insuficienca želodčnega kardija

Požiralnik vstopi v želodec v njegovem srčnem delu - v območju gastroezofagealnega (gastroezofagealnega) prehoda, in tukaj se nahaja tudi spodnji ezofagealni ali srčni sfinkter, imenovan tudi želodčna kardija (ostium cardiacum). Njegova disfunkcija je opredeljena kot insuficienca želodčne kardje.

Epidemiologija

Gastroenterologi menijo, da je prehodno sproščanje kardije glavni mehanizem refluksa kisline pri vsaj 50 % zdravih ljudi, pri diagnosticirani gastroezofagealni refluksni bolezni pa pri 75 % bolnikov (s prevalenco GERB skoraj 3800 ljudi na 100 tisoč odraslih, po podatkih WHO).

GERB je ena najpogostejših bolezni prebavil, ki prizadene približno 20 % odraslih v zahodni kulturi. Sistematični pregled El-Seraga in sodelavcev je ocenil prevalenco GERB v Združenih državah Amerike z 18,1 % na 27,8 %. [ 1 ], [ 2 ] Prevalenca GERB je nekoliko višja pri moških kot pri ženskah. [ 3 ] Obsežna metaanaliza Eusebija in sodelavcev je ocenila, da je bila kumulativna prevalenca simptomov GERB nekoliko višja pri ženskah v primerjavi z moškimi (16,7 % (95 % IZ 14,9 % do 18,6 %) v primerjavi s 15,4 % (95 % IZ 13,5 % do 17,4 %). [ 4 ]

Ahalazija kardije pa je dokaj redka kronična motnja delovanja spodnjega ezofagealnega sfinktra, z incidenco 2,92 na 100.000 odraslih in 0,11 na 100.000 otrok, razmerje med moškimi in ženskami pa je približno 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki insuficienca želodčnega kardija

Želodčna kardija, spodnji ezofagealni sfinkter (LES), ki je mišični obroč okoli odprtine med požiralnikom in želodcem, ima dve bistveni funkciji: omogočiti vstop bolusa (balona s hrano) v želodec s sprostitvijo in s krčenjem zapreti to odprtino, s čimer prepreči retrogradno gibanje želodčne vsebine (nazaj v požiralnik), tj. gastroezofagealni (gastroezofagealni) refluks.

V mirovanju pri zdravi osebi mišični obroč ostane zaprt (NPS je zaprt) in šele po požiranju in ezofagealnem peristaltičnem valu, ki ga to povzroči, se mišice refleksno sprostijo. Takoj ko pa kepa hrane vstopi v želodec, se ostium cardiacum zapre.

Funkcionalna insuficienca želodčne kardije je motnja njenega zapiralnega mehanizma, ki zagotavlja enosmerni prehod hrane v želodec. Sestavljena je iz zmanjšanja tonusa s sprostitvijo mišičnega obroča ob odsotnosti požiranja, torej odprtina med požiralnikom in želodcem ostane delno ali popolnoma odprta. To stanje v gastroenterologiji najpogosteje opredeljujemo kot prehodno sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra, spontano sprostitev ali atonično sprostitev NSS.

Poleg tega obstaja nasprotna vrsta odpovedi spodnjega ezofagealnega sfinktra - ahalazija kardije. V tem primeru pride do nenormalno povečanega mišičnega tonusa sfinktra z nezmožnostjo njegove refleksne sprostitve, kar vodi v ezofagealno diskinezijo in zadrževanje hrane v njej. Ta insuficienca spodnjega ezofagealnega sfinktra je povezana z motnjami inervacije požiralnika (čeprav se upošteva tudi različica avtoimunske narave motnje). Vse podrobnosti v publikaciji - vzroki ahalazije kardije

Nenormalna sprostitev NPS s prehodnim nezapiranjem srčnega ustja ima različne vzroke. Najprej strokovnjaki ugotavljajo veliko verjetnost vagotoničnih motenj inervacije požiralnika - vagusnega živca (nervus vagus). Lahko pride tudi do delne disfunkcije motonevronov Auteurbachovega pleteža, medmišičnega živčnega pleteža (plexus myentericus), ki je del enteričnega (črevesnega) živčnega sistema.

Povezava te vrste srčne insuficience s takimi boleznimi in patološkimi stanji, kot so:

• Gastroptoza (izpad želodca);
• Napihnjenost trebuha, ki jo spremlja gastritis s hiperacidnostjo;
• Hiatusna kila požiralnika (hiatus oesophageus) - drsna ali aksialna kila požiralnika, pri kateri se lahko želodec umakne v požiralnik, ali gastroezofagealni prolaps - prolaps majhnega dela sluznice, ki obdaja želodec, ob srčni odprtini.

Insuficienca želodčne kardialne rozete – gub sluznice na gastroezofagealnem prehodu iz žleznega epitelija želodca v ploščatocelični epitelij požiralnika – je v zmanjšani zaščiti spodnjega požiralnika pred agresivnimi učinki želodčne kisline. Takšno stanje lahko opazimo, če imamo visoko lociran (subkardialni) fokalni erozivni gastritis ali peptično razjedo s pretežno lokalizacijo v srčnem ali fundalnem delu.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za prehodno sprostitev kardije med gastroenterologi vključujejo:

• Stalno prenajedanje (ki vodi do napihnjenosti želodca);
• Visok vnos maščob;
• Povišane ravni nitratov in nitritov v hrani;
• Prekomerna telesna teža;
• Kajenje in prekomerno uživanje alkohola;
• Povečan pritisk v trebušni votlini (tudi zaradi fizične preobremenitve);
• Zakasnjeno praznjenje želodca, na primer pri funkcionalni dispepsiji ali gastroparezi - sindrom lenega želodca;
• Sladkorna bolezen (ki jo lahko zaplete gastrointestinalna nevropatija in povzroči ezofagealno diskinezijo).

Prav tako je lahko moteno zapiranje kardije posledica polimiozitisa in dermatomiozitisa ali sistemske skleroderme (bolezni vezivnega tkiva).

Poleg tega obstajajo jatrogeni dejavniki tveganja, saj lahko redno uporabljena zdravila kot stranski učinek povzročijo zmanjšanje tonusa NPS: psihotropna zdravila, pomirjevala in uspavala; nitroglicerin; zdravila za hipertenzijo in srčne aritmije (ki spadajo v farmakološko skupino kalcijevih antagonistov); bronhiodilatacijski β2-adrenomimetiki; zdravila proti ulkusom - zaviralci protonske črpalke.

Patogeneza

Razvoj insuficience NPS ima zelo kompleksen in še ne povsem razumljen patofiziološki mehanizem zaradi reakcij miocitov krožnih gladkih mišic srčnega predela želodca in njihove avtonomne inervacije.

V normalnih pogojih je želodčna kardija v stanju tonične kontrakcije, ko ne jemo. Njeno spontano sprostitev lahko povzroči zmanjšanje tlaka na gastroezofagealnem prehodu v primerjavi z intragastričnim ali intraabdominalnim tlakom. Poleg uživanja maščob in alkohola sta zmanjšanje tlaka NPS in njegova prehodna sprostitev posledica oslabitve in nekoordiniranosti diafragmalnih nog, razdeljenih podaljškov spodnje diafragmalne fascije (fascia inferior diaphragmatis), ki se pritrdijo na mesto ezofagealne odprtine diafragme (hiatus oesophageus) in se krčijo z želodčno kardijo. Tlak v kardiji se lahko zmanjša tudi, če je oslabljen frenoezofagealni ligament (ligamentum phrenoesophageale), ki sidri požiralnik, kar se pogosto opazi pri starejših.

Mišična obloga stene požiralnika ima krožno (notranjo) in vzdolžno (zunanjo) plast, ki se med peristaltiko običajno sinhrono krčita.

Zaradi motenj gibljivosti se vzdolžna mišična plast začne krčiti neodvisno od krožne mišične plasti; njene kontrakcije so daljše in močnejše od kontrakcij notranje mišične plasti. Asinhrone kontrakcije mišičnih plasti ezofagealne stene vodijo do premika srčnega sfinktra in njegove spontane sprostitve, ki ni povezana z vnosom hrane.

Kar zadeva inervacijo NPS, pride do aktivacije intramuskularnih inhibitornih motonevronov intermuskularnega živčnega pleksusa s sproščanjem nevrotransmiterja dušikovega oksida, ki s prodiranjem skozi celične membrane miocitov posreduje pri sprostitvi mišičnih vlaken NPS zaradi aferentnih signalov vagusnega živca.

Glej tudi - gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) - Patogeneza

O patogenezi ahalazije kardije, ki jo pojasnjujejo poškodbe in zmanjšanje števila ganglijskih nevronov medmišičnega živčnega pleksusa. Več o tem si preberite v članku - vzroki ahalazije kardije

Simptomi insuficienca želodčnega kardija

Ko se tonus želodčne kardije zmanjša in se ne zapre (zunaj požiranja), se prvi znaki kažejo v obliki pogostega spahovanja (zrak ali hrana).

Drugi simptomi vključujejo zgago - pekoč občutek v grlu, pekoč občutek v prsnici; povečano slinjenje; in suh kašelj.

V primerih prehodne spontane sprostitve NPS z retrogradnim premikanjem želodčne vsebine pride do insuficience želodčne kardialne insuficience, ki povzroča pekočo bolečino v želodcu za prsnico. V vodoravnem in nagnjenem položaju telesa se bolečina stopnjuje.

In povečan tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra s kršitvijo njegove refleksne sprostitve se začne manifestirati z občutkom zataknjene hrane (skoraj vsi bolniki se pritožujejo nad "cmudcem v grlu"), disfagijo - težavami pri požiranju in regurgitacijo neprebavljene hrane. Vse informacije v gradivih:

• Simptomi ahalazije kardije
• Vrste kardialne azalazije

Poznamo tri stopnje prehodne sprostitve srčnega sfinktra. Pri nepopolni zapiranju (odprtina med požiralnikom in želodcem ostane odprta za približno 30 %) gre za I. stopnjo; pri nezapiranju 50 % ustja srca gre za II. stopnjo; pri III. stopnji je sfinkter skoraj popolnoma odprt zunaj požiranja.

Zapleti in posledice

Kakšne so nevarnosti insuficience želodčne kardije? Dolgotrajna prisotnost ahalazije kardije lahko povzroči prehranske motnje in znatno izgubo teže; poškodbo sluznice distalnega požiralnika - stagnirajoči ezofagitis; razširitev požiralnika (s tanjšanjem stene); nastanek divertikul; aspiracijsko pljučnico. Obstaja tudi povečano tveganje za endofitski ploščatocelični karcinom požiralnika.

Posledice prehodne sprostitve srčnega sfinktra vključujejo:

• Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB),
• Erozija požiralnika,
• Refluksni ezofagitis ali erozivni ezofagitis,
• Peptična striktura požiralnika,
• Črevesna metaplazija - Barrettov požiralnik (z veliko verjetnostjo maligne transformacije celic sluznice).

Diagnostika insuficienca želodčnega kardija

Za odkrivanje insuficience želodčne kardije se opravi pregled požiralnika in njegove funkcije. Najprej je potrebna bolnikova anamneza ter ocena bolnikovih trenutnih težav in simptomov.

Uporabljajo se instrumentalne diagnostične metode: kontrastna ezofagografija (rentgensko slikanje z barijem), ultrazvok prebavil, ezofagealna endoskopija, EGDS - ezofagogastroduodenoskopija, ezofagomanometrija (intraezofagealna manometrija), ezofagealna pH-impedanceometrija.

Laboratorijski testi vključujejo splošne in biokemične krvne preiskave, dihalni test za Helicobacter pylori, določanje ravni kislosti želodčnega soka (z uporabo intragastrične pH-metrije).

Endoskopski znaki funkcionalne insuficience želodčne kardije so asimetrija spodnjega ezofagealnega sfinktra in požiralnika - s premikom mišičnih vlaken krožne plasti srčnega dela želodca. Pri ahalaziji kardije ločimo dilatacijo in tortuoznost požiralnika ter hiperemijo njegove sluznice. NPS je zaprt tudi z insuflacijo (črpanje ogljikovega dioksida v požiralnik za povečanje njegovega lumna), ko pa pritisnemo endoskop, se odprtina med požiralnikom in želodcem odpre.

Diferencialna diagnoza se izvaja za izključitev drugih vzrokov za zgago in težave pri požiranju.

Glejte tudi: diagnosticiranje ahalazije kardije

Zdravljenje insuficienca želodčnega kardija

Ni selektivnih zdravil, ki bi lahko povečala ali zmanjšala tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra. V primeru prehodne sprostitve srčnega sfinktra pa glavna zdravila spadajo v farmakološko skupino prokinetikov (ki spodbujajo propulzivno peristaltiko prebavil): metoklopramid (druga trgovska imena so Metamol, Cerucal, Gastrosil, Reglan); itoprid, Itomed ali Ganaton; domperidon ( Peridon, Motilium itd.); motaprid (Mosid MT); Bethanehol.

In za zgago jemljite antacide: almagel, rennie, fosfalugel, maalox. Za lajšanje zgage lahko pomaga tudi zdravljenje z zelišči z uporabo: kamilice (cvetovi), sladkega korena (korenina), listov poprove mete in melise, ptičjega grla, zdravilne bukve.

V primeru insuficience želodčne kardije z oslabljeno refleksno relaksacijo sfinktra se uporablja srčno zdravilo (periferni vazodilatator) izosorbid dinitrat (druga trgovska imena - izodinit, Iso-mik, Nitrosorbid, Cardiket, Dicor).

Več si preberite v publikacijah:

• Zdravljenje ahalazije kardije
• Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) - Zdravljenje

Ali je operacija potrebna pri insuficienci želodčne kardije? Da, kirurški poseg je možen pri obeh vrstah insuficience kardije. Medtem ko se laparoskopska miotomija gastroezofagealnega prehoda po Hellerju lahko izvede pri ahalaziji, kirurško zdravljenje atonije in prehodne sprostitve NSS vključuje Nissenovo fundoplikacijo, operacijo, pri kateri se dno želodca ovije okoli požiralnika, da se ustvari manšeta, ki preprečuje gastroezofagealni refluks.

Preberite tudi - gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) - kirurško zdravljenje

Praviloma dieta za insuficienco želodčne kardialne funkcije - optimalen jedilnik (z izključitvijo živil, ki lahko poslabšajo simptome), pravilna prehrana čez dan (kaj je bolje jesti za zajtrk, kosilo in večerjo) temelji na dieti za zgago ali podobnih načelih diete za refluksni ezofagitis.

Čeprav je želodčna kardija mišični sfinkter, so terapevtske vaje lahko učinkovite, če je funkcionalna odpoved NPS povezana z želodčnim prolapsom. Takrat je priporočljivo izvajati vaje za želodčni prolaps.

Preprečevanje

Za preprečevanje funkcionalne insuficience želodčne kardije ni posebnih ukrepov. Splošna priporočila se nanašajo na upoštevanje načel zdravega načina življenja, racionalne prehrane in nadzora telesne teže. Več informacij v članku - preprečevanje ahalazije

Napoved

V primeru funkcionalne insuficience katerega koli organa je prognoza neposredno povezana z njeno stopnjo, vplivom na druge sisteme, intenzivnostjo simptomov in rezultati zdravljenja. Insuficienca spodnjega ezofagealnega sfinktra negativno vpliva na prebavni sistem in prebavila ter znatno poslabša splošno zdravstveno stanje.

Gastrična kardijalna insuficienca in vojska: v uradno potrjenem seznamu bolezni, stanj in telesnih okvar, ki določajo stopnjo primernosti za vojaško službo, te diagnoze ni. Primernost za vojaško službo pa se ugotavlja individualno in če ezofagitis ali gastroezofagealna refluksna bolezen ne povzročita okvare delovanja, se šteje, da je nabornik omejeno primeren.

Literatura

Ivashkin, VT Gastroenterologija. Nacionalni vodnik / ur. Avtor: VT Ivashkin, TL Lapina - Moskva: GEOTAR-Media, 2018. - 464 s.