Miksedem pri odraslih in otrocih: pretibialni, primarni, idiopatski

V endokrinologiji velja miksedem za najhujšo obliko disfunkcije ščitnice in hudega hipotiroidizma s kritično nizko stopnjo sinteze ščitničnih hormonov ali njenim popolnim prenehanjem.

Miksedem je tudi stanje, povezano z odebelitvijo in otekanjem kože, ki ga povzročajo presnovne motnje zaradi dolgotrajnega pomanjkanja ščitničnih hormonov.

Po ICD-10 se ta patologija nanaša na nespecificiran hipotiroidizem in ima kodo E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Subklinične oblike hipertiroidizma opazimo pri 6–8 % žensk (vključno z 2,5 % nosečnic) in 3 % moških. Hkrati je miksedem, kot kažejo statistični podatki Evropskega združenja za ščitnico, pogostejši pri ženskah z boleznimi ščitnice (2 %) kot pri moških (0,2 %).

Pojavnost hipotiroidizma se povečuje s starostjo in je najpogostejša pri ljudeh, starejših od 50 let. Nizke ravni TSH opazimo pri 3 % populacije, starejše od 80 let.

Najpogostejši vzrok te patologije po vsem svetu je pomanjkanje joda. V regijah, kjer ni problema njegovega pomanjkanja, pa se avtoimunski in jatrogeni hipotiroidizem pogosteje diagnosticirata. Na prvem mestu po avtoimunskih poškodbah ščitnice so prebivalci Japonske.

Pretibialni miksedem se diagnosticira pri največ 5 % bolnikov z Gravesovo boleznijo v precej visoki starosti. Zaplet miksedema v obliki miksedematozne kome se v dveh tretjinah primerov razvije pri ženskah, katerih povprečna starost je 70–75 let. Pri Evropejcih pogostost komatoznih stanj zaradi hudih patologij ščitnice ne presega 0,22 osebe na milijon prebivalcev na leto, na Japonskem pa je ta številka petkrat višja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki miksedem

To stanje je povezano z drugimi simptomi nizkega delovanja ščitnice, glavni vzroki za miksedem pa so neposredno povezani s primarnim ali sekundarnim hipotiroidizmom, torej z nezadostno proizvodnjo ščitničnih hormonov - tiroksina (T4) in trijodotironina (T3).

Primarni hipotiroidizem, ki lahko povzroči miksedem, se pojavi v primerih tiroidektomije (odstranitve ščitnice); obsevanja (vključno s terapijo z radioizotopi joda); genetsko določenega avtoimunskega tiroiditisa (Hashimotov tiroiditis). Ščitnična insuficienca se pojavi pri pomanjkanju ali presežku joda, pa tudi ob prisotnosti dednih encimopatij (najpogosteje pri pomanjkanju perifernega tkivnega metaloencima tiroksin-5-dejodinaze, kar povzroči zmanjšanje odziva tkivnih receptorjev na tiroksin in trijodotironin).

Dolgotrajna uporaba litija, rekombinantnega alfa interferona, acetilsalicilne kisline, sistemskih kortikosteroidov, antiaritmikov (amiodaron ali cordinil) in nekaterih protitumorskih citostatikov (zavirajo kinazne encime) lahko povzroči zaviranje sinteze in sproščanja ščitničnih hormonov – jatrogeni hipotiroidizem.

Pri sekundarnem (hipofiznem) hipotiroidizmu so vzroki za razvoj miksedema povezani z delno disfunkcijo hipofize in motnjami v procesu proizvodnje tirotropina (TSH) v njenem sprednjem režnju. To so lahko tako prirojene oblike pomanjkanja hormonov hipofize (z genetskimi mutacijami) kot tudi posledice poškodb, kirurških posegov, povečanih odmerkov sevanja, poporodne ishemične nekroze hipofize ( Sheehanov sindrom ), možganskih tumorjev ( adenomi hipofize ).

Težava je lahko tudi v nezadostni sintezi hormona tiroliberina s strani hipotalamusa – sproščajočega faktorja, ki spodbuja sintezo hipofiznega tirotropina.

Znana je povezava med miksedemom in Gravesovo boleznijo ( difuzna toksična golša s povišanimi ravnmi ščitničnih hormonov - hipertiroidizem), katere ena od značilnosti je eksoftalmus, pa tudi oblika ščitnične dermopatije, kot je pretibialni miksedem (miksedem spodnjih okončin).

Etiološko je miksedem pri otrocih povezan tudi z zaviranjem ali disfunkcijo ščitnice, glejte več podrobnosti - Hipotiroidizem pri otrocih

Vendar pa se v prisotnosti hudega prirojenega hipotiroidizma, ki se razvije v primerih prenatalne aplazije ali hiperplazije ščitnice, pa tudi zaradi materinega hipotiroidizma ali intrauterine senzibilizacije receptorjev TSH, pri plodu, novorojenčku in otroku v prvih letih življenja razvije kretinizem - stanje hudega zaostanka v telesnem in duševnem razvoju.

Idiopatski miksedem je lahko posledica idiopatske atrofije ščitnice ali sporadičnega hipotiroidizma.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dejavniki tveganja

V bistvu so glavni dejavniki tveganja za razvoj miksedema prisotnost hipotiroidizma (primarnega ali sekundarnega) pri bolniku, saj je etiološka in patogenetska povezava med miksedemom in hipotiroidizmom, pa tudi med miksedemom in Gravesovo boleznijo, očitna.

Kot ugotavljajo endokrinologi, je stanje miksedema pogosto posledica pomanjkanja zdravljenja hipotiroidizma, poslabšajo pa ga okužbe, ekstremna hipotermija telesa, druge endokrine in hormonske patologije (zlasti pri ženskah), travmatske poškodbe možganov in uporaba določenih zdravil.

Dejavniki tveganja vključujejo pomanjkanje aminokislin (tirozin, treonin, triptofan, fenilalanin), ki so potrebne za sintezo tiroksina in trijodotironina.

Ženske, ljudje, starejši od 50 let, bolniki s kakršnimi koli avtoimunskimi motnjami in tisti, ki jim v telesu primanjkuje cinka in selena, so v nevarnosti za hipotiroidizem – in posledično miksedem. Znano je, da so za pretvorbo tiroksina v aktivni trijodotironin potrebni cinkovi in selenovi ioni, ta biokemična reakcija pa je šibko izražena med intrauterinim razvojem ploda, pri dojenčkih in pri ljudeh, starejših od 70 let.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patogeneza

V kontekstu zunajščitničnih manifestacij disfunkcije ščitničnih hormonov in pomanjkanja njihovega sodelovanja pri uravnavanju splošne presnove patogenezo miksedema - v obliki dermatološke lezije ščitnice - sestavlja odlaganje in kopičenje sulfatiranih in nesulfatiranih glikozaminoglikanov (hialuronska kislina, hondroitin sulfat), ki jih proizvajajo celice vezivnega tkiva, v koži. Kompleks teh hidrofilnih spojin veže vodo v medceličnem matriksu, kar povzroča edeme različnih lokalizacij pri miksedemu.

Domneva se, da sproščanje antigena iz celic funkcionalno neaktivne ščitnice, ki sproži nastajanje protiteles proti receptorjem hipofiznega tirotropina, vodi do aktivacije fibroblastov in povečane sinteze glikoziliranih proteoglikanov. Pri Gravesovi bolezni pa se imunokompetentni limfociti odzivajo na receptorje ščitnice, ki stimulirajo ščitnico, in tiroglobulin ter infiltrirajo njena tkiva – s fibroznimi spremembami in kopičenjem glikozaminoglikanov.

[ 24 ], [ 25 ]

Simptomi miksedem

Pri bolnikih s hudo hipotiroidizmom, ki je dosegel stopnjo miksedema, se pojavijo prvi znaki:

• bledica, suhost in hrapavost kože (zlasti na področju podplatov, kolen, dlani in komolcev);
• hudo otekanje tkiv okoli oči (otekle veke zožijo svojo odprtino) in v predelu vratu nad ključnicami;
• otekanje celotnega obraza.

Osmotski edem prizadene jezik (povzroči njegovo odebelitev) in sluznico grla, kar skupaj vodi do hripavosti, težav z artikulacijo in nerazločnega govora.

Precej redka, lokalno omejena oblika avtoimunskega tiroiditisa ali Gravesove bolezni - pretibialni miksedem (tiroidna dermopatija ali lokalizirani miksedem) - je gosta oteklina goleni. Otekline so videti kot zaobljene, različnih velikosti in dvignjene nad kožo tvorbe, ki se nahajajo frontalno in lateralno na koži ter v podkožnem tkivu pod koleni (bližje gležnjem). Lezije so običajno svetle, možna pa je njihova hiperpigmentacija (do rumeno-oranžne barve) in povečana keratinizacija; poškodovana koža je zbita, na njej pa so vidni lasni mešički in jasen vzorec teksture kože. Površina takšnih oteklin se postopoma povečuje, noge pod koleni se odebelijo, koža postane cianotična. Možno je vnetje kože na oteklih območjih.

Druga vrsta kožne manifestacije hipotiroidizma (v redkih primerih hipertiroidizma) je difuzni tuberozni miksedem. Ima videz voskastih vozličkov na ozadju otekle kože obraza in vratu, zgornjih okončin, prsnega koša, hrbta in genitalnega področja.

Klinični simptomi miksedema (opredeljenega kot splošno stanje hudega pomanjkanja tiroksina, trijodotironina ali tirotropina) vključujejo:

• redčenje las in izpadanje las (še posebej opazno na obrveh);
• zaprtje;
• znižanje telesne temperature zjutraj (zaradi pomanjkanja tiroksina se hitrost termogeneze upočasni) in povečana mrzlica;
• zmanjšanje srčnega utripa;
• težave z dihanjem, apneja v spanju;
• kopičenje tekočine v trebušni votlini ( ascites ), v pljučih (plevralni izliv) in v prsni votlini blizu srca (perikardialni izliv);
• bolečine v mišicah, parestezije in krči;
• odsotnost potenja;
• povečana utrujenost, upočasnjene duševne reakcije, okvara spomina, depresija (pri starejših bolnikih so ti simptomi podobni Alzheimerjevi bolezni ).

Miksedem pri otrocih (infantilni miksedem) se pojavi po rojstvu in je značilen po počasnem razvoju in rasti v otroštvu. Poleg tega se lahko pojavi voskasto otekanje kože, zaradi česar otečejo otrokove ustnice in nos. To stanje se imenuje tudi Brissotov infantilizem.

Zapleti in posledice

Miksedem, ki je sam po sebi zapletena oblika hipotiroidizma, vodi do hudih zapletov.

To je razvoj ishemične bolezni srca in srčno-žilnega popuščanja, psihoze, osteoporoze, pa tudi povečana dovzetnost za okužbe. Pri ženskah je miksedem poln neplodnosti, splavov, mrtvorojenosti ali rojstva otroka s prirojenimi napakami.

Redka, a najresnejša in življenjsko nevarna posledica tega stanja pri odraslih je miksedem ali hipotiroidna koma (koda E03.5 po ICD-10) – s popolno izgubo zavesti, hipoksijo, hiperkapnijo, hipoventilacijo, padcem krvnega tlaka in hipotermijo. Stopnja umrljivosti zaradi srčnega zastoja pri miksedemski komi je vsaj 20 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika miksedem

Diagnoza miksedema, ki jo postavijo endokrinologi, temelji na celovitem pregledu, vključno s pregledom bolnika in laboratorijskimi krvnimi preiskavami za:

• ravni hormonov T4, T3 in TSH;
• tiroglobulin;
• Protitelesa proti receptorjem TSH;
• ravni glukoze, kreatin kinaze in prolaktina.

Uporabljajo se instrumentalne diagnostike: ultrazvok, scintigrafija in magnetna resonanca ščitnice, rentgenska slika prsnega koša (za vizualizacijo plevralnega in perikardialnega izliva). Če obstaja sum na sekundarni hipotiroidizem, je potrebna magnetna resonanca možganov.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza tega stanja je izjemno pomembna za razlikovanje od drugih motenj: insuficience nadledvične žleze, jeter ali ledvic; možganske kapi, sepse ali sindroma neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (ADH).

Zdravljenje miksedem

Tako kot pri hipotiroidizmu se tudi miksedem zdravi s hormonsko nadomestno terapijo (pri večini bolnikov doživljenjsko).

Zdravila, ki se uporabljajo za miksedem:

• Natrijev levotiroksin (druga trgovska imena: L-tiroksin, Levoxyl, Euthyrox, Eferox) - odmerek določi zdravnik na podlagi rezultatov testov za raven ščitničnih hormonov;
• Tiroidin (Throid, Tiranoy, Tirotan) – dnevni odmerek od 50 do 200 mg (odmerek se izračuna glede na telesno težo);
• Tibon (trijodotironin, liotironin, citomel).

Navedena zdravila se jemljejo peroralno v ustreznih odmerkih, kar pomaga ustaviti napredovanje patologije.

Za lajšanje simptomov bolezni, zlasti dermopatije ščitnice (pretibialni miksedem), se uporabljajo lokalni kortikosteroidi v obliki mazil, krem in gelov - pod okluzivnim povojem (več tednov). Na prizadeta območja se injicira tudi hialuronidaza, ki razgrajuje usedline glikozaminoglikana v koži in podkožnem tkivu. Za zmanjšanje otekanja nog je priporočljivo nošenje kompresijskih nogavic.

Ljudska zdravila

Endokrinologi menijo, da je ljudsko zdravljenje hipotiroidizma in miksedema problematično. Dejansko stanje miksedema ni primerno za poskuse samozdravljenja.

Nekaterim pacientom pa koristijo zeliščna zdravljenja, kot so rumeni encijan (poparek korenine); srčasti broš (prevretek korenike zmanjšuje otekanje); ehinaceja (priporočljiva za Gravesovo bolezen in Hashimotov tiroiditis); evropski likopus; beli petoprstnik. Eleutherococcus, ki ima adaptogeni učinek na telo, je priporočljiv za vse patologije ščitnice, čeprav ne zagotavlja specifičnega terapevtskega učinka.

Pred uporabo teh zelišč se je treba posvetovati z endokrinologom, saj njihova uporaba ni koristna za vsakogar in lahko le poslabša stanje. Tako rjave alge (Ascophyllum nodosum), ki vsebujejo jod, ne morejo nadomestiti vnosa ščitničnih hormonov, vendar lahko v primerih blage disfunkcije ščitnice (ki se ne nanaša na miksedem) spodbudijo sintezo endogenih ščitničnih hormonov. Ne pozabite, da so alge kontraindicirane za ljudi s hipertiroidizmom, nosečnice in doječe matere.

Več informacij v gradivu - Zdravljenje bolezni ščitnice z ljudskimi zdravili

Homeopatija ponuja zdravilo Lymphomyosot - večkomponentne kapljice, ki vsebujejo alkohol, ki jih je priporočljivo jemati (10 kapljic trikrat na dan) za izboljšanje odtoka limfe v nogah.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Preprečevanje

Najboljši način za obvladovanje katere koli motnje je preprečevanje njenega nastanka, vendar je težava v tem, da ni specifičnih načinov za preprečevanje napredovanja hipotiroidizma v miksedem. Zato bi morali bolniki s hipotiroidizmom redno obiskovati zdravnika, da opravijo krvne preiskave in se prepričajo, da je odmerek nadomestnih zdravil ustrezen in da bolezen ne napreduje.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Napoved

Če se hipotiroidizem ne zdravi, je prognoza endokrinologov razočarajoča: v poznih fazah te bolezni se razvije miksedem, ki lahko povzroči akutne simptome in ima usodne posledice.

Če pa so ravni ščitničnih hormonov pravilno regulirane, se lahko intenzivnost vseh simptomov miksedema zmanjša, nekatere simptome pa je mogoče popolnoma odpraviti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]