Zapleti meningitisa

Vnetje možganskih ovojnic, zlasti v hujših oblikah, ima lahko dolgoročne posledice in je smrtno nevarno, številni zapleti meningitisa pa so nepopravljivi in vodijo v invalidnost. [ 1 ]

Epidemiologija

Po podatkih SZO, ki temeljijo na raziskavah, ima večina bolnikov (70 %) z bakterijskim meningitisom hidrocefalus, posledične resne motnje pa se pojavijo pri skoraj 90 % bolnikov.

Prav tako je treba opozoriti, da se razvoj nevroloških zapletov pogosteje pojavlja pri meningitisu bakterijske etiologije. Pri poškodbi možganskih ovojnic z bakterijo Streptococcus pneumonia in razvoju pnevmokoknega meningitisa smrtnost doseže 20 %, zapleti, kot so poškodbe možganov, paraliza in učne težave, pa se pojavijo pri 25–50 % preživelih bolnikov.

Pri otrocih je izguba sluha zaplet po pnevmokoknem meningitisu v 14–32 % primerov. Ta zaplet opazimo v povprečju pri 13,5 % bolnikov z meningokoknim vnetjem možganskih ovojnic in v 20 % primerov meningitisa, ki ga povzroča Haemophilus influenzae.

Vzroki zapleti meningitisa

Specialisti za nalezljive bolezni in nevrologi povezujejo vzroke za razvoj zapletov meningitisa z disfunkcijo celic (vključno z nevroni), ko jih poškodujejo toksini in protitelesa, ki krožijo v krvi meningokokov (Neisseria meningitidis), pnevmokokov (Streptococcus pneumoniae), streptokokov Streptococcus agalactiae skupine B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, enterovirusi družine Picornaviridae, virusi Coxsackie in ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster. [ 2 ]

Z premagovanjem krvno-možganske pregrade lahko prodrejo ne le v možganske membrane in subarahnoidni prostor, temveč tudi v njegov parenhim.

Poleg tega ima agresivnejša reakcija imunskih celic mikroglije in dure mater določeno vlogo pri spremembi nevronov med vdorom okužbe in vnetnim procesom, ki ga ta povzroči: protitelesa (IgG in IgM), ki nastanejo za uničenje bakterij ali virusov, lahko okrepijo humoralni intratekalni (subtekalni) imunski odziv, kar vodi do poškodb celic in razvoja različnih psihonevroloških posledic. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Upoštevani so naslednji ključni dejavniki tveganja za razvoj resnih zapletov meningitisa:

• starost in otroštvo (zlasti prvo leto življenja);
• stanja imunske pomanjkljivosti;
• huda oblika meningitisa, zlasti gnojni;
• hiter klinični potek bolezni;
• dolgo prodromalno obdobje vnetnega procesa;
• oslabljena zavest ob prvih manifestacijah bolezni;
• pozno odkrivanje bolezni zaradi zamud pri iskanju zdravniške pomoči;
• nepravočasno ali neustrezno zdravljenje sindroma febrilne zastrupitve in samega meningitisa – z zapoznelim začetkom antibiotične terapije.

Patogeneza

Mehanizem poškodbe možganskih struktur in osrednjega živčnega sistema, torej patogeneza razvoja zapletov pri vnetju mehkih membran možganov bakterijskega in virusnega izvora, je obravnavan v publikacijah:

• Akutni bakterijski meningitis
• Tuberkuloza možganskih ovojnic (tuberkulozni meningitis)
• Virusni meningitis
• Enterovirusni meningitis
• Serozni meningitis
• Gnojni meningitis

Na primer, mehanizem kopičenja cerebrospinalne tekočine (CSF) v možganskih ventriklih (hidrocefalus) pri bakterijskem – vključno s tuberkuloznim – meningitisu je pojasnjen z dejstvom, da je odtok CSF po izstopu iz četrtega možganskega ventrikla oviran zaradi blokade resic arahnoidne (arahnoidne) membrane možganov z eksudatom v srednji in stranski odprtini (odprtini Magendie in Luschka) subarahnoidnega prostora.

Hidrocefalus, edem in fokalni gnojni infiltrati možganskega tkiva vodijo do njihove nekroze in povzročajo glavobole, težave z vidom in spominom, krče, oslabljeno koordinacijo itd.

Simptomi zapleti meningitisa

V primeru zapletov meningitisa se simptomi, ki jih povzročajo narava, lokalizacija in stopnja poškodbe celic membran in možganske snovi, pojavijo šele po izginotju akutnega vnetja in simptomov meningealnega sindroma. Prvi znaki, da bo bolezen povzročila zaplete in dolgoročne posledice, pa se lahko pojavijo že v akutni fazi. To so teža v glavi in slabo lajšana cefalgija, pa tudi povečan intrakranialni tlak (intrakranialna hipertenzija), ki se kaže kot slabost in bruhanje, napadi potenja, splošna šibkost, diplopija (dvojni vid), zamegljenost zavesti in lahko povzroči nastanek možganske kile. [ 4 ]

Ena od kliničnih manifestacij bakterijskega meningitisa so epileptični napadi, in če se pojavijo v prvih treh dneh in jih je težko zatreti, bo bolnik verjetno imel trajne nevrološke zaplete.

Poleg hidrocefalusa se lahko številni sistemski in nevrološki zapleti bakterijskega meningitisa, vključno z zapleti meningokoknega meningitisa in pnevmokoknega meningitisa, kažejo kot:

• možganski edem; [ 5 ]
• motena koordinacija gibov in ravnotežje - vestibulo-ataksični sindrom; [ 6 ]
• konvulzije in epileptični napadi; [ 7 ]
• delna ali popolna senzorinevralna izguba sluha, povezana s paralizo VIII para možganskih živcev (n. vestibulocochlearis); [ 8 ]
• poslabšanje ali izguba vida zaradi vnetja vidnega živca (II par možganskih živcev – n. opticus); [ 9 ]
• motnje govora - bulbarna dizartrija; [ 10 ]
• težave s spominom in koncentracijo, kar kaže na kognitivno okvaro; [ 11 ]
• nastanek izliva med arahnoideo in duro mater - subduralni empiem, [ 12 ] ki lahko povzroči možganski absces, [ 13 ] in pri glivičnem kriptokoknem meningitisu - kriptokokom; [ 14 ]
• širjenje vnetja na možgansko tkivo, kar vodi do meningoencefalitisa, ki pogosto povzroči nepopravljivo možgansko poškodbo;
• meningealna možganska koma.

Zapleti tuberkuloznega meningitisa vključujejo bazalni adhezivni ali optično-kiazmatični arahnoiditis z epileptičnimi napadi in okvaro vida zaradi poškodbe vidnega živca in njegovih membran; nastanek tumorju podobne granulomatozne tvorbe v možganih – meningealni tuberkulom; arteritis (vnetje sten) majhnih ali velikih žil. [ 15 ] Kot pojasnjujejo zdravniki, se obsežni žilni zapleti pri bolnikih z meningealno poškodbo z Mycobacterium tuberculosis pojavijo kot posledica možganskega infarkta (kot je ishemična možganska kap) na območju srednjih možganskih in bazilarnih arterij, možganskega debla in malih možganov. Njihove posledice se kažejo kot nevrološke motnje, ki se sčasoma lahko zmanjšajo.

Čeprav je razvoj možganske hipertenzije pri vnetju možganskih ovojnic virusnega izvora manj pogost kot pri bakterijski okužbi, se lahko v akutni fazi bolezni pojavijo zapleti virusnega meningitisa v obliki hidrocefalusa in možganskega edema. Ko pa se stanje izboljša, se zmanjšajo tudi tveganja za dolgoročne posledice, vendar se te še vedno razvijejo. In to so meningoencefalitis, možganski encefalitis, vnetje miokarda (srčne mišice), mlahava paraliza in mišična oslabelost, paroksizmalni glavoboli, motnje spanja in spomina, blage kognitivne motnje.

Zapleti in posledice

Glavni zapleti gnojnega meningitisa [ 16 ], [ 17 ] vključujejo:

• hidrocefalus in možganski edem;
• poškodba možganskih živcev z delno paralizo (parezo) okončin, motnja govora, zmanjšano zaznavanje vidnih signalov;
• razvoj vnetja sten možganskih prekatov – ventrikulitis; [ 18 ]
• možganska žilna tromboza in možganski infarkt;
• empiem in abscesi možganov;
• možganska atrofija;
• sepsa in sepsa s hitrim razvojem septičnega šoka in DIC sindroma pri otrocih (diseminirana intravaskularna koagulacija).

Poleg povečanega intrakranialnega tlaka, razvoja hidrocefaličnih in konvulzivnih sindromov, zapleti seroznega meningitisa vključujejo optični nevritis.

Zdravniki in raziskovalci pri opisovanju zapletov meningitisa pri otrocih ugotavljajo, da pri novorojenčkih v približno 20–50 % primerov povzroči hude posledice. Najpogostejši zapleti so hidrocefalus, izguba sluha in vida, dolgotrajni napadi, epilepsija, zaviranje psihomotoričnega razvoja in disfunkcija možganskih struktur.

Pri starejših otrocih so ob ozadju možganskega edema in hidracefalije (ki se lahko razvijeta na začetku bolezni ali več tednov po diagnozi bakterijskega meningitisa) možne motnje govornega aparata zaradi poškodbe možganskih živcev in fokalnega nevrološkega primanjkljaja; hemipareza, duševne spremembe in zmanjšane kognitivne funkcije. [ 19 ]

Diagnostika zapleti meningitisa

Pri diagnosticiranju zapletov meningitisa sodelujejo zdravniki različnih specializacij, vendar je obvezna študija nevropsihiatrične sfere vsakega bolnika. [ 20 ]

Osnovni testi vključujejo krvne preiskave – splošne, biokemične, raven protiteles; analizo cerebrospinalne tekočine.

S pomočjo računalniškega in/ali magnetnoresonančnega slikanja (MRI) možganov se izvaja instrumentalna diagnostika zapletov meningitisa katere koli etiologije. Uporabljata se tudi ultrazvočna ehoencefalografija in elektroencefalografija; v primeru težav s sluhom se uporablja timpanometrija in elektrokohleografija itd.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika bo morda potrebna, zlasti za ugotavljanje drugih patogenetskih dejavnikov obstoječih simptomov, na primer možganskih tumorjev.

Zdravljenje zapleti meningitisa

Kljub visoki stopnji umrljivosti sta za izboljšanje terapevtskih izidov bistvena ustrezno zdravljenje sistemskih in nevroloških zapletov ter agresivna protimikrobna terapija pri zdravljenju meningitisa.

Pri zdravljenju možganskega edema je torej potrebno: spremljati dihalno funkcijo in intrakranialni tlak, nadzorovati hiperventilacijo pljuč in dajati raztopino

Osmotski diuretik (manitol) in intravenske injekcije kortikosteroidov. Obsežen možganski edem se lahko zdravi tudi kirurško z drenažo možganskih prekatov (dekompresivna kraniotomija).

Zdravljenje blage hidrocefalusa lahko vključuje zdravljenje z diuretiki in steroidi, pri obstruktivni obliki pa se uporablja drenaža cerebrospinalne tekočine, kar se lahko izvede z začasno ali trajno namestitvijo ventrikularnega (ventrikuloperitonealnega) šanta ali z endoskopsko ventrikulostomijo tretjega prekata.

Če je votlina možganskega abscesa kirurško dostopna, jo dreniramo.

Pri vztrajnih napadih se uporabljajo antikonvulzivi - antiepileptiki (karbamazepin, fenitoin, gabapentin itd.).

Motnje govora zdravijo logopedi; poleg tega se za zdravljenje bulbarne dizartrije uporabljajo nootropiki – zdravila, ki so nevrometabolni stimulansi: Piracetam, Ceriton, Finlepsin itd.

Za izboljšanje sluha se uporabljajo kohlearni vsadki, ki se vstavijo v ušesa. [ 21 ]

Preprečevanje

Za preprečevanje nevroloških zapletov bakterijskega meningitisa je najučinkovitejše primarno preprečevanje okužb: epidemični nadzor in cepljenje otrok proti meningokokom seroskupin A in C, Haemophilus influenzae, cepljenje proti pnevmokokni okužbi, cepljenje proti meningokokni okužbi.

Napoved

Težko je napovedati izid sistemskih in nevroloških zapletov meningitisa katere koli etiologije, glede na dokaj visoko stopnjo umrljivosti zaradi te bolezni - do 30%.