolniki z jetrno cirozo imajo povečano vranico in hipersplenizem, kar se kaže kot sindrom pancitopenije (anemija, levkopenija, trombocitopenija).

Simptome povečane vranice pojasnjujejo venska kongestija v njej, fibroza pulpe, pojav velikega števila arteriovenskih shuntov, proliferacija retikulohistiocitnih celic. Sindrom hipersplenizma povzroča zaviranje hematopoeze v kostnem mozgu, tvorba protiteles proti oblikovanim elementom krvi in povečano uničenje eritrocitov v vranici.

Sindrom hipersplenizma se ne kaže le s pancitopenijo v periferni krvi, temveč tudi z zmanjšanjem števila mieloidnih celic v kostnem mozgu.

Motnje prebavnega sistema pri jetrni cirozi

Refluksni ezofagitis se pogosto kaže pri cirozi jeter. Njegovi glavni simptomi so spahovanje zraka, želodčne vsebine, zgaga in pekoč občutek za prsnico. Refluksni ezofagitis povzroča povečan intraabdominalni tlak zaradi ascitesa in refluksa vsebine iz želodca v požiralnik. Kronični ezofagitis lahko spremljajo erozije in razjede sluznice spodnje tretjine požiralnika in srčnega dela želodca.

Zelo pogosto se pri cirozi jeter razvijejo simptomi kroničnega gastritisa (običajno površinskega in hipertrofičnega). Kaže se kot topa bolečina v epigastriju, ki se pojavi po jedi, slabost, občutek polnosti in teže v epigastrični regiji, spahovanje in izguba apetita.

Pri 10–18 % bolnikov z jetrno cirozo odkrijejo simptome razjed na želodcu in dvanajstniku. Značilnost teh razjed je odsotnost ali šibka izraženost sindroma bolečine. Pogosto se te razjede najprej pojavijo s simptomi krvavitve. Eden od razlogov za razvoj razjed je visoka vsebnost histamina v krvi. Histamin med razvojem portokavalnih anastomoz zaobide jetra in se zato v njih ne nevtralizira. Spodbuja prekomerno izločanje klorovodikove kisline s strani želodčnih žlez, kar prispeva k nastanku razjed. Pomembna je tudi hipergastrinemija, ki jo pogosto opazimo pri jetrni cirozi.

Poškodba trebušne slinavke se kaže kot simptomi kroničnega pankreatitisa z eksokrino insuficienco, poškodba črevesja pa kot simptomi kroničnega enteritisa z oslabljeno absorpcijsko sposobnostjo ( sindrom malabsorpcije ).

[ 4 ], [ 5 ]

Motnje endokrinega sistema pri jetrni cirozi

Pri cirozi jeter se endokrini sistem močno spremeni:

• Pri 50 % bolnikov se pojavijo simptomi motnje presnove ogljikovih hidratov v obliki zmanjšane tolerance za ogljikove hidrate, ki jo spremljajo povečane ravni insulina v krvi. Te spremembe kažejo na relativno pomanjkanje insulina, ki ga povzroča hiperprodukcija kontrainsularnih hormonov ( glukagon, somatotropin ) in zmanjšana občutljivost perifernih tkiv na insulin. Pri 10–12 % bolnikov se približno 5–7 let po pojavu očitnih simptomov ciroze jeter razvije klinično izražena sladkorna bolezen. Možno je, da ciroza jeter genetsko nagnjenost k sladkorni bolezni spremeni v klinično manifestno obliko bolezni;
• Pri dekompenzirani cirozi jeter je funkcionalno stanje spolnih žlez pri moških moteno, kar se kaže v zmanjšanju vsebnosti testosterona v krvi, povečanju estrogenov, prolaetina in globulina, ki veže spolne hormone. Hiperestrogenemija je posledica zmanjšane razgradnje estrogenov v jetrih, pa tudi povečane periferne pretvorbe androgenov v estrogene. Klinično se te spremembe kažejo v hipogonadizmu (atrofija mod, penisa, zmanjšana izrazitost sekundarnih spolnih značilnosti, spolna šibkost), ginekomastiji, feminizaciji. Pri ženskah se patologija reproduktivnega sistema kaže v menstrualnih nepravilnostih; atrofiji mlečnih žlez, zmanjšanem spolnem slinu;
• Motnje funkcionalnega stanja nadledvičnih žlez se izražajo v simptomih hiperaldosteronizma, kar prispeva k razvoju ascitesa pri bolnikih z jetrno cirozo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Poškodba osrednjega živčnega sistema

Poškodba osrednjega živčnega sistema se kaže s simptomi toksične encefalopatije. Zanjo so značilni astenija, motnje spanja (zaspanost podnevi, nespečnost ponoči), izguba spomina, glavoboli, parestezije v rokah in nogah, tresenje prstov, apatija in brezbrižnost do drugih. Skrajna manifestacija jetrne encefalopatije je jetrna koma.

Jetra so opredeljena kot povečana, gosta, pogosto grudasta, z ostrim robom. Funkcionalna sposobnost jeter je znatno oslabljena, zlasti v poznih, končnih fazah bolezni.

Hepatocelularna odpoved

Splošno stanje bolnikov in prognozo za jetrno cirozo določata sindroma hepatocelularne insuficience in portalne hipertenzije.

Hepatocelularna hipertenzija vedno temelji na poškodbi hepatocitov (distrofija in nekroza) in razvoju citolitičnega, holestatskega in izločalno-žolčnega sindroma.

Simptomi hepatocelularne hipertenzije:

• sindrom "slabe prehrane" (izguba apetita, slabost, intoleranca na alkohol, tobak, spahovanje, napenjanje, bolečine v trebuhu, motnje odvajanja blata, izguba teže, suha luskasta koža, manifestacije hipovitaminoze);
• vročina zaradi procesov avtolize v jetrih in vstopa strupenih produktov ter pirogenega steroida, etioholanolona, v kri (njegova inaktivacija v jetrih je oslabljena);
• zlatenica;
• spremembe na koži (manjši znaki ciroze);
• simptomi endokrinih sprememb.
• vonj po jetrih iz ust (pojavi se pri hudi odpovedi jeter in spominja na sladek vonj surovih jeter);
• hemoragična diateza (zaradi motene sinteze faktorjev strjevanja krvi v jetrih in trombocitopenije).

Razlikujemo naslednje stopnje hepatocelularne insuficience:

Za kompenzirano (začetno) fazo so značilni naslednji simptomi:

• splošno stanje je zadovoljivo;
• zmerna bolečina v jetrih in epigastrični regiji, grenkoba v ustih, napihnjenost;
• brez izgube teže ali zlatenice;
• jetra so povečana, gosta, njihova površina je neenakomerna, rob je oster;
• vranica se lahko poveča;
• testi delovanja jeter so se nekoliko spremenili;
• Klinično izraženih manifestacij odpovedi jeter ni.

Subkompenzirana faza ima naslednje simptome:

• izrazite subjektivne manifestacije bolezni (šibkost, bolečine v desnem hipohondriju, napenjanje, slabost, bruhanje, grenkoba v ustih, driska, izguba apetita, krvavitve iz nosu, krvavitve dlesni, srbenje kože, glavoboli, nespečnost);
• izguba teže;
• zlatenica;
• "manjši simptomi" jetrne ciroze;
• hepatomegalija, splenomegalija;
• začetne manifestacije hipersplenizma: zmerna anemija, levkopenija, trombocitopenija;
• spremembe v kazalnikih delovanja jeter: raven bilirubina v krvi se poveča za 2,5-krat, raven alanin aminotransferaze se poveča za 1,5–2-krat v primerjavi z normo, timolni test se poveča na 10 enot, vsebnost albumina v krvi se zmanjša na 40 %, sublimatni test pa se zmanjša na 1,4 ml.

Za fazo hude dekompenzacije (zadnja faza) so značilni naslednji simptomi in laboratorijske manifestacije:

• izrazita šibkost;
• znatna izguba telesne teže;
• zlatenica;
• srbenje kože;
• hemoragični sindrom;
• edem, ascites;
• vonj po jetrih iz ust;
• simptomi jetrne encefalopatije;
• spremembe v kazalnikih delovanja jeter: raven bilirubina v krvi je povišana za 3- ali večkrat, raven alanin aminotransferaze je več kot 2-3-krat višja od normalne; raven protrombina je manjša od 60 %, raven skupnih beljakovin je manjša od 65 g/l, raven albumina je pod 40-30 % in raven holesterola je manjša od 2,9 μmol/l.

Sindrom portalne hipertenzije

Sindrom portalne hipertenzije je pomemben simptom ciroze in ga sestavlja povečan tlak v portalni veni.

Portalna hipertenzija pri jetrni cirozi nastane zaradi zmanjšanega pretoka krvi skozi sinusoide. To je posledica naslednjih dejavnikov:

• stiskanje majhnih jetrnih ven z vozlišči regenerirajočih se hepatocitov;
• zmanjšanje končne in večjih vej portalne vene in jetrne arterije kot posledica vnetnega procesa v jetrih;
• zoženje sinusoidnega lumna zaradi proliferacije endotelijskih celic in vnetnih infiltratov. Zaradi zmanjšanega pretoka krvi se začne portalni tlak povečevati in med portalno veno in veno cavo se razvijejo anastomoze.

Najpomembnejše so naslednje portokavalne anastomoze:

• v srčnem delu želodca in trebušnem delu požiralnika, ki povezuje žile portalne in superiorne votle vene preko sistema azigosnih ven;
• zgornje hemoroidne vene s srednjimi in spodnjimi hemoroidnimi venami, ki povezujejo portalno in spodnjo votlo veno;
• med vejami portalne vene in venami sprednje trebušne stene in diafragme;
• Med venami prebavil, retroperitonealnimi in mediastinalnimi venami te anastomoze povezujejo portalno in spodnjo votlo veno.

Največji klinični pomen imajo anastomoze v srčnem predelu želodca in požiralnika, saj lahko pri zelo visokem tlaku v njih pride do hude krvavitve, ki lahko povzroči smrt.

Pojav ascitesa je povezan tudi s povečanim venskim tlakom v portalni veni.

Glavni simptomi portalne hipertenzije:

• vztrajni dispeptični simptomi, zlasti po jedi;
• napihnjenost in občutek polnosti v želodcu po zaužitju katere koli hrane ("veter pred dežjem");
• občutek nenehno polnega črevesja;
• progresivna izguba teže in znaki polihipovitaminoze s precej popolno prehrano;
• periodična driska brez bolečin in vročine, po kateri se bolnik počuti bolje;
• splenomegalija;
• ascites;
• oligurija;
• glava meduze;
• krčne žile požiralnika in želodca, odkrite z rentgenskim pregledom želodca in FGDS;
• želodčne in hemoroidne krvavitve;
• povečan tlak v vranični veni (zaznan s splenoportometrijo). Običajno se po krvavitvi tlak v vranični veni zmanjša in vranica se lahko skrči.

Razlikujemo naslednje stopnje portalne hipertenzije:

Za kompenzirano fazo so značilni naslednji glavni simptomi:

• izrazito napenjanje;
• pogosto mehko blato, po katerem se napenjanje ne zmanjša;
• razširitev žil sprednje trebušne stene;
• povečan tlak v portalni in jetrnih venah (določen s kateterizacijo teh ven; kateterizacija jetrnih ven omogoča tudi presojo sinusnega tlaka);
• povečanje premera portalne vene in njena nezadostna ekspanzija med vdihom (določeno z ultrazvočnim pregledom).

Začetna dekompenzacija portalne hipertenzije ima naslednje simptome:

• krčne žile spodnje tretjine požiralnika (določene z rentgenskim pregledom želodca in FEGDS);
• pogosto izrazit hipersplenizem;
• Preostali simptomi so enaki kot v prvi fazi.

Dekompenzirana (zapletena) faza portalne hipertenzije je značilna po znatnem hipersplenizmu; hemoragičnem sindromu; izraziti dilataciji ven spodnje tretjine požiralnika in želodca ter krvavitvah iz njih, edemih in ascitesu; portokavalni encefalopatiji.

Spontani bakterijski peritonitis

V primeru dekompenzirane jetrne ciroze ob prisotnosti ascitesa se lahko razvije spontani bakterijski peritonitis (pri 2–4 % bolnikov). Njegov najpogostejši povzročitelj je E. coli.

Glavni simptomi spontanega bakterijskega peritonitisa so:

• akutni začetek z vročino, mrzlico, bolečinami v trebuhu;
• napetost mišic sprednje trebušne stene;
• oslabitev črevesnih peristaltičnih zvokov;
• znižanje krvnega tlaka;
• poslabšanje simptomov jetrne encefalopatije, v hujših primerih - razvoj jetrne kome;
• levkocitoza v periferni krvi s premikom v levo;
• intraabdominalna tekočina je motna, bogata s celičnimi elementi (več kot 300 celic na 1 mm2, med celicami prevladujejo nevtrofilni levkociti); revna z beljakovinami (manj kot 20 g/l); v večini primerov se iz tekočine izolira povzročitelj okužbe;
• Stopnja umrljivosti je 80-90 %.

Mezenhimski vnetni sindrom (sindrom imunskega vnetja)

Mezenhimski vnetni sindrom (MIS) je izraz procesov senzibilizacije celic imunsko kompetentnega sistema in aktivacije RES. MIS določa aktivnost patološkega procesa.

Glavni simptomi MIS:

• zvišanje telesne temperature;
• povečana vranica;
• levkocitoza;
• pospešitev ESR;
• eozinofilija;
• zvišanje timolnega testa;
• redukcija sublimatnega testa
• hiperalfa2- in γ-globulinemija;
• oksiprolinurija;
• povečanje vsebnosti serotonina v trombocitih;
• pojav C-reaktivnega proteina;
• možne so imunološke manifestacije: pojav protiteles proti jetrnemu tkivu, celicam LE itd.

Potek jetrne ciroze

Potek jetrne ciroze je kroničen, progresiven, z poslabšanji in remisijami ter je odvisen od aktivnosti patološkega procesa v jetrih, resnosti sindromov hepatocelularne insuficience in portalne hipertenzije. V obdobju aktivnega procesa se simptomi jetrne ciroze ter resnost jetrne odpovedi in portalne hipertenzije poslabšajo.

Pomemben pokazatelj aktivnosti jetrne ciroze je visoka intenzivnost mezenhimsko-vnetnega procesa, kar kaže na nenehno napredovanje patološkega procesa. Za aktivno fazo jetrne ciroze so značilni povišana telesna temperatura, hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija, povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), vsebnost imunoglobulinov vseh razredov, visoka raven alanin- in asparaginskih aminotransferaz v krvi ter senzibilizacija T-limfocitov na specifičen jetrni lipoprotein, kar potrjuje sodelovanje avtoimunskih mehanizmov pri napredovanju procesa.

Glede na resnost laboratorijskih kazalnikov ločimo zmerno in hudo aktivnost jetrne ciroze.

Stopnje aktivnosti jetrne ciroze

Parametri krvnega seruma	Zmerna aktivnost jetrne ciroze	Huda aktivnost jetrne ciroze
A2-globulini	Do 13 %	Več kot 13 %
Gama globulini	Do 27–30 %	Več kot 27–30 %
Timolni test	Do 8–9 %	Več kot 8-9 OD
AlAT	1,5–2-krat	3-4-krat ali več
Sublimacijski test	Od 1,8 do 1,2 ml	Manj kot 1,2 ml

Aktivni patološki proces je značilen tudi po kliničnih simptomih: poslabšanje zdravja, bolečine v jetrih, izguba teže, zlatenica, povišana telesna temperatura, pojav novih zvezdastih telangiektazij. Histološko se aktivna faza kaže s proliferacijo Kupfferjevih celic, infiltracijo vnetnih celic znotraj jetrnih lobulov, pojavom velikega števila stopničastih nekroz hepatocitov in povečano fibrogenezo.

Manifestacije aktivne faze virusne ciroze jeter in kroničnega replikativnega hepatitisa B so si zelo podobne in jih je mogoče kombinirati. V zvezi s tem mnogi hepatologi predlagajo razlikovanje med "cirozo jeter z aktivnim hepatitisom" in "kroničnim aktivnim hepatitisom v fazi ciroze jeter" (HBV-CAH-ciroza). Nekateri znanstveniki menijo, da se ciroza jeter razvije predvsem pri kroničnem hepatitisu B, ki ga povzročajo mutirani sevi, ki nimajo sposobnosti sinteze HBeAg.

Pri dolgotrajni cirozi jeter morda ni znakov aktivnega vnetnega procesa (aktivni proces se je že končal, v figurativnem izrazu S. N. Sorinsona je ciroza "izgorela"), izrazita pa je dekompenzacija in znaki portalne hipertenzije.

Virusna ciroza jeter

Virusna ciroza jeter ima naslednje klinične in laboratorijske značilnosti, ki jih je treba upoštevati pri diagnosticiranju.

1. Najpogosteje se virusna ciroza jeter opazi pri mladih in srednjih letih, pogosteje pa pri moških.
2. Med razvojem jetrne ciroze in akutnega virusnega hepatitisa je mogoče vzpostaviti jasno povezavo. Poznamo dve vrsti virusne jetrne ciroze: zgodnjo, ki se razvije v prvem letu po akutnem hepatitisu B, in pozna, ki se razvije v dolgem latentnem obdobju. Virusi hepatitisa D in C imajo izrazite cirotične lastnosti. Kronični hepatitis, ki ga povzročajo ti virusi, se pogosto spremeni v jetrno cirozo. Kronični hepatitis C lahko klinično poteka precej benigno dolgo časa in še vedno naravno vodi v razvoj jetrne ciroze.
3. Virusna ciroza jeter je najpogosteje makronodularna.
4. Simptomi jetrne ciroze so podobni akutni fazi virusnega hepatitisa in se kažejo tudi kot izraziti astenovegetativni, dispeptični sindromi, zlatenica in vročina.
5. Funkcionalna odpoved jeter pri virusni obliki ciroze se pojavi precej zgodaj (običajno v obdobjih poslabšanja bolezni).
6. V fazi uveljavljene jetrne ciroze se pogosteje kot pri alkoholni cirozi opazijo krčne žile požiralnika in želodca ter hemoragični sindrom z virusno etiologijo ciroze.
7. Ascites pri virusni cirozi jeter se pojavi veliko kasneje in ga opazimo manj pogosto kot pri alkoholni cirozi.
8. Vrednosti timolnega testa pri virusni cirozi dosegajo najvišje vrednosti v primerjavi z alkoholno cirozo jeter.
9. Za virusno cirozo jeter je značilno odkrivanje seroloških markerjev virusne okužbe.

Alkoholna ciroza jeter

Alkoholna ciroza jeter se razvije pri 1/3 ljudi, ki trpijo za alkoholizmom, v 5 do 20 letih. Za alkoholno cirozo jeter so značilni naslednji klinični in laboratorijski znaki:

1. Anamnestični znaki dolgotrajne zlorabe alkohola (vendar večina bolnikov to ponavadi skriva).
2. Značilen "alkoholni videz": otekel obraz z pordelo kožo, majhne telangiektazije, vijoličen nos; tresenje rok, vek, ustnic, jezika; edematozne cianotične veke; rahlo izbuljene oči z injicirano beločnico; evforično vedenje; otekanje obušesnih žlez.
3. Druge manifestacije kroničnega alkoholizma (periferna polinevropatija, encefalopatija, miokardna distrofija, pankreatitis, gastritis).
4. Hud dispeptični sindrom (izguba apetita, slabost, bruhanje, driska) v napredovali fazi alkoholne ciroze jeter, ki jo povzroča sočasni alkoholni gastritis in pankreatitis.
5. Telangiektazije in Dupuytrenova kontraktura (na področju tetiv dlani), pa tudi atrofija testisov in izpadanje las so bolj značilne za alkoholno cirozo jeter kot za druge etiološke oblike ciroze.
6. Portalna hipertenzija (vključno z eno njenih najpomembnejših manifestacij - ascitesom) se razvije veliko prej kot pri virusni cirozi jeter.
7. Vranica se znatno poveča pozneje kot pri virusni cirozi jeter; pri znatnem številu bolnikov splenomegalija ni prisotna niti v napredovali fazi bolezni.
8. Levkocitoza (do 10-12x10 ⁷ l) s premikom v pasovne celice, včasih do pojava mielocitov in promielocitov (levkemoidna reakcija mieloidnega tipa), anemija, povečana sedimentacija eritrocitov. Vzroki za anemijo so izguba krvi zaradi erozivnega gastritisa, toksični učinek alkohola na kostni mozeg; oslabljena absorpcija in prehransko pomanjkanje folne kisline (to lahko povzroči megaloblastni tip hematopoeze); oslabljena presnova piruvadoksina in nezadostna sinteza hema (to povzroči razvoj sidero-ahrestične anemije); včasih hemoliza eritrocitov.
9. Značilna je visoka raven IgA v krvi, pa tudi povečanje aktivnosti γ-glutamil transpeptidaze v krvi - za 1,5-2-krat (normalna vrednost za moške je 15-106 U/l, za ženske - 10-66 U/l).

Visoke ravni γ-glutamil transpeptidaze v krvi običajno kažejo na dolgotrajno zlorabo alkohola, alkoholno bolezen jeter in jih mnogi avtorji obravnavajo kot biokemični označevalec alkoholizma. Test se lahko uporablja za presejanje alkoholikov in njihovo obvladovanje med abstinenco (aktivnost encima se prepolovi šele po 3 tednih po prenehanju uživanja alkohola). Vendar je treba upoštevati, da se lahko aktivnost γ-glutamil transpeptidaze poveča pri sladkorni bolezni, miokardnem infarktu, uremiji, tumorjih trebušne slinavke, pankreatitisu ter uporabi citostatikov, protiepidemičnih zdravil, barbituratov in posrednih antikoagulantov. Kronični alkoholizem spremlja povečana raven acetaldehida v krvi (produkt presnove alkohola, ki je bolj strupen kot sam alkohol) in povečano izločanje salsolina (kondenzacijski produkt acetaldehida in dopamina) z urinom. Pogosto se pri alkoholni cirozi jeter poveča raven sečne kisline v krvi.

10. Pri biopsiji jeter se odkrijejo naslednji simptomi:

• Malloryjeva telesca (kopičenje alkoholne jetrne kisline v jetrnem lobulu);
• kopičenje nevtrofilnih levkocitov okoli hepatocitov;
• maščobna degeneracija hepatocitov; pericelularna fibroza;
• relativna ohranjenost portalnih traktov.

11. Prenehanje uživanja alkohola vodi do remisije ali stabilizacije patološkega procesa v jetrih. Z nadaljnjim uživanjem alkohola jetrna ciroza vztrajno napreduje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

"Kongestivna jetra" in srčna ciroza jeter

Kongestivna jetra so motnja jeter, ki jo povzroča zastajanje krvi v jetrih zaradi visokega tlaka v desnem atriju. Kongestivna jetra so eden glavnih simptomov kongestivnega srčnega popuščanja.

Najpogostejši vzroki so okvare mitralne zaklopke, insuficienca trikuspidalne zaklopke, kronična pljučna srčna bolezen, konstriktivni perikarditis, miksom desnega atrija, miokardna skleroza različnega izvora. Glavni mehanizmi razvoja "kongestivne jeter" so:

• prelivanje krvi v osrednje vene, osrednji del jetrnih lobulov (razvoj osrednje portalne hipertenzije);
• razvoj lokalne centralne hipoksije v jetrnih lobulah;
• distrofične, atrofične spremembe in nekroza hepatocitov;
• aktivna sinteza kolagena, razvoj fibroze.

Z napredovanjem zastojev v jetrih se vezivno tkivo še naprej razvija, prameni vezivnega tkiva povezujejo osrednje vene sosednjih lobulov, arhitektura jeter se poruši in razvije se srčna ciroza jeter.

Značilni simptomi jetrne ciroze s "kongestivnimi jetri" so:

• hepatomegalija, površina jeter je gladka. V začetni fazi odpovedi krvnega obtoka je konsistenca jeter mehka, rob je zaobljen, kasneje jetra postanejo gosta, rob pa oster;
• bolečina v jetrih pri palpaciji;
• pozitiven Pleshov znak ali hepatojugularni "refleks" - pritisk na območje povečanih jeter poveča otekanje jugularnih ven;
• spremenljivost velikosti jeter glede na stanje centralne hemodinamike in učinkovitost zdravljenja (pozitivne rezultate zdravljenja kongestivnega srčnega popuščanja spremlja zmanjšanje velikosti jeter);
• blaga resnost zlatenice in njeno zmanjšanje ali celo izginotje z uspešnim zdravljenjem kongestivnega srčnega popuščanja.

Pri hudem kongestivnem srčnem popuščanju se razvije edematozno-ascitezni sindrom, v tem primeru je potrebna diferencialna diagnoza s cirozo jeter z ascitesom.

Z razvojem srčne ciroze jetra postanejo gosta, njihov rob je oster, njihova velikost ostane konstantna in ni odvisna od učinkovitosti zdravljenja srčnega popuščanja. Pri diagnosticiranju srčne ciroze jeter se upošteva osnovna bolezen, ki je povzročila srčno popuščanje, odsotnost znakov kronične zlorabe alkohola in označevalcev virusne okužbe.

Ocena resnosti jetrne ciroze

Klinična ocena stadija in resnosti jetrne ciroze temelji na resnosti portalne hipertenzije in hepatocelularne insuficience. Resnost jetrne ciroze je mogoče oceniti tudi z uporabo diagnostičnega kompleksa Child-Pugh, ki vključuje oceno serumskega bilirubina, albumina in ravni protrombina ter resnosti jetrne encefalopatije in ascitesa.

Resnost jetrne ciroze po Child-Pughu je močno povezana s stopnjo preživetja bolnikov in rezultati presaditve jeter; pričakovana življenjska doba bolnikov, ki spadajo v razred A, je v povprečju 6-7 let, za razred C pa 2 meseca.

Najpomembnejša naloga kliničnega in laboratorijskega pregleda bolnika je pravočasno prepoznavanje zapletov jetrne ciroze.

Najpomembnejši zapleti jetrne ciroze so:

• encefalopatija z razvojem jetrne kome;
• obilne krvavitve iz krčnih žil požiralnika in želodca;
• krvavitev iz krčnih spodnjih hemoroidnih ven;
• tromboza portalne vene;
• dodatek sekundarne bakterijske okužbe (pljučnica, sepsa, peritonitis);
• progresivna hepatorenalna odpoved);
• preobrazba ciroze jeter v cirozo-raka.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]