Encefalitični meningitis: vzroki, simptomi, zdravljenje

Po medicinski terminologiji se encefalitični meningitis pravilno imenuje meningoencefalitis, saj pri tej nalezljivi bolezni vnetni proces ne prizadene le možganskih membran, temveč tudi njihovo snov . Po ICD-10 je koda meningocefalitisa G04.  [1]

Epidemiologija

Po kliničnih statistikah v polovici primerov etiološki povzročitelj meningoencefalitisa ni ugotovljen.

Listeria meningitis in encefalitis sta diagnosticirana v 20 % primerov pri novorojenčkih in starejših in imata stopnjo umrljivosti 22 %.

Tuberkulozni meningitis in encefalitis predstavljata približno 6 % vseh primerov zunajpljučne tuberkuloze, vendar je najhujša zunajpljučna oblika te bolezni z visoko stopnjo umrljivosti.  [2]

Pri rdečkah strokovnjaki menijo, da je meningitis encefalitisa nevrološki zaplet, katerega pogostnost ne presega enega primera na pet tisoč bolnikov.

Herpesvirusni meningoencefalitis predstavlja približno 10% vseh primerov te bolezni. Letna incidenca encefalitisa herpes simpleksa je približno 2 do 4 primere na 1.000.000 prebivalcev po vsem svetu. Posledica začetne okužbe s HSV tipa 1 in 2 je le tretjina primerov poškodb možganskih membran in tkiv, v drugih primerih je meningitis encefalitisa povezan z aktivacijo latentne okužbe, ki je že prisotna v telesu. [3]

Vzroki encefalitis meningitis

Virusne, bakterijske, glivične in parazitske okužbe so glavni vzroki encefalitisnega  meningitisa .  [4]

Virusno vnetje  možganskih membran  (meningov) s hkratnim vnetnim procesom v meduli (možganski materi) lahko izzovejo:

• virusa herpes simpleksa  HSV1 in HSV2 (genitalni);  [5]
• virus varicella zoster (HSV3) -  virus varicella zoster ;  [6]
• virus rdečk (RuV) iz družine Matonaviridae -  virus rdečk ;  [7]
• virus ošpic (virus Morbilli );  [8]
• RNA arbovirus iz družine Flaviviridae -  virus klopnega encefalitisa  (ali arbovirus).  [9], [10]

Bakterijski meningoencefalitis lahko povzročijo  meningokoki  (Neisseria meningitidis),  Listeria  (Listeria monocytogenes), bakterije Mycobacterium tuberculosis (povzročitelj tuberkuloze), pa tudi bleda treponema (Treponema pallidum), ki vodi do razvoja blede filize. Hkrati je postopoma razvijajoči se encefalitični meningitis pri tuberkulozi pravzaprav ena od njegovih zunajpljučnih oblik - tuberkuloza živčnega sistema, poškodbo možganov T. Pallidum pa je mogoče opredeliti kot sifilitični meningoencefalitis, meningovaskularni sifilis ali nevrosifilis.  [11], [12]

Glivično okužbo, povezano s poškodbo možganov, predstavljajo naravno prisotni  kriptokoki  (Cryptococcus neoformans) in v redkih primerih endemična glivična okužba -  histoplazma  (Histoplasma capsulatum), ki najpogosteje povzroči mikozo pljuč. Vendar pa po nekaterih poročilih pri diseminirani histoplazmozi v 5-10% primerov pride do poškodbe osrednjega živčnega sistema.  [13], [14], [15]

Parazitski protozoji, ki lahko okužijo ljudi in povzročijo meningoencefalitis, vključujejo:

• Fowlerjeva neglerija, enocelična ameba Naegleria f owleri vrste Percolozoa, prebivalka sladkih voda;
• Toxoplasma  gondii, ki se lahko okuži s stikom s hrano ali mačjim iztrebkom, ki vsebujejo oociste tega znotrajceličnega parazita.

Dejavniki tveganja

Ključne dejavnike tveganja za meningoencefalitis povzročajo težave z imunskim sistemom: oslabitev obrambe telesa.

Po drugi strani pa se imuniteta zmanjša pri boju proti pogostim okužbam različnih lokalizacij, ob prisotnosti žarišč kronične okužbe (na primer v srednjem ušesu, obnosnih sinusih) ali progresivnih novotvorb, takoj po cepljenju, v povezavi s protirakavo in imunosupresivno terapijo.

Tveganje za nastanek takšnega vnetja je povečano pri novorojenčkih in otrocih prvih let življenja, starejših, nosečnicah, bolnikih z virusom HIV, pa tudi pri obstoječih avtoimunskih boleznih, resni funkcionalni odpovedi organov in sladkorni bolezni.

Tveganje za nevrosifilis, pa tudi za tuberkulozni meningoencefalitis, se poveča v primerih nezdravljene bolezni v začetni fazi.

Kopanje v sladki vodi (tudi v vodnih parkih) poveča tveganje za invazijo amebe Naegleria f owleri z razvojem protozojskega meningocefalitisa, zlasti pri otrocih.

Patogeneza

Strokovnjaki na vprašanje, ali je meningitis encefalitisa nalezljiv ali ne, poudarjajo, da se lahko človek z virusi (prej omenjeno) okuži od nekoga drugega, sam encefalitis pa se ne prenaša od osebe do osebe.

Toda meningokoki (Neisseria meningitidis) se lahko okužijo od bolnika - v prodromalnem obdobju meningoencefalitisa (ki traja 4-6 dni). Pri sifilitičnem meningoencefalitisu je poškodba možganskih membran in tkiv posledica reaktivacije treponema z nezdravljenim sifilisom (ki se okuži spolno in v vsakdanjem življenju). Čeprav patogeneza nevrosifilisa ni popolnoma razumljena, se domneva, da se okužba, ki se širi s krvjo in limfo, lahko kopiči v tkivih, ki mejijo na žile, čemur sledi vnetje in obliteracija (zožitev lumena) žil, ki oskrbujejo s krvjo. Možgani in njihove membrane.

Listeria se lahko prenaša s kontaminirano hrano. Te bakterije okužijo levkocite krvi in limfe ter z njimi, premagajo krvno-možgansko pregrado, prodrejo v možgane. Tam se množijo in tvorijo granulome, kar vodi do žariščne nekroze tkiva.

Virioni virusov se v stiku s celicami sluznice vežejo na receptorje na njihovi površini in - s fagocitozo, neposrednim sproščanjem genomskih nukleinskih kislin ali z fuzijo virusne kapside z membrano gostiteljske celice - prizadenejo tkiva, povzročijo zaščitna antigena reakcija v obliki vnetja.

Virus klopnega encefalitisa se prenaša transmisivno: z ugrizi iksodidnih klopov. In patogeneza je v degeneraciji možganskih nevronov in njihovi nekrozi kot posledica prodiranja virusa v splošno cirkulacijo skozi žilni endotelij, katerega celice poškodujejo virusni citolitični encimi. Ko pride v cerebrospinalno tekočino, virus napade možganske ovojnice in nevroglijo. 

Kriptokoki, pa tudi histoplazmatske spore, vstopijo v telo z vdihanim zrakom, mehanizem njihovega delovanja pa je posledica poraza fagocitnih celic, znotraj katerih okužba prehaja skozi BBB (mikrobiologi to pot imenujejo mehanizem trojanskega konja), prodre v kri in cerebrospinalno tekočino, nato pa v možgane, kjer se glive še naprej razmnožujejo in tvorijo kolonije.

Ko voda, kontaminirana s trofozoiti Naegleria fowleri, vstopi v nosno votlino, se okužba zadrži na vohalnem epiteliju, prizadene njegove receptorje in prodre vzdolž lobanjskega vohalnega živca onkraj rebraste plošče kosti med nosnimi votlinami in lobanjo ter nato v lobanjsko votlino. Možganske membrane in tkiva. Amebni trofozoiti absorbirajo celice možganskega tkiva in jih uničijo s celotnim nizom svojih encimov.

Simptomi encefalitis meningitis

Glede na povzročitelja meningitisa encefalitisa se njegovi prvi znaki pojavijo po različnih časih in so izraženi z različno intenzivnostjo. Najpogosteje je šibkost, splošno slabo počutje, glavobol in močno zvišanje temperature (˂ + 39 ° C). 

Nato se pojavijo okorelost (rigidnost) vratnih mišic, občutljivost na močno svetlobo, zamegljen vid in dvojni vid, težave z govorom ali sluhom.

Simptomi  klopnega meningoencefalitisa  se pojavijo en do tri tedne po ugrizu klopa (pogosto ljudje tega preprosto ne opazijo) in lahko vključujejo glavobol, zvišano telesno temperaturo, mialgijo in artralgijo, slabost in zmedenost. Temu sledijo konvulzije, izguba občutljivosti ali paraliza določenih predelov obraza ali telesa; bolniki lahko padejo v komo.  [16]

Meningoencefalitis zaradi HSV1 se začne tudi z glavobolom in zvišano telesno temperaturo 5-6 dni, sledijo tresenje in krči, mišična oslabelost, halucinacije, duševne in vedenjske motnje.

Hemoragično vnetje možganskih membran in tkiv pri amebnem meningoencefalitisu se hitro razvije, v večini primerov s smrtnim izidom.

Ko je prizadeta Listeria monocytogenes, se lahko razvije gnojni encefalitični meningitis s subkortikalnimi abscesi v strukturah, kot sta talamus in podolgovata medula.

Encefalitični meningitis pri otrocih prvega leta se kaže s simptomi, kot so zvišana telesna temperatura, letargija, pomanjkanje prebujanja za hranjenje, bruhanje, spastičnost skeletnih mišic telesa, razdražljivost in izbočenje velikega fontanela.  [17]

Zapleti in posledice

Encefalitični meningitis je nevaren zaradi svojih zapletov in posledic,  [18]ki vključujejo:

• hidrocefalus , ki vodi do intrakranialne hipertenzije;
• poškodbe lobanjskih živcev, kar vodi do težav z govorom, požiranjem, vidom, sluhom, koordinacijo gibov, spominom;
• nastanek intracerebralne ciste;
• konvulzivni napadi različne intenzivnosti, do generaliziranih;
• izklop funkcij možganske skorje z razvojem  apaličnega sindroma .
• težave s spominom, osebnostne in vedenjske spremembe, težave z govorom in jezikom

Otroci imajo motnje v duševnem in duševnem razvoju, pri herpesvirusni etiologiji vnetja pa pogosto trpijo tkiva čelnih možganov, kar povzroča vedenjske in osebnostne spremembe.

Posledice sifilitičnega meningoencefalitisa (nevrosifilisa) so dorzalne tabele (Tabes dorsalis), splošna pareza, spastična in progresivna paraliza, oftalmološke motnje, delna izguba kognitivnih sposobnosti.

Vpletenost spodnjih motoričnih nevronov in hrbtenični arahnoiditis sta poleg motenj hoje in kognitivnih sprememb resni zapleti kriptokoknega meningoencefalitisa.

Zaradi močnega edema in poškodbe možganov pride do kome pri encefalitisnem meningitisu, za podrobnosti glej -  Cerebralna koma .

Diagnostika encefalitis meningitis

Prej ko je meningoencefalitis diagnosticiran, prej se začne zdravljenje, kar povečuje možnosti za okrevanje bolnikov.

Najprej se opravi pregled, vzame se anamneza in ugotovijo klinični simptomi. Vzamejo se analize: popolna krvna slika, krvni test za protitelesa (IgM in IgG) proti virusom, za RW; serološka analiza krvnega seruma; splošna, PCR in  mikrobiološka analiza cerebrospinalne tekočine  (CSF) - za določitev vrste patogene okužbe.

Uporabljamo instrumentalno diagnostiko: nevroslikovanje z  računalniško tomografijo možganov  ali slikanje z magnetno resonanco (MRI) in  elektroencefalografijo  (EEG) za spremljanje električne aktivnosti možganov. [19]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje virusni encefalomielitis, avtoimunski encefalitis, meningealno karcinomatozo, vaskulitis osrednjega živčevja itd. Pomembno je tudi razlikovati med virusnim in bakterijskim (ali glivičnim) meningocefalitisom.

Zdravljenje encefalitis meningitis

Zdravljenje meningoencefalitisa, tako kot  zdravljenje meningitisa  , vključuje obravnavanje osnovnega vzroka, lajšanje simptomov in vzdrževanje telesnih funkcij. Običajno se vnetje membran in možganskih tkiv zdravi v enoti za intenzivno nego.  [20]

Kako se zdravi meningokokni meningocefalitis, preberite v publikaciji -  Meningokokna okužba

Več o zdravljenju listerioznega meningoencefalitisa z antibiotiki preberite v članku –  Listerioza

Pri tuberkulozni etiologiji vnetja se uporablja antibiotik Rifampicin ( Makoks ), pri nevrosifilisu pa Penicilin in Ceftriakson (Cefamed, Triaxon).

Z encefalitičnim meningitisom virusne etiologije se dajejo glukokortikosteroidi, na primer  deksametazon . In če meningoencefalitis povzročajo virusi HSV1, HSV2 ali Varicella zoster, se protivirusno zdravilo Acyclovir ali Ganciclovir daje parenteralno.

Kriptokokni meningoencefalitis se zdravi na enak način kot  kriptokokni meningitis : s polienskim antibiotikom amfotericinom B in fungicidom flucitozinom.

Liposomski amfotericin B se uporablja tudi za zdravljenje encefalitičnega meningitisa, ki ga povzroča histoplazma; nato se predpiše dolgotrajen vnos fungicidnega pripravka Itrakonazol (Itracon, Sporagal) v kapsulirani obliki ali tablet Ketokonazol.

Letna incidenca encefalitisa herpes simpleksa je približno 2 do 4 primere na 1.000.000 prebivalcev po vsem svetu. Posledica začetne okužbe s HSV tipa 1 in 2 je le tretjina primerov poškodb možganskih membran in tkiv, v drugih primerih je meningitis encefalitisa povezan z aktivacijo latentne okužbe, ki je že prisotna v telesu.

Poleg tega se intenzivno zdravljenje izvaja z intravensko infuzijo za vzdrževanje telesnih funkcij in lajšanje simptomov.

Preprečevanje

Na srečo preprečevanje encefalitisnega meningitisa ni omejeno na osebno higieno in uporabo repelentov za odganjanje klopov, ki lahko preprečijo okužbo. [21]

Obstajajo učinkovita cepiva, zato se morate  cepiti proti klopnemu encefalitisu , noricam  in meningokokni okužbi .

Napoved

Vsi primeri encefalitičnega meningitisa nimajo ugodne prognoze: razlikuje se glede na specifično okužbo, resnost bolezni in pravočasno uvedbo zdravljenja. 

V blagih primerih z blagimi simptomi bolniki okrevajo v nekaj tednih, čeprav lahko traja nekaj mesecev, da nevrološki učinki izzvenijo. [22]

V hudih primerih lahko pride do nepopravljive poškodbe možganov ali smrti. Smrtni izid pri vnetju možganskih membran in tkiv je ocenjen na približno 10 % primerov, pri encefalitičnem meningitisu, ki ga povzroča HSV - v 20 %, in pri poškodbah možganov z amebo Naegleria fowleri - v skoraj 98 %.