Nosečnost Visoka stopnja tveganja

Nosečnost, ki je izpostavljena visokemu tveganju, je nosečnost, pri kateri je mogoče povečati dejavnike tveganja, ki otežujejo potek nosečnosti ali povečajo smrtnost pred ali po porodni dobi za mater, plod ali novorojenčka.

V Združenih državah je stopnja umrljivosti mater 6 na 100.000 rojstev; smrtnost je 3-4-krat večja pri barvnih ženskah. Glavni vzroki smrti so krvavitev, arterijska hipertenzija povezana z nosečnostjo, pljučno embolijo in okužbo. Stopnja perinatalne smrtnosti pri potomcih je 11,5 na 1000 rojstev: 6,7 na 1000 za plod in 4,8 na 1.000 za novorojenčka (<28 dni). Najpogostejši vzroki smrti so prirojene malformacije in prezgodnji porod.

Študija dejavnikov tveganja je običajna stopnja prenatalne diagnoze. Faktorje tveganja se ocenjujejo skozi celotno nosečnost ali kmalu po porodu in kadar koli s spremembo dejavnikov tveganja. Faktorji tveganja se sistematizirajo; vsak faktor povečuje tveganje kot celoto. Noseče ženske z velikim tveganjem zahtevajo skrbno spremljanje in napotitev na specialističnega zdravnika v perinatalnem centru. Napotitev na zdravnika pred zdravljenjem povzroči zmanjšanje zapletov in smrtnosti pri novorojenčkih.

Glavne indikacije za napotitev na specialističnega zdravnika pred porodom so grožnja prezgodnjega poroda (pogosto zaradi prezgodnjega ruptura membran), hipertenzije, povezane z nosečnostjo, in krvavitve.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Faktorji tveganja za nosečnost z visokim tveganjem

Dejavniki tveganja so materinske zdravstvene motnje, fizične in socialne značilnosti, starost, zapleti prejšnjih nosečnosti (npr. Spontani splavi), zapleti tekoče nosečnosti, poroda in poroda.

Arterijska hipertenzija. Noseče ženske trpijo zaradi kronične arterijske hipertenzije (HAG), če so imele hipertenzijo pred nosečnostjo ali so se razvile pred 20. Tednom nosečnosti. Zdravilo XAG je treba razlikovati od hipertenzije, ki jo povzroča nosečnost, ki je nastala po 20. Tednu brejosti. Arterijska hipertenzija je definirana kot sistolična hipertenzija s krvnim tlakom nad 140 mm Hg. In diastolični krvni tlak več kot 90 mm Hg. Več kot 24 ur. Arterijska hipertenzija povečuje tveganje za zavlačevanje intrauterinega razvoja ploda in zmanjšuje utero-placentalni krvni pretok. CAG poveča tveganje predeklampsije do 50%. Slabo upravljana arterijska hipertenzija povečuje tveganje za nastanek placente pri od 2 do 10%.

Pri načrtovanju nosečnosti morajo ženske s hipertenzijo opraviti svetovanje ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja. Ob prisotnosti nosečnosti pri takšnih ženskah je priporočljivo, da se čim prej začne priprave za prenatalno uporabo. Zato je treba preučiti ledvično funkcijo (serumski kreatinin in merjenje sečnino seruma), oftalmoskopske pregled in pregled kardiovaskularnega sistema (avskultacija, EKG, ehokardiografije). V vsakem trimesečju nosečnosti določimo beljakovine v dnevnem urinu, določanju sečne kisline, kreatinina v serumu in hematokritu. Za nadzor rasti ploda se ultrasonografija uporablja pri 28 tednih in nato vsakih nekaj tednov. Za zaostajanje rasti pri plodu je diagnosticirana s pomočjo dopplerometrije specialist pri prenatalni diagnozi (za zdravljenje arterijske hipertenzije med nosečnostjo).

Ocena dejavnikov tveganja za nosečnost

Kategorija

Dejavniki tveganja

Točke 1

Prej obstoječe

Kardiovaskularna in ledvična okvara	Zmerna in huda preeklampsija	10
	Kronična arterijska hipertenzija	10
	Zmerna, huda ledvična okvara	10
	Huda srčna odpoved (razred II-IV, klasifikacija NYHA)
	Eklampsija v zgodovini	5
	Pielit v anamnezi	5
	Zmerno srčno popuščanje (razred I, klasifikacija NYHA)
	Zmerna preeklampsija	5
	Akutni pijelonefritis	5
	Cistitis v anamnezi	1
	Akutni cistitis	1
	Preeklampsija v zgodovini	1
Presnovne motnje	Inzulinsko odvisni diabetes	10
	Prejšnja endokrinska ablacija	10
	Bolezni ščitnice	5
	Prediabetes (pod nadzorom diete gestacijske diete)	5
	Družinska anamneza diabetesa	1
Obstetrična anamneza	Izmenjava fetalne transfuzije z Rh-nezdružljivostjo	10
	Mrtvorojenstvo	10
	Zrela nosečnost (več kot 42 tednov)	10
	Predčasni novorojenček	10
	Novorojenček, majhen do izraza gestacije	10
	Nenormalnost ploda	10
	Polihidramnios	10
	Večkratna nosečnost	10
	Stillborn	10
	Carski rez	5
	Navadni splav	5
	Novorojenček> 4,5 kg	5
	Pariteta rojstva> 5	5
	Epileptični napad ali cerebralna paraliza	5
	Malformacije ploda	1
Druge kršitve	Patološki rezultati cervikalne citologije
	Bolezen črevesnih celic	10
	Pozitivni serološki rezultati za SPI	5
	Huda anemija (hemoglobin <9 g / dl)	5
	Tuberkuloza v anamnezi ali indukcija na mestu injiciranja z uvedbo prečiščenega beljakovinskega derivata> 10 mm
	Pljučne motnje	5
	Zmerna anemija (hemoglobin 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatomske motnje	Malformacije maternice	10
	Isthmicocervical insufficiency	10
	Ozki Pelvis	5
Materinske značilnosti	Starost 35 ali <15 let	5
	Telesna teža <45,5 ali> 91 kg	5
	Čustveni problemi	1

Prenatalni dejavniki

Teratogeni dejavniki	Virusne okužbe	5
	Huda gripa	5
	Prekomerna uporaba drog	5
	Kajenje 1 pakiranje na dan	1
	Zmeren sprejem alkohola	1
Zapleti nosečnosti	Samo Rh-senzibilizacija	5
	Vaginalni izcedek	5

Med porodom

Materinski dejavniki	Zmerna, huda preeklampsija	10
	Polihidramnios (polihidramnios) ali oligohidramion (jabolčna kislina)	10
	Amnionit	10
	Ruptura maternice	10
	Obdobje nosečnosti> 42 tednov	10
	Zmerna preeklampsija	5
	Predčasno rupture školjk> 12 h	5
	Prezgodnje rojstvo	5
	Primarna slabost dela	5
	Sekundarna slabost dela	5
	Meperidin> 300 mg	5
	Magnezijev sulfat> 25 g	5
	Ob rojstvu otroka> 20 h	5
	Druga stopnja dela> 2,5 ure	5
	Klinično ozka medenica	5
	Medicinska indukcija poroda	5
	Hitro rojstvo (<3 ure)	5
	Primarni carski rez	5
	Ponovi carski rez	5
	Izbirna indukcija dela	1
	Podaljšana latentna faza	1
	Thetanus maternice	1
	Preveliko odmerjanje oksitocina	1
Placentalni faktorji	Srednja placenta previa	10
	Placental abruption	10
	Regionalna placenta previa	1
Dejavniki s strani ploda	Patološka predstavitev (medenico, čelna, obrazna) ali prečni položaj
	Večkratna nosečnost	10
	Bradikardija pri plodu> 30 min	10
	Rojstvo v medeničnem predstavljanju, izločanje ploda za medenico
	Izguba kabla	10
	Masa plodov <2,5 kg	10
	Fetalna acidoza <7.25 (korak I)	10
	Fetalna tahikardija> 30 min	10
	Amnionična voda, obarvana z meconiumom (temno)	10
	Amniotska voda, obarvana z meconiumom (svetlo)	5
	Operativna dostava s kleščami ali vakuumskim ekstraktorjem
	Rojstvo pri prezgodnji predstavitvi, spontano ali z uporabo koristi
	Splošna anestezija	5
	Izhodni izbirčni klešč	1
	Distocija ramen	1

¹ 10 ali več točk kaže na visoko tveganje.

NYHA - New York Heart Association; SPI so spolno prenosljive okužbe.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus pojavlja pri 3-5% nosečnosti in njegov vpliv na potek nosečnosti povečuje s težo bolnika. Pri nosečnicah z obstoječo insulinsko odvisno povečuje tveganje za pielonefritisa, ketoacidoza, hipertenzijo, povezano z nosečnostjo, intrauterino smrtjo, deformacij macrosomia plodu (teža> 4,5 kg), in če je vaskulopatije, označena ploda zaostajanje v rasti. Potreba po insulinu se običajno poveča med nosečnostjo.

Ženske z gestacijskim diabetesom so ogrožene zaradi hipertenzivnih motenj in makrosomije ploda. Preizkus za gestacijski diabetes se ponavadi opravi v 24.-28. Tednu nosečnosti ali pri ženskah s faktorji tveganja v prvem trimesečju nosečnosti. Dejavniki tveganja vključujejo prejšnjo gestacijski diabetes, macrosomia novorojenčka v prejšnji nosečnosti, družinsko anamnezo diabetesa ne-insulinsko odvisnega, izgubo nepojasnjene ploda in indeks telesne mase (ITM) nad 30 kg / m ². Uporabljamo test tolerance glukoze z uporabo 50 g sladkorja. Če je rezultat 140-200 mg / dl, se glukoza določi po 2 urah; če je raven glukoze večja od 200 mg / dl ali če so rezultati patološki, se ženske zdravijo z dieto in, če je potrebno, z uporabo insulina.

Kontrola kakovosti glukoze v krvi med nosečnostjo zmanjšuje tveganje za nastanek neželenih učinkov, povezanih s sladkorno boleznijo (zdravljenje diabetesa med nosečnostjo).

Spolno prenosljive okužbe. Intrauterinska okužba s sifilisom lahko povzroči intrauterino fetalno smrt, prirojene malformacije in invalidnost. Tveganje prenosa virusa HIV z mater na plod v materničnem ali perinaturnem obdobju je 30-50% v 6 mesecih. Bakterijska vaginoza, gonoreja, urogenitalna klamidija v nosečnosti povečujejo tveganje prezgodnjega poroda in prezgodnje rupture membran. Konvencionalna prenatalna diagnoza vključuje presejalne teste za identifikacijo skritih oblik teh bolezni med prvim prenatalnim obiskom.

Test za sifilis se ponovi med nosečnostjo, če je tveganje okužbe še vedno v času dobave. Vse nosečnice s temi okužbami zdravimo z antibiotiki.

Zdravljenje bakterijske vaginoze, gonoreje in klamidije lahko prepreči prezgodnje rupture membran na delovnem mestu in zmanjša tveganje za intrauterino okužbo ploda. Zdravljenje okužbe s HIV z zidovudinom ali nevirapinom zmanjšuje tveganje prenosa za 2/3; je tveganje pri uporabi kombinacije dveh ali treh protivirusnih zdravil znatno nižje (<2%).

Ta zdravila se priporočajo za recept, kljub potencialno toksičnim učinkom na plod in ženo.

Pielonefritis. Pielonefritis poveča tveganje za prezgodnji prelom membran, prezgodnji porod in sindrom dihalne stiske ploda. Nosečnice z pielonefritisom so hospitalizirane za diagnozo in zdravljenje. Najprej se opravi bakteriološka študija urina z setvijo na občutljivost na antibiotike.

Uporabljamo intravensko dajanje antibiotikov (na primer cefalosporini tretje generacije v kombinaciji ali brez aminoglikozidov), antipiretiki in korekturne korekcije zdravil. Pijelonefritis je najpogostejši neobičajen vzrok hospitalizacije med nosečnostjo.

Določite specifične antibiotike za peroralno uporabo, pri čemer upoštevajte patogen v 24 do 48 urah po prenehanju vročine, ter opravite celoten potek antibiotične terapije 7-10 dni. Profilaktičnih antibiotikov (npr nitrofurantoinu, trimetoprim-sulfametoksazol) dodeljen za preostanek nosečnosti z občasnim kulturo urina.

Akutne kirurške bolezni. Veliki kirurški posegi, zlasti intraabdominalni, povečujejo tveganje prezgodnjega poroda in intrauterine fetalne smrti. V nosečnosti pojavijo fiziološke spremembe, ki otežujejo diagnozo akutne kirurške bolezni, ki zahteva operacijo sili (npr slepiča, holecistitis, intestinalne obstrukcije), in s tem poslabša rezultate. Po operaciji se antibiotiki in tocolytics predpišejo 12-24 ur. Če je med nosečnostjo potrebno načrtovano kirurško zdravljenje, ga je bolje izvajati v drugem trimesečju.

Patologija reproduktivnega sistema. Malformacije maternice in materničnega razvoj (npr pregrada v maternici, maternice bicornuate) vodi do motenj v razvoju zarodka patološke rodov in pogostejše carskim rezom. Fibroidni tumorji maternice lahko povzročijo patogenezo placente, lahko povečajo rast ali degeneracijo vozličkov med nosečnostjo; degeneracija vozlov vodi v hude bolečine in pojav peritonealnih simptomov. Isthmicocervical insufficiency pogosto vodi do prezgodnjega rojstva. Pri ženskah, ki so imele miomektomijo, se lahko med rojstvom skozi naravno rojstvo pojavijo spontani rupturi maternice. Pomanjkanje maternice, ki potrebujejo kirurški popravek, ki je ni mogoče izvesti med nosečnostjo, poslabša napoved nosečnosti in poroda.

Starost mame. Mladostniki, pri katerih se nosečnost pojavi v 13% primerov, je prezgodnja priprava zanemarjena. Zaradi tega se povečuje pogostnost preeklampsije, prezgodnjega poroda in anemije, kar pogosto vodi do zamika intrauterinega razvoja plodu.

Pri ženskah, starejših od 35 let povečalo pogostost preeklampsije, še posebej v ozadju gestacijsko sladkorno boleznijo, povečuje pogostost nepravilnosti maternice dejavnosti v delu, luščenje posteljice, predležeča posteljica in mrtvorojenost. Te ženske imajo tudi najpogostejše motnje, kot je kronična arterijska hipertenzija, diabetes. Potrebno je opraviti genetsko testiranje, saj se tveganje kromosomske patologije pri plodu poveča s povečano starostjo mame.

Materinska telesna masa. Noseče ženske z BMI, manjšo od 19,8 (kg / m), pred nosečnostjo, veljajo za ženske, ki imajo težko telesno težo, kar povzroča rojstvo otroka z majhno porodno težo (<2,5 kg). Takšne ženske morajo med nosečnostjo pridobiti težo približno 12,5-18 kg.

Nosečnic z BMI 29,0 (kg / m) pred nosečnostjo šteje bolnik s prekomerno telesno težo, kar vodi v hipertenzijo, diabetes, post čas nosečnosti, fetalne macrosomia in poveča tveganje carskim rezom. Takšnim ženskam priporočamo, da med nosečnostjo omejijo telesno maso do 7 kg.

Učinek teratogenih dejavnikov. Teratogeni dejavniki (povzročitelji malformacij ploda) so okužbe, zdravila in fizikalni dejavniki. Razvojne pomanjkljivosti se najpogosteje pojavljajo med 2. In 8. Tednom po zasnovi (4-10 tednov po zadnjem meniju), ko so položeni organi. Možni so tudi drugi škodljivi dejavniki. Nosečnice, ki so bile izpostavljene teratogenim dejavnikom in imajo večje dejavnike tveganja, morajo z ultrazvokom skrbno preučiti, da bi identificirali razvojne anomalije.

Z teratogenih okužbe vključujejo: herpes simpleks, virusni hepatitis, rdečke, norice, sifilis, toksoplazmoza, citomegalovirus in virus coxsackie. Teratogenim snovem so alkohol, tobak, nekateri antikonvulzivi, antibiotiki in antihipertenzivi.

Kajenje je najpogostejša zasvojenost med nosečnicami. Odstotek žensk, ki kadijo zmerno in znatno povečajo. Le 20% kadilcev preneha kaditi med nosečnostjo. Ogljikov monoksid in nikotin je prisotna na cigarete vodijo do hipoksije in vazokonstrikcija, kar povečuje tveganje za spontani splav (spontani splav ali dobave v času manj kot 20 tednov) rezultatov v maternici zaostajanje rasti (teža ob rojstvu je v povprečju 170 gramov manj, kot je novorojenčki, katerih matere niso kadile), luščenje posteljice, predležeča posteljica, prezgodnje pretrganje membran, prezgodnje rojstvo, mrtvorojenost in horioamnionitis. Novorojenčki, katerih matere kadijo so pogostejši anencefalija, prirojene srčne bolezni, volčje čeljusti, zakrnela telesnem in duševnem razvoju in vedenjske rastrojstva. Nenadna smrt dojenčka med spanjem. Omejitev ali prenehanje kajenja zmanjšuje tveganje za teratogene učinke.

Alkohol je najpogostejši teratogeni dejavnik. Jemanje alkohola med nosečnostjo poveča tveganje za spontani splav. Tveganje je odvisno od količine porabljenega alkohola, kakršen koli znesek je nevaren. Redno uživanje alkohola zmanjša mase otroka ob rojstvu za približno 1 do 1,3 kg. Celo vnos alkohola kot 45 ml alkohola na dan (kar ustreza približno 3 obrokom) lahko povzroči fetalni alkoholni sindrom. Ta sindrom se pojavi pri 2,2 na 1000 živorojenih in vključuje zamudo intrauterine rasti fetusa, obraznih in kardiovaskularnih okvar, nevrološke disfunkcije. Alkoholni plodni sindrom je glavni vzrok za oligofrenijo in lahko povzroči smrt novorojenčka.

Uporaba kokaina ima tudi posredno tveganje (na primer kap možnice ali smrti med nosečnostjo). Uporaba kokaina lahko vodi tudi do vazokonstrikcije in fetalne hipoksije. Kokain povečuje tveganje spontanih splavov, rast intrauterino ploda, luščenje posteljice, prezgodnji porod, mrtvorojenost, in prirojenih deformacij (npr centralnega živčnega sistema, sečil, skeletnih okvar in izoliramo atrezija).

Medtem ko je glavni presnovek marihuane prehaja skozi placento, vendar ne občasna uporaba marihuane ne poveča tveganje za okvare ploda, intrauterini zaostajanje rasti in poporodnih motenj nevrološko stanje.

Prejšnje mrtvorojenstvo. Vzroki za mrtvorojenost (intrauterina fetalna smrt pri> 20 tednih) so lahko materinski, placentni ali embrionalni dejavniki. Prisotnost anamneze podatkov o mrtvorojenosti povečuje tveganje za intrauterino fetalno smrt v poznejših nosečnostih. Priporočljivo je spremljati razvoj ploda in ovrednotiti njegovo sposobnost preživetja (uporabiti nestresne teste in biofizični profil ploda). Zdravljenje abnormalnosti pri materi (npr. Kronična hipertenzija, diabetes, okužba) lahko zmanjša tveganje za mrtvorojenost v trenutni nosečnosti.

Predčasna dostava. Prisotnost prezgodnjega rojstva poveča tveganje prezgodnjega poroda v poznejših nosečnostih; če je bila pri prejšnjem prezgodnjem rojstvu telesna masa novorojenčka manjša od 1,5 kg, potem je tveganje prezgodnjega poroda v poznejši nosečnosti 50%. Vzroki prezgodnjega rojstva so večkratne nosečnosti, preeklampsija ali preeklampsije, motnje placente, prezgodnje pretrganje membran (navzgornjo okužba posledica maternice), pielonefritis, nekatere spolno prenosljive bolezni in spontano maternice aktivnost. Ženske s prejšnjim prezgodnjega rojstva, ki potrebujejo ultrazvoka z merjenje materničnega vratu dolžine, bi bilo 16-18 tednov, je treba spremljati za diagnozo hipertenzije, ki ga nosečnosti inducirane. Če se pojavijo simptomi napredujejo grozeče prezgodnjega poroda, potrebne za nadzor maternice sposobnost testi za bakterijsko vaginozo; opredelitev fetalnega fibronektina lahko ugotovi ženske, ki jih zdravnik potrebuje bolj skrbno spremljati.

Predhodno rojstvo novorojenčka z genetskimi ali prirojenimi malformacijami. Tveganje ima zarodek z kromosomskih nepravilnosti poveča za večino parov, ki so imeli prejšnje nosečnosti z plod ali novorojenčka z kromosomskih nepravilnosti (diagnozo ali nediagnosticiranih). Tveganje za ponovitev večine genetskih motenj ni znano.

Večina prirojenih malformacij je večfaktorna; Tveganje za razvoj nadaljnjega ploda z genetskimi motnjami je 1 % ali manj. Če so pari v prejšnjih nosečnosti imeli novorojenčka z genetskimi ali kromosomskimi motnjami, se je pokazalo, da imajo taki pari genetski pregled. Če imajo pari novorojenček s prirojeno malformacijo, je potrebna ultrazvočna preiskava z visoko ločljivostjo in pregledom specialistov za prenatalno medicino.

Polihidramnios in polihidramnios. Polihidramnios (presežek amnijske tekočine) lahko povzroči hudo dispnejo pri materi in prezgodnje rojstvo. Dejavniki tveganja vključujejo nenadzorovane sladkorne bolezni pri materi, večplodno nosečnost, isoimmunization in ploda malformacije (npr požiralnika atrezija, anencefalija, spina bifida). Podhranjenost (pomanjkanje amnijske tekočine) pogosto spremlja prirojene malformacije urinarnega trakta pri plodu in hudo zaostajanje intrauterinega razvoja ploda.

Nosečnost bolniki s prisotnostjo Potter sindroma pri plodu s pljučno hipoplazija ali površinske motnje lahko ustavi stiskanje (običajno v 2. Trimesečju) ali na koncu intrauterino smrt zarodka.

Polihidramnij ali hipoklorizem se lahko sumi v primerih, ko velikost maternice ne ustreza gestacijskemu datumu ali se po naključju ugotovi pri diagnostični ultrazvočni preiskavi.

Večkratna nosečnost. Večkratni nosečnosti poveča tveganje za zamude materničnega zavrto rastjo, prezgodnji porod, luščenje posteljice, malformacije prirojeno ploda, perinatalne obolevnosti in umrljivosti, atonijo maternice in krvavitev po porodu. Večkratna nosečnost je odkrita s konvencionalno ultrasonografijo v 18-20 tednih nosečnosti.

Pretekla rojstna travma. Škoda za novorojenčka med porodom (npr, cerebralna paraliza, razvojne zamude ali poškodbe zaradi pinceto ali vakuumsko ekstrakcijo ramen distocijo s paralizo Erbe-Duchenne) ne poveča tveganje pri naslednjih nosečnostih. Vendar pa je treba te dejavnike ovrednotiti in jih ne sme dovoliti za nadaljnjo dobavo.