Bruhanje krvi

Hematemeza ali bruhanje krvi je zelo resen simptom, ki pomeni krvavitev v požiralniku, želodcu ali dvanajstniku, torej v zgornjem delu prebavil. Takšno bruhanje je lahko z želodčno vsebino (kot kri) ali samo s krvjo (svetlo rdeča ali temnejša).

Vzroki krvavo bruhanje

Najpogostejši vzroki za ta simptom so povezani s težavami z prebavili in vključujejo:

• Bolezni požiralnika, predvsem erozivni in hemoragični ezofagitis ter peptični ulkus požiralnika; [ 1 ]
• Povzročanje erozije požiralnika [ 2 ] povratni tok kisline iz želodčne votline v požiralnik pri hudi gastroezofagealni refluksni bolezni (GERB); [ 3 ], [ 4 ]
• Kronični refluksni gastritis; [ 5 ], [ 6 ]
• Krvavitev iz razjede na želodcu in dvanajstniku. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zaradi ciroze jeter lahko portalna hipertenzija, tj. povečan tlak v portalni veni (veni portalnega sistema jeter), [ 10 ] povzroči krčne žile požiralnika in želodca s tanjšanjem njihovih žilnih sten – kar povzroči njihovo rupturo in bruhanje krvi. [ 11 ]

Nenadno bruhanje krvi in bolečine v trebuhu (v epigastričnem predelu) niso le simptomi poslabšanja peptične razjede in pankreatitisa (akutno ali kronično vnetje trebušne slinavke) [ 12 ], temveč tudi črevesne amiloidoze. [ 13 ]

Prekomerno uživanje alkohola vodi do draženja sluznice žrela z razjedami in krvavitvami, v prisotnosti gastritisa pa do poškodbe želodčne sluznice, zato lahko po alkoholu pride do bruhanja krvi. V tem primeru lahko pride do nedrseče rupture sluznice gastroezofagealnega prehoda (kompleksna gastroezofagealna zaklopka), imenovane Mallory-Weissov sindrom, ki ga izzove pogosto dajanje ali hudo bruhanje pri kronični zlorabi alkohola. [ 14 ], [ 15 ]

Bruhanje s krvjo se lahko pojavi tudi pri zastrupitvi z dušikovo kislino, arzenom in njenimi spojinami, živim srebrom, formaldehidom itd. Drugi simptomi, na primer pri zastrupitvi z dušikovo kislino, so otekanje grla, težave z dihanjem, hiter padec krvnega tlaka.

Bruhanje škrlatne krvi se pojavi pri krvavitvah v prebavilih, ki jih gastroenterologi povezujejo s pomembno erozijo sluznice ali peptično razjedo želodca in dvanajstnika. [ 16 ], [ 17 ]

Praviloma je bruhanje žolča s krvjo posledica prisotnosti kamnov v žolčniku, tj. žolčnih kamnov. Poleg tega je stagnacija žolča s takimi simptomi možna pri bolnikih z boleznimi jeter ali trebušne slinavke.

Vročina in bruhanje krvi sta značilna za virusne hemoragične mrzlice [ 18 ] in se pogosto pojavljata pri helmintskih boleznih: črevesni strongiloidozi (ki jo povzroča črevesna ogorčica Strongyloides stercoralis) [ 19 ] in jetrni ali črevesni shistosomiazi (ki se razvije ob okužbi s parazitom Schistosoma mansoni). [ 20 ], [ 21 ]

Med etiološkimi dejavniki bruhanja s krvjo izstopajo tudi:

• Krvavitev iz nosu s krvjo v grlu in želodcu;
• Dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), kot tudi bisfosfonatov, ki se uporabljajo za zdravljenje osteoporoze;
• Izvajanje medicinskih posegov z nenamerno travmo želodca ali požiralnika;
• Izpostavljenost visokim odmerkom sevanja;
• Maligni tumorji želodca, požiralnika ali žrela.

Bruhanje krvi pri dojenčku

Pri otrocih se lahko hematemeza manifestira:

• Tujki v požiralniku;
• Hemoragična bolezen novorojenčka, ki se pojavi nekaj dni po rojstvu (skupaj s črnim blatom - melena in prisotnostjo krvi v urinu - hematurija); [ 22 ]
• Dielafoisova žilna malformacija, velika vijugasta arterija v submukozi želodčne stene (ki se seseda in krvavi s ponavljajočim se bruhanjem krvi in melene);
• Prirojena hemoragična telangiektazija (Osler-Weber-Renduejeva bolezen), redka dedna bolezen, ki povzroči nenormalno nastanek krvnih žil v koži, sluznicah in organih prebavnega trakta; [ 23 ]
• Ulcerozni tumor želodca ali dedni difuzni rak želodca; [ 24 ]
• Pri intraabdominalnem ne-Hodgkinovem limfomu. [ 25 ]

Bruhanje krvi v nosečnosti

Slabost in bruhanje pri toksikozi v zgodnji nosečnosti sta pogost pojav, ki ga zaradi dramatične spremembe hormonskega ozadja opazimo pri 75–85 % vseh nosečnic. Čeprav so pri večini žensk ti simptomi omejeni na prvo trimesečje, jih nekatere ženske doživljajo veliko dlje. In ženske s hudo slabostjo in bruhanjem – zaradi nenehnega draženja sluznice požiralnika in zadnjega dela žrela – lahko med nosečnostjo doživijo bruhanje s krvjo. [ 26 ]

V najpreprostejšem primeru pa je hematemeza posledica otekanja, bolečine, preobčutljivosti in krvavitve dlesni med nosečnostjo (ker imajo nosečnice povečan volumen krvi v krvnem obtoku). Prav tako se med nosečnostjo poveča pritisk na stene intranazalnih krvnih žil – s povečano verjetnostjo krvavitev iz nosu.

Patogeneza

V podolgovati hrbtenjači se nahaja center za bruhanje, ki nadzoruje bruhanje; prav ta center sproži vrsto kontrakcij gladkih mišic, ki obdajajo prebavni trakt.

Refleks bruhanja posreduje glavno visceralno senzorično jedro možganov, jedro solitarnega trakta (NTS), ki nadzoruje prebavila preko IX in X para možganskih živcev: jezičnega (n. Glossopharyngeus) in vagusnega (n. Vagus) živca.

Glavni provokativni dejavnik pri patogenezi krvavitve iz zgornjih delov prebavil je vnetje in poškodba sluznice želodca in dvanajstnika, ko je porušeno ravnovesje izločanja želodčne kisline in zaščita sluznice pred njenimi učinki.

Ko se razjeda širi v submukozno plast (prežeto s krvnimi žilami), celice tkiva žilne stene oslabijo in odmrejo, kar povzroči poškodbe in posledično krvavitev.

Za mehanizem hematemeze pri peptični razjedi glejte publikacijo - krvavitev iz želodčnih in 12 peptičnih razjed

Patogeneza bruhanja je posledica vpliva nevrotransmiterjev (glutaminske kisline, acetilholina, noradrenalina, serotonina) na aferentne vlaknaste nevrone vagusnega živca, kar vodi do aktivacije eferentnih vlaken vagusnega in grlnega živca, ki prenašajo signale v zgornji del prebavil. V spodnjih delih prebavil impulzi prehajajo skozi vagusni in simpatični živec, skozi spinalne živce (diafragmalni in torakoabdominalni) pa do diafragme in trebušnih mišic (sprednje trebušne stene), kar povzroči njihovo krčenje.

Najprej se sprostijo mišice želodčne stene, sledi retrogradna peristaltika tankega črevesa (katerega del je dvanajstnik). Druga faza se začne z zastojem dihanja sredi vdiha; nato se dvigneta podjezična mišica in grlo, kar odpre zgornji ezofagealni sfinkter (med žrelom in požiralnikom); hkrati - zaradi stimulacije notranje veje zgornjega grlnega živca (n. Laryngeus superior) - se pojavi vokalizacija zgornjega ezofagealnega sfinktra (Laryngeus superior) - se refleksno zapre glasilna špranja grla, mehko nebo pa se zaradi krčenja mišice levator veli palatini (ki jo oživčuje rekurentni grlni živec) dvigne in zapre nazofarinks.

Nato se aktivirajo diafragmalni, zunanji medrebrni in trebušni motorični nevroni, ki zagotavljajo krčenje diafragme, inspiratornih medrebrnih mišic in mišic sprednje trebušne stene, kar vodi do povečanja intraabdominalnega tlaka in premikanja želodčne vsebine navzgor z njenim izmetom.

Diagnostika krvavo bruhanje

Za diagnozo bruhanja krvi so pomembni anamneza in podatki o času, pogostosti, količini in naravi bruhanja ter spremljajočih simptomih (dispepsija, epigastrična bolečina, disfagija, melena, izguba teže itd.).

Instrumentalna diagnostika, vključno z rentgenskim slikanjem požiralnika in želodca; endoskopski pregled požiralnika, želodca in dvanajstnika; ultrazvok prebavil, ultrazvok trebuha.

Za laboratorijske preiskave se odvzamejo: splošna krvna slika, kompleksni metabolični test (biokemični krvni test), koagulogram (test strjevanja krvi), koprogram (analiza blata) in analiza blata za skrito kri.

Diferencialna diagnoza bruhanja s krvjo je namenjena ugotavljanju njegovega vzroka.

Preberite tudi:

• Diagnoza peptične ulkusne bolezni

Diagnoza kroničnega ezofagitisa

• Diagnoza raka na želodcu
• Portalna hipertenzija - Diagnoza
• Črevesna amiloidoza - diagnoza

Zdravljenje krvavo bruhanje

Bolniki, ki bruhajo kri in so hemodinamsko nestabilni, lahko potrebujejo nujno transfuzijo krvi ali sveže zamrznjene plazme in dajanje oktreotida ali terlipresina (Remestip) za zmanjšanje visceralnega pretoka krvi.

Zdravljenje peptične razjede sestoji iz injekcij adrenalina in elektrokoagulacije krvavitvenih žil med gastroskopijo, čemur sledi intravensko dajanje zdravil iz skupine zaviralcev protonske črpalke za zmanjšanje izločanja želodčne kisline.

Možnosti zdravljenja so odvisne od domnevnih ali potrjenih osnovnih vzrokov:

• Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) - Zdravljenje
• Zdravljenje razjed na želodcu in dvanajstniku
• Kronični pankreatitis: zdravljenje z zdravili in kirurško zdravljenje
• Tujki v požiralniku - zdravljenje
• Šistosomijaza - zdravljenje in preprečevanje
• Zdravljenje raka na želodcu

Aktivna krvavitev iz varic požiralnika zahteva endoskopsko skleroterapijo, v primeru vztrajne portalne hipertenzije pa kirurško zdravljenje vključuje ustvarjanje obvodne komunikacijske poti med dovodno portalno veno in odvodno jetrno veno s transjugularnim intrahepatičnim portosistemskim šantom.

Po mnenju strokovnjakov se k operaciji običajno zatečejo, če vira krvavitve ni mogoče endoskopsko ugotoviti in je potrebna laparotomija.

Zapleti in posledice

Možni zapleti bruhanja krvi vključujejo dehidracijo z elektrolitskim neravnovesjem, akutno posthemoragično anemijo in hudo izgubo krvi, kjer zmanjšanje volumna arterijske krvi ustvarja tveganje za hipovolemični šok. Za več informacij glejte - hipovolemija