Rak trebušne slinavke - simptomi

Simptomi raka trebušne slinavke so polimorfni in so v veliki meri odvisni od lokacije, vrste in velikosti tumorja, njegovega odnosa do bližnjih organov, trajanja bolezni (stadija), prisotnosti ali odsotnosti metastaz. Simptomi začetne faze raka trebušne slinavke so precej nejasni: izguba teže, anoreksija, dispepsija, šibkost, izguba delovne sposobnosti; njihova pogostost se razlikuje. Bolj indikativno je, da nobenega od teh simptomov ni mogoče odpraviti, saj se postopoma stopnjujejo, dodajajo se novi simptomi. Zaradi te "negotovosti" simptomov se bolniki pozno posvetujejo z zdravnikom, ne prej kot 2-3 mesece po pojavu prvih znakov bolezni (40 %), večina pa - po 6 ali celo 12 mesecih, v povprečju po 4,5 meseca. Žal so bile do relativno nedavnega odsotne tudi metode za natančno instrumentalno in laboratorijsko diagnostiko te bolezni (ultrazvok, CT itd. so bili razviti in postali dostopni šele pred 20-15 leti). Zato zdravniki, tudi ob relativno zgodnjem iskanju nekaterih bolnikov po zdravniško pomoč (vendar z nejasnimi kliničnimi simptomi), niso imeli možnosti izvesti tistih študij, ki bi jim omogočile potrditev prisotnosti tumorja trebušne slinavke, če bi sumili na onkološko bolezen.

Na voljo so jim bile le posredne, neinformativne metode, kot so na primer določanje povečanja razdalje med hrbtenico in želodcem z rentgenskim slikanjem, znaki stiskanja dvanajstnika s povečano glavo trebušne slinavke (Frostbergov simptom) in povečanje sedimentacije eritrocita (ESR ). V zvezi s tem je faza ambulantnega ali bolnišničnega pregleda pogosto zahtevala ponavljanje pregledov in spremljanje bolnika skozi čas ter je trajala dolgo - včasih več tednov ali več. Posledično je bilo mogoče radikalno operacijo izvesti le pri 10–25 % bolnikov. Kljub temu so v večini primerov najbolj moteči simptomi za bolnike in jih silijo k obisku zdravnika (vendar to niso več zgodnji znaki te bolezni!) bolečine v zgornji polovici trebuha, anoreksija, izguba teže, ki se spreminja v kaheksijo, dispeptični pojavi, splošno slabo počutje, izguba moči in povišana temperatura.

V poznejšem obdobju bolniki skoraj vedno doživijo popolno izgubo apetita, kar lahko imenujemo anoreksija pankreasa. Tako izguba apetita kot izčrpanost sta zgodnja, stalna in vedno progresivna simptoma; pri tej vrsti raka se skoraj vedno pojavi znatna izguba teže (za 10-20 kg ali več v 2-3 mesecih). Pogosti so dispeptični simptomi ( slabost, bruhanje, driska ), ki so neizogibni pri lezijah prebavil; steatoreja in kreatoreja, ki se pojavita v 10-15 % primerov, si zaslužita pozornost. Huda vročina se redko opazi.

Bolečine v trebuhu pri raku trebušne slinavke so zelo pogoste (70–80 %); imajo nekaj posebnosti. Pri raku glave trebušne slinavke je bolečina najpogosteje lokalizirana v desnem hipohondriju, včasih spominja na bolečino pri peptični razjedi, holecistitisu, napadih holelitiaze. Bolečina je topa, včasih pekoča, hude narave, čuti se v globini trebuha (včasih seva v desno – pri poškodbi glave ali v levo – pri raku repa trebušne slinavke). Bolečina običajno ni povezana z vnosom hrane ali z drugimi okoliščinami in bolnika ne zapusti ne podnevi ne ponoči (nočna bolečina). Pri raku telesa in repa trebušne slinavke je bolečina še bolj značilna, pogosto pride v ospredje kot najzgodnejši in vodilni simptom bolezni, pogosto je izjemno boleča, neznosna. Bolečina pri tej lokalizaciji raka se opazi v epigastrični regiji ali levem zgornjem kvadrantu trebuha, pogosto dobi pasast značaj; v redkejših primerih je lokalizirana v ledvenem predelu. Bolečine pogosto sevajo v hrbtenico (spodnji prsni in zgornji ledveni del vretenca), levo lopatico, ramo in substernalno regijo. Te bolečine so povezane s pritiskom ali rastjo tumorja na živčnih deblih celiakalnega pleteža, ki se nahaja za trebušno slinavko, tj. gre za solarne bolečine, ki se pogosto sevajo v vse predele trebuha. V ležečem položaju se bolečine v mnogih primerih stopnjujejo, kar je odvisno od povečanega pritiska tumorja na celiakalni pletež. Zato bolniki z rakom trebušne slinavke pogosto zavzamejo prisilni položaj: sedijo, rahlo sklonjeni naprej ali ležijo na trebuhu ali boku s pokrčenimi nogami; v teh položajih so bolečine nekoliko manj intenzivne, saj se zmanjša pritisk trebušne slinavke in notranjih organov, ki se nahajajo pred njo, sprednje trebušne stene na celiakalni in druge živčne pleteža in živčna debla.

Za raka, lokaliziranega v glavi trebušne slinavke, je značilna mehanska (subhepatična) zlatenica z nekaj povečanja jeter in pozitivnim Courvoisierjevim simptomom (otipljiv, neboleč žolčnik, prenapet z žolčem) zaradi stiskanja in invazije skupnega žolčevoda s strani tumorja ali, redkeje, stiskanja jetrnih vodov s povečanimi bezgavkami v jetrnem hilumu zaradi tumorskih metastaz. Pojavu zlatenice ne predhodi napad holelitiazne kolike, temveč se pojavi postopoma, sprva neopazno, dokler ne pritegne pozornosti bolnika in drugih. Ko se pojavi, se zlatenica hitro stopnjuje, bolnikova koža pa postopoma pridobi zelenkasto, zelenkasto sivo ali temno olivno barvo (zaradi pretvorbe bilirubina, ki obarva kožo in druga tkiva, v biliverdin); hiperbilirubinemija doseže 260–340 μmol/l (15–20 mg%) in več. Zaradi zadrževanja in kopičenja žolčnih kislin v krvi in tkivih se pojavi značilna triada simptomov: hudo srbenje kože, zaradi česar si bolniki nenehno praskajo kožo, relativna bradikardija, simptomi draženja centralnega živčnega sistema (razdražljivost, povečana ekscitabilnost, razdražljivost, motnje spanja, včasih halucinacije). Blato se razbarva, ker žolč ne vstopi v črevesje, in ima glinasto, sivo-belo barvo, laboratorijske preiskave pa kažejo odsotnost stercobilina. Vendar pa se konjugirani (direktni) vodotopni bilirubin začne izločati v velikih količinah z urinom, zaradi česar dobi rjavo barvo (po figurativnem izrazu starih avtorjev - "barva temnega piva") s svetlo rumeno peno. Kasneje se zaradi sekundarne poškodbe (holestatski hepatitis) pogosto pojavijo simptomi hemoragične diateze in odpovedi jeter.

Če se osredotočimo na ta zelo pomemben, vizualni in takoj pritegne pozornost pacienta, okolice in zdravnika diagnostični znak, lahko ločimo dve glavni klinični obliki - ikterično in anikterično.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi različnih oblik raka trebušne slinavke

Kot smo že omenili, je ikterična oblika bolezni bolj značilna za karcinom glave trebušne slinavke, ki stisne skupni žolčevod. Vendar pa se pri majhnem tumorju in njegovi lokaciji zunaj žolčevoda zlatenica morda ne bo razvila. Po drugi strani pa lahko tumor telesa in repa žleze zraste v glavo in povzroči zlatenico. Običajno se že pred pojavom zlatenice opazi nekaj zmanjšanja telesne teže bolnika.

Anikterična oblika adenokarcinoma je nekoliko manj pogosta kot ikterična oblika (od 10 do 40 % - po podatkih različnih avtorjev), predvsem kadar je tumor lokaliziran v telesu in repu trebušne slinavke. Nekateri bolniki podnevi in ponoči občutijo pretežno bolečine v zgornji polovici trebuha, drugi pa imajo vztrajne bolečine v hrbtu, kot je omenjeno zgoraj.

Obstaja tudi čisto kahektična oblika raka trebušne slinavke; v tem primeru bolnik morda ne čuti bolečine, izčrpan leži na postelji, zavrača hrano in je do vsega ravnodušen.

Zelo redki so primeri s prevlado izraženih psihopatskih simptomov že v zgodnji fazi ( depresija, apatija ali tesnoba, delirij); včasih so taki bolniki sprva sprejeti v psihiatrično bolnišnico. Pogosto nekateri znaki depresije predhodijo drugim simptomom te bolezni. Sindrom motnje višje živčne dejavnosti, kot tudi zaviranje centra za hrano, se pripisuje eni od paraneoplastičnih reakcij, katerih mehanizem žal še ni raziskan. Včasih se pri raku trebušne slinavke pojavijo znaki "pankreasne encefalopatije" - agresivnost bolnika, izmenjavanje vznemirjenosti z depresijo, pojav vidnih in slušnih halucinacij. Delno lahko te psihogene simptome povzročijo tudi narkotična zdravila, ki se bolnikom dajejo zaradi zelo hude bolečine pri raku.

Med objektivnim pregledom se včasih v globinah epigastrične regije palpira tumor, gost, nepremičen; v zadnji fazi se odkrije solidna tumorska masa. Takšen tumorski konglomerat sam po sebi ne omogoča natančnega prepoznavanja prvotnega mesta lezije in njene diferenciacije od obsežnih adhezij ali razvitih tumorjev sosednjih organov - želodca, debelega črevesa, žolčnika itd. Tudi med laparotomijo se pojavljajo velike težave; pri 9 % bolnikov, ki smo jih opazovali, rak žleze po laparotomiji ni bil prepoznan; podobne težave lahko ima tudi disektor pred skrbno disekcijo in analizo tumorske mase.

Pri zlatenici opazimo povečana jetra zaradi zastoja žolča, prisotnost grudastih jeter pa je dokaz metastaz. Pogosto se odkrije povečan žolčnik v obliki hruške - Courvoisierjev simptom (v 30–40 % primerov in več); ta simptom služi kot razlikovalni znak med rakom trebušne slinavke in holelitiazo.

Pri raku telesa in repa trebušne slinavke se poleg neznosnih bolečin, anoreksije in izgube teže kot glavnih simptomov lahko pojavita tudi žeja in poliurija (zaradi insuficience insuličnega aparata - invazije tumorja v otočke trebušne slinavke); v nekaterih primerih je tumor mogoče palpirati. Zlatenica za te lokalizacije tumorjev ni značilna, in če se pojavi, se pojavi v najpoznejših fazah procesa, ko tumor prodre v celotno ali skoraj celotno trebušno slinavko. Vendar pa, kot ugotavljajo številni avtorji, pogosto pride do tromboze žil različnih organov, v nekaterih primerih pa do večkratne tromboze. V tem primeru opazimo zelo pomembne spremembe v sistemu strjevanja krvi, kar povzroča možnost razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom), flebotromboze. Slednja se še posebej pogosto pojavlja pri raku telesa trebušne slinavke (pri 56,2 % bolnikov). Migrirajoče venske tromboze, predvsem v spodnjih okončinah, brez drugih simptomov so "zaskrbljujoče" v zvezi z malignimi tumorji, predvsem trebušne slinavke. Domneva se, da tumorske celice sproščajo tromboplastin, kar posledično povzroči kompenzacijsko povečanje fibrinolize. Mehanizem fiziološke hemostaze tako vzpostavi ravnovesje, vendar na patološki ravni, ki jo zlahka motijo manjši dražilni dejavniki. Posebnost "rakave flebotromboze" je njena odpornost na antikoagulantno terapijo.

Pri nekaterih bolnikih se spontani zlomi kosti pojavijo kot posledica metastaz tumorja v kosti.

Splenomegalija se razvije, ko rakavi tumor prodre v vranico ali portalno veno ali ko je ta stisnjena ali trombozirana. Včasih je mogoče slišati žilni šum levo nad popkom kot manifestacijo stiskanja vranice arterije s strani tumorja.

Venotromboza in trombembolija sta pri raku trebušne slinavke precej pogosti. Ascites je pozna manifestacija tumorja.

Glede na raziskave ima rak trebušne slinavke različne paraneoplastične simptome. V nekaterih primerih lahko ti nespecifični simptomi predhodijo pojavu očitnih simptomov raka trebušne slinavke.