Posebnosti ginekološkega pregleda otrok in mladostnikov

Pregled deklet z različnimi ginekološkimi boleznimi je razdeljen na splošni in posebni.

Pri splošnem pregledu je treba upoštevati, da so lahko številne somatske bolezni neposreden vzrok za poškodbe reproduktivnega sistema. Priporočljivo ga je izvesti po metodologiji, ki jo uporabljajo pediatri, in ki vključuje naslednje.

1. Anamneza:
   • družina: starost in poklic staršev ob rojstvu otroka, bolezni, ki so jih prebolevali, prisotnost slabih navad in poklicnih nevarnosti ob rojstvu deklice, menstrualna funkcija matere, značilnosti poteka nosečnosti in poroda;
   • osebni: višina in telesna teža ob rojstvu, splošno stanje, življenjske razmere v otroštvu in puberteti, anamneza akutnih nalezljivih bolezni, kronične ekstragenitalne bolezni, kirurški posegi, stik s tuberkulozno bolnimi, dedne bolezni;
   • posebna ginekološka anamneza: starost pojava sekundarnih spolnih značilnosti, starost nastopa menarhe, značilnosti menstrualnega cikla, vzroki in značilnosti motenj menstrualnega cikla, metode zdravljenja in njihov učinek.
2. Pacientove pritožbe: začetek bolezni, zaporedje simptomov, narava in lokalizacija bolečine, prisotnost izcedka iz genitalnega trakta in njegova narava.

Glede na naravo bolezni se lahko shema zbiranja anamneze razlikuje.

3. Med splošnim pregledom se pozornost namenja splošnemu videzu, telesni teži, višini, vrsti kože in stopnji poraščenosti, razvoju podkožnega maščevja in mlečnih žlez ter stopnji spolnega razvoja.

Stopnja spolnega razvoja je izražena s formulo

Ma * P * Ax * Me, kjer so Ma mlečne žleze; Ax so aksilarne dlake; P so sramne dlake; Me je starost menarhe.

Za ocenjevanje se uporablja štiritočkovni sistem:

• Ма0Р0Ах0 - do 10 let;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 let - mlečna žleza je predstavljena z "prsno točko", posameznimi ravnimi dlačicami v pazduhi in na sramnici, oteklino areole, ki ima stožčasto obliko z bradavico;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 let - zmerna aksilarna in sramna dlaka, stožčaste mlečne žleze z ravno bradavico;
• Ma3P3Ax3Me3 - izrazite aksilarne in sramne dlake (skodrani lasje), zaobljene mlečne žleze, pigmentirana areola, bradavica se dviga nad krogom bradavice (14 let in več).

Morfogram pomaga oceniti spolni razvoj deklice, ki je narisan glede na kazalnike višine, obsega prsnega koša, vsote zunanjih dimenzij medenice in starosti. Podatki, pridobljeni med meritvijo, se nanesejo na mrežo morfograma. Pri zdravih deklicah je morfogram predstavljen z ravno črto.

4. Splošni pregled sistemov se konča s palpacijo trebuha.

Namen posebnega ginekološkega pregleda deklet je ugotoviti tako fiziološko kot patološko stanje genitalij v različnih starostnih obdobjih z uporabo posebnih tehnik in metod.

1. Pregled zunanjih spolovil: oceni se narava rasti dlak (moški ali ženski tip), struktura zunanjih spolovil in himen.

Za hiperestrogenizem so značilni "sočen" himen, "otekanje" vulve, malih sramnih ustnic in njihova rožnata barva.

Pri hipoestrogenizmu opazimo nerazvitost zunanjih genitalij in tanko, bledo, suho sluznico vulve.

2. Bakterioskopski in bakteriološki pregled: material se odvzame s splošno sprejetimi metodami iz vestibula vagine, sečnice, parauretralnih kanalov, izločalnih kanalov Bartholinijevih žlez, rektuma z uporabo pediatričnih katetrov, žlebljenih sond, Volkmannovih žlic in posebnih paličic.
3. Rektoabdominalni pregled, ki pri deklicah nadomešča vaginalno-abdominalni pregled, se dopolni s pregledom nožnice in vaginalnega dela materničnega vratu s posebnimi otroškimi ogledali.

Med rektalnim pregledom se pozornost nameni lokaciji maternice, njeni velikosti, gibljivosti, konsistenci in prisotnosti kota med telesom in materničnim vratom. Pri spolnem infantilizmu kot med telesom in materničnim vratom ni izražen, maternica je nameščena visoko, razmerje med materničnim vratom in telesom je 1:1. Med palpacijo privesko se pozornost nameni velikosti in obliki jajčnikov, njihovi konsistenci, prisotnosti adhezij in tumorjem podobnih tvorb vnetne geneze.

Da bi se izognili diagnostičnim napakam, se po čistilnem klistirju v prisotnosti matere ali medicinske sestre opravi rektalni pregled. Pri otrocih, mlajših od 4 let, ga je bolje opraviti pod inhalacijsko anestezijo v kolensko-komolčnem položaju, pri starejših otrocih pa na ginekološkem stolu.

Dodatne metode pregleda vključujejo:

Endoskopske metode:

1. vaginoskopija - pregled nožnice in materničnega vratu z uporabo svetlobnih sistemov. V ta namen se uporabljajo vaginoskop, uretroskop tipa "Valentina" in otroška ogledala z osvetlitvijo;
2. histeroskopija - pregled maternične votline in cervikalnega kanala (cervikoskopija) z uporabo optičnih instrumentov (histeroskopov). Omogoča prepoznavanje patologije endometrija, malformacij, malignih tumorjev in spremljanje učinkovitosti zdravljenja;
3. laparoskopija - pregled medeničnih organov in trebušne votline z optično napravo, vstavljeno v trebušno votlino skozi odprtino v sprednji trebušni steni. Metoda pomaga razjasniti lokalizacijo tumorja, naravo vnetnega procesa in začetne oblike endometrioze.

Instrumentalne metode:

1. sondiranje - vaginalno sondiranje se pri otrocih pogosto uporablja za odkrivanje in odstranjevanje tujkov iz nožnice;
2. testna punkcija - izvaja se pri dekletih na področju ginatrezije, če obstaja sum na hematokolpos;
3. Diagnostična kiretaža sluznice maternične votline se pri deklicah izvaja po strogih indikacijah ( juvenilna krvavitev, ki ogroža življenje, sum na maligni tumor).
4. odvzem aspirata - zaradi lahke prehodnosti cervikalnega kanala pri deklicah se odvzem aspirata iz maternične votline za citološki pregled opravi z Braunovo brizgo brez njenega raztezanja;
5. biopsija - izvede se, kadar obstaja sum na maligne tumorje nožnice in materničnega vratu z uporabo konhotoma.

Funkcionalne diagnostične metode se pogosto uporabljajo v pediatrični ginekologiji za oceno narave menstrualnega cikla.

1. Bazalna temperatura - njeno merjenje se izvaja pri dekletih v pubertetni dobi, da se ugotovi prisotnost ali odsotnost ovulacije.
2. Kolpocitološki pregled se uporablja za pridobitev predstave o hormonski funkciji jajčnikov. Razmaz se odvzame iz zgornjega stranskega vaginalnega oboka z lopatico, vatirano palčko, otroško sondo, pipeto itd.

Starostna kolpocitologija: v prvem tednu življenja površinske celice predstavljajo 10 %, prevladujejo vmesne celice, od 7. dneva življenja do 7-8 let - bazalne in parabazalne celice, kar kaže na nizko proliferativno aktivnost vaginalnega epitelija zaradi nizke nasičenosti z estrogenom. Od 8. do 9. leta se pojavijo vmesne in površinske celice. Med puberteto se delež visoko diferenciranih površinskih celic poveča, kar odraža spremembo faz menstrualnega cikla.

Za določitev hormonskega statusa deklice se določi tudi raven hormonov v krvi in urinu.

Rentgenski pregledi se uporabljajo za identifikacijo ali izključitev številnih patoloških stanj v reproduktivnem sistemu.

1. Pnevmopelviografija (rentgenska pelviografija, pnevmoginekografija) - v pogojih pnevoperitoneuma so jasno vidni obrisi notranjih genitalij: velikost in oblika maternice, jajčnikov, prisotnost tumorjev, njihova lokalizacija.
2. Histerografija je rentgenski pregled maternice in jajcevodov z vnosom vodotopnega kontrastnega sredstva v maternično votlino.
3. Cervikografija je rentgenski pregled materničnega vratu z vnosom kontrastnega sredstva v cervikalni kanal.
4. Histerografija (metrosalpingografija) in cervikografija zagotavljata jasno sliko notranjih kontur genitalij.
5. Vaginografija - izvaja se, če obstaja sum na vaginalne malformacije.
6. Rentgenska slika lobanje in turškega sedla nam omogoča, da ocenimo strukturo kosti lobanjskega oboka, obliko in velikost turškega sedla, torej posredno velikost hipofize. Velikost turškega sedla se primerja z velikostjo lobanje.

Pri endokrinih boleznih centralne geneze, ki jih pogosto spremlja menstrualna disfunkcija, opazimo spremembe v kosteh lobanje ( osteropoza ali zgostitev, depresije itd.).

V primeru prirojene manjvrednosti turškega sedla je ta zmanjšana. V primeru tumorjev hipofize je povečana ali pa je vhod vanjo razširjen. Odtisi prstov lobanjskega oboka kažejo na hidrocefalus ali predhodno nevroinfekcijo.

Uporaba rentgenskih preglednih metod pri dekletih mora biti kljub njihovi zadostni informativni vsebini strogo utemeljena.

Ultrazvočni pregled je ena najsodobnejših in najpogostejših metod neinvazivne diagnostike. Je varen, neboleč, omogoča dinamično opazovanje in diagnosticiranje malformacij, tumorjev ter določanje velikosti maternice in jajčnikov. Metoda nima kontraindikacij.

Genetske metode postajajo vse pomembnejše pri preučevanju deklet. Različne oblike gonadalne disgeneze temeljijo na strukturnih numeričnih nepravilnostih v sistemu spolnih kromosomov. Vsaka oblika disgeneze je značilna po specifični spremembi kariotipa, na primer pri Shereshevsky-Turnerjevem sindromu je kariotip bolnikov 45X0 ali 46XX/45X0; pri izbrisani obliki gonadalne disgeneze se kromosomske nepravilnosti opazijo v obliki mozaicizma - 46XX/45X0 ali strukturnih nepravilnosti enega kromosoma X itd.

Med genetskim pregledom se uporabljajo klinično-citogenetske ( določanje spolnega kromatina, kariotipa ), genealoške in biokemijske raziskovalne metode.

Pri pregledu deklet je priporočljivo preučiti hemostaziograme, opraviti tuberkulinske teste in se posvetovati s sorodnimi specialisti (ORL zdravnik, oftalmolog, nevrolog, psihiater itd.).

Obseg pregleda je treba določiti glede na naravo dekličine bolezni:

1. Vnetne bolezni: podrobno beleženje anamneze, zlasti nalezljivih, ekstragenitalnih bolezni; razjasnitev življenjskih razmer, bolezni staršev, higienskih veščin, prehranskih stanj, alergijske anamneze, presnovnih motenj, helmintskih invazij; bakteriološki in bakterioskopski pregled izcedka iz nožnice, sečnice, danke; identifikacija povzročitelja in določitev njegove občutljivosti na antibiotike; vaginoskopija.
2. Juvenilna krvavitev: celovit pregled, ki ga opravijo pediater, hematolog, endokrinolog, otorinolaringolog in nevrolog. Pri interpretaciji anamnestičnih podatkov je treba biti pozoren na prenatalno obdobje razvoja, značilnosti poteka poroda, razvoj deklice v vseh obdobjih življenja, pretekle bolezni, naravo menstrualne funkcije in morebitne neželene učinke v tem obdobju. Poleg splošnega in posebnega ginekološkega pregleda je treba pri bolnicah z juvenilno krvavitvijo preučiti parametre sistema strjevanja krvi; pregledati sestavo vaginalnih brisov. Po indikacijah se posname rentgensko slikanje prsnega koša, rentgensko slikanje lobanje, EEG, EKG ter določi funkcionalno stanje jeter, ledvic in endokrinih žlez.

Za določitev narave menstrualnih ciklov se uporabljajo konvencionalne metode funkcionalne diagnostike, pri čemer se določi raven hormonov v krvi in urinu. Količina izločenih hormonov je odvisna od trajanja menstrualne funkcije in v manjši meri od starosti deklice. Razmerje glavnih estrogenskih frakcij je takšno, da je več kot 50 % estriola; v 1. fazi menstrualnega cikla je razmerje estron/estradiol 3,5, v 2. fazi pa 2,8. Raven pregnandiola v urinu je v večini primerov nizka (do 1 mg v dnevnem urinu), kar kaže na anovulacijske cikle. Njihova pogostost pri deklicah, starih 12–14 let, je 60 %, pri 15 letih – 47 %, pri 16–17 letih – 43 %. Posledično gre za fiziološki pojav med puberteto. V primeru motenj menstrualnega cikla in suma na anatomske spremembe v jajčnikih je priporočljivo uporabiti ultrazvočni pregled.

3. Razvojne anomalije. Pri zbiranju anamneze je treba biti pozoren na morebiten vpliv neugodnih dejavnikov v prenatalnem obdobju (ginatrezija), predhodne nalezljive bolezni, ki lahko povzročijo nastanek pridobljene ginatrezije. Za razjasnitev diagnoze se lahko uporabijo pregled z otroškim ogledalom, sondiranje nožnice in maternice, ultrazvok, rentgensko slikanje medeničnih organov, pielografija, histerografija, računalniška tomografija.
4. Tumorji. V primeru tumorjev nožnice in materničnega vratu so vaginoskopija, citološki pregled vaginalne vsebine in biopsija z uporabo konhotoma zelo pomembni za diagnostiko.

Če obstaja sum na tumor maternice, se uporabi sondiranje, včasih histerografija in diagnostična kiretaža sluznice maternične votline.

Pri bolnicah s sumom na tumorje jajčnikov se uporabljajo ultrazvočni pregled, navadna fluoroskopija trebušnih organov ter rentgensko slikanje želodca in črevesja.

5. Poškodbe genitalij. Poleg splošno sprejetih metod pregleda se po potrebi opravijo vaginoskopija, cistoskopija, uretroskopija, digitalni rektalni pregled ali rektoskopija. Po potrebi se opravi rentgensko slikanje medeničnih kosti.

Zato je treba v vsakem konkretnem primeru izbrati individualni nabor raziskovalnih metod, pri čemer je treba izhajati iz glavne stvari - pridobivanja maksimalnih informacij z uporabo najpreprostejših in najbolj nežnih metod pregleda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]