Visoko tvegana nosečnost

Visoko tvegana nosečnost je nosečnost, pri kateri so mati, plod ali novorojenček lahko izpostavljeni povečanemu tveganju za zaplete med nosečnostjo ali povečani umrljivosti pred ali po porodu.

V Združenih državah Amerike je stopnja umrljivosti mater 6 na 100.000 rojstev; stopnja je 3-4-krat višja pri ženskah druge barve kože. Vodilni vzroki smrti so krvavitev, z nosečnostjo povezana hipertenzija,pljučna embolija in okužba. Perinatalna stopnja umrljivosti potomcev je 11,5 na 1000 rojstev: 6,7 na 1000 za plod in 4,8 na 1000 za novorojenčka (<28 dni). Najpogostejši vzroki smrti so prirojene malformacije in prezgodnji porod.

Ocena dejavnikov tveganja je rutinski del prenatalne diagnostike. Dejavniki tveganja se ocenjujejo skozi celotno nosečnost ali kmalu po porodu in kadar koli se dejavniki tveganja spremenijo. Dejavniki tveganja so sistematizirani; vsak dejavnik poveča skupno tveganje. Nosečnice z visokim tveganjem potrebujejo skrbno spremljanje in napotitev k specialistu v perinatalni center. Napotitev k specialistu pred porodom zmanjša zaplete in umrljivost pri novorojenčkih.

Glavne indikacije za napotitev k specialistu pred porodom so grožnja prezgodnjega poroda (pogosto zaradi prezgodnje rupture plodovih ovojnic), z nosečnostjo povezana hipertenzija in krvavitev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dejavniki tveganja za nosečnost z visokim tveganjem

Dejavniki tveganja vključujejo zdravstveno stanje matere, telesne in socialne značilnosti, starost, zaplete prejšnjih nosečnosti (npr. spontani splav), zaplete trenutne nosečnosti, porod in porod.

Arterijska hipertenzija. Nosečnice trpijo za kronično arterijsko hipertenzijo (KAH), če so imele arterijsko hipertenzijo pred nosečnostjo ali če se je ta razvila pred 20. tednom nosečnosti. KAH je treba razlikovati od arterijske hipertenzije, ki jo povzroči nosečnost in se je razvila po 20. tednu nosečnosti. Arterijska hipertenzija je opredeljena kot sistolična s krvnim tlakom nad 140 mm Hg in diastolična s krvnim tlakom nad 90 mm Hg več kot 24 ur. Arterijska hipertenzija poveča tveganje za zaostanek v rasti maternice in zmanjša uteroplacentalni pretok krvi. KAH poveča tveganje za preeklampsijo za do 50 %. Slabo nadzorovana arterijska hipertenzija poveča tveganje za odcepitev posteljice od 2 do 10 %.

Pri načrtovanju nosečnosti bi morale ženske s hipertenzijo opraviti svetovanje, pri čemer je treba upoštevati vse dejavnike tveganja. Če so noseče, je priporočljivo, da takšne ženske čim prej začnejo s prenatalno pripravo. Potreben je pregled delovanja ledvic (merjenje kreatinina in sečnine v krvnem serumu), oftalmoskopski pregled in pregled srčno-žilnega sistema (auskultacija, EKG, ehokardiografija). V vsakem trimesečju nosečnosti se določijo beljakovine v dnevnem urinu, sečna kislina, kreatinin v krvnem serumu in hematokrit. Za spremljanje rasti ploda se uporablja ultrazvok pri 28 tednih in nato vsakih nekaj tednov. Zaostanek v rasti ploda diagnosticira specialist za prenatalno diagnostiko z Dopplerjevim ultrazvokom (za obvladovanje hipertenzije med nosečnostjo).

Ocena dejavnikov tveganja med nosečnostjo

Kategorija

Dejavniki tveganja

Točke 1

Prej obstoječi

Kardiovaskularne in ledvične motnje	Zmerna in huda preeklampsija	10
	Kronična arterijska hipertenzija	10
	Zmerna do huda okvara ledvic	10
	Hudo srčno popuščanje (razred II-IV, klasifikacija NYHA)
	Zgodovina eklampsije	5
	Anamneza pielitisa	5
	Zmerno srčno popuščanje (razred I, klasifikacija NYHA)
	Zmerna preeklampsija	5
	Akutni pielonefritis	5
	Anamneza cistitisa	1
	Akutni cistitis	1
	Zgodovina preeklampsije	1
Presnovne motnje	Sladkorna bolezen, odvisna od insulina	10
	Prejšnja endokrina ablacija	10
	Bolezni ščitnice	5
	Prediabetes (z dieto nadzorovana gestacijska sladkorna bolezen)	5
	Družinska anamneza sladkorne bolezni	1
Porodniška anamneza	Fetalna izmenjalna transfuzija v primeru Rh nezdružljivosti	10
	Mrtvorojenost	10
	Nosečnost po terminu (več kot 42 tednov)	10
	Nedonošenček	10
	Novorojenček, majhen za gestacijsko starost	10
	Patološki položaj ploda	10
	Polihidramnion	10
	Večplodna nosečnost	10
	Mrtvorojen	10
	Carski rez	5
	Navaden splav	5
	Novorojenček > 4,5 kg	5
	Pariteta rojstev >5	5
	Epileptični napad ali cerebralna paraliza	5
	Malformacije ploda	1
Druge kršitve	Patološki izvidi citološke preiskave materničnega vratu
	Srpastocelična anemija	10
	Pozitivni serološki rezultati za spolno prenosljive okužbe	5
	Huda anemija (hemoglobin < 9 g/dl)	5
	Anamneza tuberkuloze ali induracije na mestu injiciranja s prečiščenim beljakovinskim derivatom > 10 mm
	Pljučne bolezni	5
	Zmerna anemija (hemoglobin 9,0–10,9 g/dl)	1
Anatomske nepravilnosti	Malformacije maternice	10
	Isthmijsko-cervikalna insuficienca	10
	Ozka medenica	5
Materinske značilnosti	Starost 35 let ali manj	5
	Telesna teža < 45,5 ali > 91 kg	5
	Čustvene težave	1

Prenatalni dejavniki

Teratogeni dejavniki	Virusne okužbe	5
	Huda gripa	5
	Prekomerna uporaba drog	5
	Kajenje 1 škatlice na dan	1
	Zmerno uživanje alkohola	1
Zapleti v nosečnosti	Samo senzibilizacija Rh faktorja	5
	Izcedek iz nožnice	5

Med porodom

Materinski dejavniki	Zmerna, huda preeklampsija	10
	Polihidramnij (polihidramnij) ali oligohidramnij (oligohidramnij)	10
	Amnionitis	10
	Ruptura maternice	10
	Nosečnost >42 tednov	10
	Zmerna preeklampsija	5
	Prezgodnja ruptura plodovih ovojnic >12 ur	5
	Prezgodnji porod	5
	Primarna šibkost poroda	5
	Sekundarna šibkost poroda	5
	Meperidin >300 mg	5
	Magnezijev sulfat >25 g	5
	Porod >20 ur	5
	Druga porodna doba >2,5 ure	5
	Klinično ozka medenica	5
	Medicinska indukcija poroda	5
	Hiter porod (<3 ure)	5
	Primarni carski rez	5
	Ponovni carski rez	5
	Elektivna indukcija poroda	1
	Podaljšana latentna faza	1
	Tetanus maternice	1
	Preveliko odmerjanje oksitocina	1
Placentalni dejavniki	Centralna placenta previa	10
	Odstranitev posteljice	10
	Marginalna placenta previa	1
Fetalni dejavniki	Patološka predstavitev (medenični, frontalni, obrazni) ali transverzalna lega
	Večplodna nosečnost	10
	Fetalna bradikardija >30 min	10
	Porod v medeničnem položaju, ekstrakcija ploda za medenični konec
	Prolaps popkovine	10
	Teža ploda <2,5 kg	10
	Fetalna acidoza <7,25 (stadij I)	10
	Fetalna tahikardija >30 min	10
	Z mekonijem obarvana amnijska tekočina (temna)	10
	Z mekonijem obarvana amnijska tekočina (svetla)	5
	Kirurški porod s kleščami ali vakuumskim ekstraktorjem
	Porod v medeničnem položaju, spontan ali asistiran
	Splošna anestezija	5
	Izhodne porodniške klešče	1
	Distocija ramen	1

¹ 10 ali več točk pomeni visoko tveganje.

NYHA - Newyorško združenje za srce; STI - spolno prenosljive okužbe.

Sladkorna bolezen. Sladkorna bolezen se pojavi pri 3–5 % nosečnosti, njen vpliv na nosečnost pa se povečuje z naraščajočo telesno težo. Nosečnice z obstoječo sladkorno boleznijo, odvisno od insulina, imajo povečano tveganje za pielonefritis, ketoacidozo, z nosečnostjo povezano hipertenzijo, intrauterino smrt, malformacije, makrosomijo ploda (teža > 4,5 kg) in, če je prisotna vaskulopatija, zaostanek v rasti ploda. Potrebe po insulinu se med nosečnostjo običajno povečajo.

Ženske z gestacijskim diabetesom imajo tveganje za hipertenzivne motnje in makrosomijo ploda. Presejalni testi za gestacijski diabetes se običajno opravijo v 24.–28. tednu nosečnosti ali pri ženskah z dejavniki tveganja v prvem trimesečju. Dejavniki tveganja vključujejo predhodni gestacijski diabetes, neonatalno makrosomijo v prejšnji nosečnosti, družinsko anamnezo sladkorne bolezni, neodvisne od insulina, nepojasnjeno izgubo ploda in indeks telesne mase (ITM), večji od 30 kg/m2 ^. Uporabi se test tolerance za glukozo s 50 g sladkorja. Če je rezultat 140–200 mg/dl, se glukoza izmeri po 2 urah; če je raven glukoze višja od 200 mg/dl ali so rezultati nenormalni, se ženske zdravijo z dieto in po potrebi z inzulinom.

Dober nadzor glukoze v krvi med nosečnostjo zmanjšuje tveganje za razvoj neželenih izidov, povezanih s sladkorno boleznijo (zdravljenje sladkorne bolezni v nosečnosti).

Spolno prenosljive okužbe. Intrauterina okužba s sifilisom lahko povzroči intrauterino smrt ploda, prirojene malformacije in invalidnost. Tveganje za prenos virusa HIV z matere na plod v maternici ali perinatalno je 30–50 % v 6 mesecih. Bakterijska vaginoza, gonoreja in urogenitalna klamidija med nosečnostjo povečajo tveganje za prezgodnji porod in prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic. Rutinska prenatalna diagnostika vključuje presejalne teste za odkrivanje latentnih oblik teh bolezni ob prvem prenatalnem pregledu.

Testiranje na sifilis se med nosečnostjo ponovi, če obstaja tveganje za okužbo med porodom. Vse nosečnice s temi okužbami se zdravijo z antimikrobnimi zdravili.

Zdravljenje bakterijske vaginoze, gonoreje in klamidije lahko prepreči prezgodnjo rupturo plodovega ovoja med porodom in zmanjša tveganje za intrauterino okužbo ploda. Zdravljenje okužbe z virusom HIV z zidovudinom ali nevirapinom zmanjša tveganje za prenos za dve tretjini; tveganje je bistveno manjše (<2 %) pri kombinaciji dveh ali treh protivirusnih zdravil.

Ta zdravila so priporočljiva za uporabo kljub njihovim potencialno toksičnim učinkom na plod in žensko.

Pielonefritis. Pielonefritis poveča tveganje za prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic, prezgodnji porod in sindrom dihalne stiske ploda. Nosečnice s pielonefritisom so hospitalizirane zaradi diagnoze in zdravljenja. Najprej se opravi bakteriološka preiskava urina s kulturo za določanje občutljivosti na antibiotike.

Uporabljajo se intravenski antibiotiki (npr. cefalosporini tretje generacije z aminoglikozidi ali brez njih), antipiretiki in korekcija hidracije. Pielonefritis je najpogostejši neporodniški vzrok hospitalizacije med nosečnostjo.

Specifični antibiotiki za peroralno uporabo se predpišejo, upoštevajoč patogena, 24–48 ur po prenehanju vročine, celoten potek antibiotične terapije pa se izvaja 7–10 dni. Antibiotiki za profilaktične namene (npr. nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol) se predpisujejo do konca nosečnosti s periodičnim bakteriološkim pregledom urina.

Akutne kirurške bolezni. Večji kirurški posegi, zlasti intraabdominalni, povečajo tveganje za prezgodnji porod in intrauterino smrt ploda. Med nosečnostjo se pojavijo fiziološke spremembe, ki otežujejo diagnozo akutnih kirurških bolezni, ki zahtevajo nujen kirurški poseg (npr. apendicitis, holecistitis, črevesna obstrukcija ), in s tem poslabšajo rezultate zdravljenja. Po operaciji se predpišejo antibiotiki in tokolitiki za 12–24 ur. Če je načrtovano kirurško zdravljenje potrebno med nosečnostjo, ga je bolje izvesti v drugem trimesečju.

Patologija reproduktivnega sistema. Malformacije maternice in materničnega vratu (npr. maternični septum, dvoroga maternica ) vodijo do motenj v razvoju ploda, nenormalnega poroda in povečajo pogostost carskih rezov. Maternični fibroidni tumorji lahko povzročijo patologijo posteljice, rast pa se lahko poveča ali pa se bezgavke med nosečnostjo degenerirajo; degeneracija bezgavk vodi do hudih bolečin in peritonealnih simptomov. Cervikalna insuficienca pogosto vodi do prezgodnjega poroda. Pri ženskah, ki so jim opravili miomektomijo, lahko med vaginalnim porodom pride do spontanerupture maternice. Malformacije maternice, ki zahtevajo kirurško korekcijo in jih med nosečnostjo ni mogoče izvesti, poslabšajo prognozo za potek nosečnosti in poroda.

Starost matere. Najstnice, ki predstavljajo 13 % stopenj nosečnosti, zanemarjajo predporodno oskrbo. Posledično se poveča pojavnost preeklampsije, prezgodnjega poroda in anemije, ki pogosto vodijo do zaostanka v rasti maternice.

Pri ženskah, starejših od 35 let, se poveča pojavnost preeklampsije, zlasti v primeru gestacijske sladkorne bolezni, poveča se pojavnost nepravilnosti kontraktilnosti maternice med porodom, odstop posteljice, mrtvorojenosti in predležnosti posteljice. Te ženske imajo tudi najvišjo pojavnost že obstoječih bolezni (npr. kronične hipertenzije, sladkorne bolezni). Genetsko testiranje je potrebno, ker se tveganje za kromosomske nepravilnosti pri plodu povečuje z naraščajočo starostjo matere.

Telesna teža matere. Nosečnice z ITM manj kot 19,8 (kg/m2) pred nosečnostjo veljajo za prenizko telesno težo, kar jih nagiba k rojstvu otroka z nizko porodno težo (<2,5 kg). Te ženske morajo med nosečnostjo pridobiti približno 12,5–18 kg.

Nosečnice z ITM večjim od 29,0 (kg/m2) pred nosečnostjo veljajo za bolnice s prekomerno telesno težo, kar vodi do hipertenzije, sladkorne bolezni, prezgodnje nosečnosti, makrosomije ploda in poveča tveganje za carski rez. Takšnim ženskam se svetuje, da med nosečnostjo omejijo pridobivanje telesne teže na 7 kg.

Vpliv teratogenih dejavnikov. Teratogeni dejavniki (povzročitelji malformacij ploda) so okužbe, zdravila in fizikalni dejavniki. Malformacije se najpogosteje oblikujejo med 2. in 8. tednom po spočetju (4. do 10. teden po zadnji menstruaciji), ko se organi postavijo. Možni so tudi drugi neugodni dejavniki. Nosečnice, ki so bile izpostavljene teratogenim dejavnikom, kot tudi tiste s povečanimi dejavniki tveganja, je treba skrbno pregledati z ultrazvokom, da se odkrijejo malformacije.

Teratogene okužbe vključujejo: herpes simpleks, virusni hepatitis, rdečke, norice, sifilis, toksoplazmozo, citomegalovirus in virus Coxsackie. Med teratogene snovi spadajo alkohol, tobak, nekateri antikonvulzivi, antibiotiki in antihipertenzivna zdravila.

Kajenje je najpogostejša odvisnost med nosečnicami. Odstotek žensk, ki kadijo zmerno in močno, se povečuje. Le 20 % žensk, ki kadijo, preneha kaditi med nosečnostjo. Ogljikov monoksid in nikotin v cigaretah povzročata hipoksijo in vazokonstrikcijo, kar povečuje tveganje za spontani splav (splav ali porod pred 20. tednom), zaostanek v rasti maternice (porodna teža je v povprečju 170 g manjša kot pri novorojenčkih, katerih matere ne kadijo), odcepitev posteljice, predležečo posteljico, prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic, prezgodnji porod, horioamnionitis in mrtvorojenost. Novorojenčki, katerih matere kadijo, imajo večjo verjetnost za anencefalijo, prirojene srčne napake, razcep ustnice, zapoznel telesni in intelektualni razvoj ter vedenjske motnje. Poročali so tudi o nenadni smrti dojenčka med spanjem. Omejitev ali prenehanje kajenja zmanjša tveganje za teratogene učinke.

Alkohol je najpogostejši teratogen. Pitje alkohola med nosečnostjo poveča tveganje za spontani splav. Tveganje je odvisno od količine zaužitega alkohola; vsaka količina je nevarna. Redno uživanje alkohola zmanjša porodno težo otroka za približno 1–1,3 kg. Že pitje 45 ml alkohola na dan (kar ustreza približno 3 pijačam) lahko povzroči fetalni alkoholni sindrom. Ta sindrom se pojavi pri 2,2 na 1000 živorojenih otrok in vključuje zaostanek v rasti maternice, obrazne in kardiovaskularne okvare ter nevrološko disfunkcijo. Fetalni alkoholni sindrom je glavni vzrok duševne zaostalosti in lahko povzroči smrt novorojenčka.

Uporaba kokaina ima tudi posredna tveganja (npr. možganska kap ali smrt matere med nosečnostjo). Uporaba kokaina lahko povzroči tudi vazokonstrikcijo in hipoksijo ploda. Uporaba kokaina poveča tveganje za spontani splav, intrauterino zastoj v rasti, odcepitev posteljice, prezgodnji porod, mrtvorojenost in prirojene malformacije (npr. malformacije osrednjega živčevja, sečil, okostja in izolirana atrezija).

Čeprav glavni presnovek marihuane prehaja skozi placento, občasna uporaba marihuane ne poveča tveganja za prirojene okvare, intrauterino zaostanek v rasti ali postnatalne nevrološke razvojne motnje.

Prejšnje mrtvorojenost. Mrtvorojenost (intrauterina smrt ploda >20 tednov) je lahko posledica materinih, placentalnih ali embrionalnih dejavnikov. Anamneza mrtvorojenosti poveča tveganje za intrauterino smrt ploda v naslednjih nosečnostih. Priporočljivo je spremljanje razvoja ploda in ocena sposobnosti preživetja ploda (z uporabo nestresnih testov in biofizikalnega profila ploda). Zdravljenje materinih bolezni (npr. kronične hipertenzije, sladkorne bolezni, okužbe) lahko zmanjša tveganje za mrtvorojenost v trenutni nosečnosti.

Prejšnji prezgodnji porod. Prezgodnji porod v anamnezi poveča tveganje za prezgodnji porod v naslednjih nosečnostih; če je bila porodna teža otroka v prejšnjem prezgodnjem porodu manjša od 1,5 kg, je tveganje za prezgodnji porod v naslednji nosečnosti 50 %. Vzroki za prezgodnji porod vključujejo večplodno nosečnost, preeklampsijo ali eklampsijo, nepravilnosti posteljice, prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic (zaradi ascendentne okužbe maternice), pielonefritis, nekatere spolno prenosljive bolezni in spontano aktivnost maternice. Ženske z anamnezo prezgodnjega poroda potrebujejo ultrazvočni pregled z merjenjem dolžine materničnega vratu, spremljanje nosečniško povzročene hipertenzije pa je treba opraviti v 16–18 tednih. Če simptomi grozečega prezgodnjega poroda napredujejo, je treba spremljati kontraktilnost maternice, testirati na bakterijsko vaginozo; določanje fetalnega fibronektina lahko identificira ženske, ki potrebujejo natančnejše zdravniško opazovanje.

Prejšnji porod novorojenčka z genetsko ali prirojeno motnjo. Tveganje za plod s kromosomsko motnjo je povečano pri večini parov, ki so v prejšnji nosečnosti imeli plod ali novorojenčka s kromosomsko motnjo (diagnosticirano ali nediagnosticirano). Tveganje za ponovitev večine genetskih motenj ni znano.

Večina prirojenih malformacij je multifaktorialnih; tveganje za nastanek genetske motnje pri naslednjem plodu je 1 % ali manj. Pari, ki so v prejšnjih nosečnostih imeli novorojenčka z genetsko ali kromosomsko motnjo, lahko imajo koristi od genetskega presejanja. Pari, ki so imeli novorojenčka s prirojeno malformacijo, lahko imajo koristi od ultrazvoka visoke ločljivosti in ocene s strani specialista za prenatalno oskrbo.

Polihidramnij in oligohidramnij. Polihidramnij (presežek amnijske tekočine) lahko povzroči hudo dispnejo pri materi in prezgodnji porod. Dejavniki tveganja vključujejo nenadzorovano sladkorno bolezen pri materi, večplodno nosečnost, izoimunizacijo in malformacije ploda (npr. atrezija požiralnika, anencefalija, spina bifida ). Oligohidramnij (pomanjkanje amnijske tekočine) pogosto spremlja prirojene malformacije sečil ploda in hudo intrauterino zaostalost v rasti.

Nosečnost pri bolnicah s Potterjevim sindromom pri plodu s pljučno hipoplazijo ali površinskimi kompresijskimi motnjami se lahko prekine (običajno v drugem trimesečju nosečnosti) ali konča z intrauterino smrtjo ploda.

Na polihidramnij ali oligohidramnij lahko posumimo v primerih, ko velikost maternice ne ustreza datumu gestacije ali pa se odkrije naključno med diagnostičnim ultrazvokom.

Večplodna nosečnost. Večplodna nosečnost poveča tveganje za zaostanek v rasti maternice, prezgodnji porod, odstop posteljice, prirojene malformacije, perinatalno obolevnost in umrljivost, atonijo maternice in poporodno krvavitev. Večplodna nosečnost se odkrije z rutinskim ultrazvokom v 18.–20. tednu nosečnosti.

Prejšnja porodna travma. Travma novorojenčka ob rojstvu (npr. cerebralna paraliza, zaostanek pri rasti ali travma zaradi uporabe klešč ali vakuumskega ekstraktorja, distocija ramen z Erbe-Duchennovo paralizo) ne poveča tveganja pri naslednjih nosečnostih. Vendar pa je treba te dejavnike oceniti in se jim pri naslednjih porodih izogniti.