Difuzne spremembe v parenhimu in sinusih ledvic: kaj je to?

Pacientom razlagajo, kakšne razpršene spremembe v ledvicah so odkrili med ultrazvočnim pregledom (UZ), nefrologi in urologi govorijo o ehografsko vizualiziranih patoloških nepravilnostih v tkivih in posameznih strukturah tega organa. Takšne patomorfološke znake najdemo pri številnih ledvičnih boleznih, pa tudi pri boleznih, ki povzročajo nefrološke zaplete.

Zato so pridobljeni podatki zelo pomembni za pravilno diagnozo in ustrezno zdravljenje. [1]

Vzroki difuzne ledvične spremembe

Ključni vzroki za difuzne spremembe parenhima ledvic, intersticijskega tkiva njihove strome, kortikalne in medularne (medularne) snovi, sinusov, malpigijevskih piramid ali cevastih (cevastih) struktur nefronov so v večini primerov povezani z nefrološkimi boleznimi:

• vnetje ledvic  - nefritis (intersticijski, kronični tubulointersticijski, razpršen fibroplastičen, lupus, sarkoid ali sevanje);
• kronični pielonefritis , vključno s ksantogranulomatoznim;
• vnetje ledvičnih glomerulov -  glomerulonefritis , ki ima več morfoloških sort;
• glomeruloskleroza (z nastankom brazgotin v ledvičnih glomerulih);
• nefropatija - ishemična, obstruktivna, uratna,  IgA -nefropatija (Bergerjeva bolezen) ;
• cistična ledvična bolezen ;
• bolezen ledvičnih kamnov (nefrolitiaza);
• poškodbe ledvic pri presnovnih boleznih , zlasti  nefrokalcinoza  - odlaganje kristaliziranega kalcija v ledvičnem parenhimu in tubulih s hiperkalcemijo ali kristalurijo kalcijevega oksalata;
• ledvične novotvorbe (lipom, adenom, adenokarcinom, hipernefrom, sarkom).

Podobne spremembe opazimo pri tuberkulozi ledvic, pri arterijski hipertenziji (ki vodi do renovaskularne hipertenzije in nefroskleroze), pri  diabetični nefropatiji .

Razpršene ledvične spremembe pri otrocih, razkrite z ultrazvokom, so tudi posledica patoloških procesov, ki jih povzročajo nefrološke, presnovne ali avtoimunske bolezni. Več v publikacijah:

• Huda ledvična bolezen pri otrocih
• Dedni nefritis (Alportov sindrom) pri otrocih
• Kronični glomerulonefritis pri otrocih
• Dedne in presnovne nefropatije pri otrocih

V primerih prirojenih  anomalij strukture ledvičnega parenhima , kot so dedna policistična bolezen (multikistična displazija ledvic) in spužvaste ledvice, s hidronefrozo pri novorojenčkih in dojenčkih, z razpršeno nefroblastomatozo, pa tudi z  dednimi tubulopatijami  (lezije ledvic) tubulov), lahko ultrazvok ledvic pokaže obstoječe difuzne ledvične spremembe pri otroku. [2]

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki lahko povečajo tveganje za difuzno spremenjeno kronično ledvično bolezen, so:

• dedna nagnjenost (prisotnost nefroloških bolezni v družinski anamnezi);
• sladkorna bolezen;
• visok krvni pritisk;
• revmatoidni artritis;
• protin in oslabljena presnova dušika;
• sistemski eritematozni lupus (SLE);
• sistemska sklerodermija;
• multipli mielom;
• hepatitis avtoimunske etiologije;
• motnje presnove beljakovin - amiloidoza (tipa AA in AL);
• hemoragični vaskulitis;
• hiperparatiroidizem;
• tuberkuloza;
• poškodbe ledvic s kršitvijo njihove strukture;
• invazija ličink ehinokoka;
• dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil (lajšanje bolečin, antibakterijsko, nesteroidno protivnetno, diuretik);
• imunska pomanjkljivost;
• kajenje, alkoholizem, zasvojenost z drogami.

Patogeneza

Takšen patomorfološki znak, kot so difuzne spremembe v ledvicah, sonografija zabeleži kot dejstvo, ki kaže na motnje, ki povzročajo patogenezo določenih bolezni.

Na primer, pri mnogih vrstah nefritisa ali pielonefritisa je mehanizem za pojav difuznih sprememb v infiltraciji parenhimskih celic in intersticijskega tkiva ledvic z levkocitnimi monociti in tkivnimi makrofagi (najbolj aktivni med vnetjem) in kasnejšo spremembo oblike žariščne ali neprekinjene transformacije funkcionalnih celic v vlaknasto tkivo. Glej tudi -  Patogeneza intersticijskega nefritisa

Pri bolnikih z lupusom se razvije nefritis s poškodbo funkcionalnih struktur in segmentno fibrozo ledvičnega tkiva zaradi vpliva na celične membrane in bazalne membrane sten ledvičnih kapilar humanih antifosfolipidnih imunoglobulinov (avtoprotiteles). [3]

Disfunkcija  ledvičnih nefronov  pri glomerulosklerozi je posledica poslabšanja hipertrofije filtriranja glomerulov (glomerulov).

V zapletenem biokemičnem mehanizmu ledvične okvare, za katero klinična statistika trdi, da se pojavi pri tretjini bolnikov, ima povišan krvni sladkor (hiperglikemija) pomembno vlogo. Pod vplivom presežka glukoze se aktivira posttranslacijska sprememba membranskih proteinov ledvičnih celic, ki se podvržejo glikozaciji s kršitvijo njihove strukture. Hkratna hiperaktivnost encimov protein kinaze, ki vpliva na celični metabolizem, poveča toksičnost prostih radikalov.

Difuzne spremembe v jetrih, trebušni slinavki in ledvicah pri amiloidozi so razložene z zunajceličnimi vlaknastimi usedlinami netopnega amiloidnega proteina v tkivih teh organov. V ledvicah se ta beljakovina kopiči v filtrirnih strukturah nefronov, zato se razvije nefrotski sindrom.

Glej tudi -  Patogeneza kronične ledvične odpovedi

Simptomi difuzne ledvične spremembe

Ali lahko bolniki čutijo simptome razpršenih sprememb ledvic - kot značilne manifestacije bolezni ali njene prve znake?

Kot smo že omenili, se te patološke spremembe odkrijejo med instrumentalno diagnostiko - z  ultrazvokom ledvic in sečevodov , ki predstavljajo diagnostične indikatorje širokega spektra nefroloških bolezni ali ledvičnih zapletov drugih bolezni. Seveda difuzne spremembe v strukturi obeh ledvic, spremembe v levi ali desni ledvici - odvisno od stopnje patološkega procesa in stopnje njegove resnosti - bistveno zmanjšajo učinkovitost organa. Toda to se kaže s simptomatologijo določene bolezni. Preberi več:

• Simptomi vnetja ledvic
• Simptomi intersticijskega nefritisa
• Simptomi pielonefritisa
• Simptomi kroničnega glomerulonefritisa

Obrazci

Glede na resnost ultrazvočne slike so lahko kronične difuzne spremembe v ledvicah, ki vplivajo na celoten organ ali njegov del, šibke ali nejasne, določijo se tudi zmerne in izrazite difuzne spremembe v parenhimu in drugih strukturah.

Po mnenju nefrologov pogosto diagnostični ultrazvok - zaradi pomanjkanja specifičnosti hiperehoičnih slik - ne daje posebnega rezultata, zato je za njegovo interpretacijo potrebna klinična korelacija. Katere vrste razpršenih sprememb je mogoče vizualizirati pri določenih ledvičnih boleznih?

Razpršene spremembe v parenhimu obeh ledvic - s povečanjem ali zmanjšanjem njegove debeline - so lahko z vnetjem in razvojem urolitiaze; z nefrosklerozo in težavami z intrarenalnimi žilami; s prirojenimi anomalijami, sistemskimi, presnovnimi in imunsko posredovanimi boleznimi.

V primerih ksantogranulomatoznega pielonefritisa, ledvične parenhimske malakoplakije ali limfoma lahko pride do enostranske difuzne spremembe v levi ledvici ali le v desni.

Razpršene spremembe v sinusih ledvic (ledvični sinusi s sistemom skodelic in medenice v njih) lahko kažejo na pielitis in pielonefritis (ko se sinusna tkiva zaradi vnetja zgostijo), pa tudi na hidronefrozo (z razširitvijo urina pielokalcealne strukture). S fibrolipomatozo v območju sinusov v prisotnosti cist, kamnov ali tumorjev difuzne spremembe vplivajo tako na čaščno-medenični sistem kot na parenhim ledvic. [4]

Difuzne spremembe v stromi ledvic (ki jo tvori vezivno tkivo) najpogosteje opazimo v primerih njene limfoidne in makrofagne infiltracije pri akutnih in kroničnih vnetnih boleznih (intersticijski in tubulointersticijski nefritis, pielonefritis), pri bolnikih s presnovnimi motnjami ali zaradi izpostavljenosti telo virusnih ali eksogenih kemičnih toksinov. [5]

Difuzne žariščne ledvične spremembe so značilne za nefrosklerozo, ki se razvije kot posledica oslabljenega odtoka urina, pa tudi za kronični pielonefritis s spremembo brazgotinskega tkiva in več žarišč atrofije.

Difuzno nehomogene spremembe v ledvicah s povečanjem njihove velikosti so lahko povezane s policistično in amiloidozo, lokalizacija takšnih sprememb v parenhimu pa je možna pri ledvičnih tumorjih maligne narave.

Difuzne nespecifične ledvične spremembe pogosto spremljajo njihove infiltrativne lezije (celična infiltracija) vnetne ali tumorske etiologije. Takšne spremembe (z epitelijskimi novotvorbami ledvičnega parenhima, ledvičnoceličnim ali medularnim rakom, sarkomom, limfoproliferativnimi boleznimi) lahko povečajo ledvice, vendar nimajo jasne meje med lezijo in normalnim parenhimom. [6]

Zapleti in posledice

Notranja zmogljivost ledvic je omejena, saj je tvorba novih nefronov nemogoča. Možni zapleti in posledice bolezni, pri katerih pride do razpršenih sprememb v strukturah in tkivih ledvic, se lahko kažejo:

• zadrževanje tekočine v telesu in edem tkiva;
• hiperkalemija (zvišanje ravni kalija v krvi), ki vpliva na delo srčno -žilnega sistema;
• kršitev tubularne reabsorpcije elektrolitov;
• razvoj  akutnega in kroničnega nefrotskega sindroma ;
• postopno zmanjšanje glomerularne filtracije in poslabšanje delovanja ledvic;
• uremija in  kronična odpoved ledvic, ki zahtevata peritonealno dializo;
• uremična koma ;
• nepopravljiva poškodba ledvic - do končne faze. [7]

Diagnostika difuzne ledvične spremembe

Ultrazvočni pregled je najpomembnejši in precej informativen del  pregleda ledvic . Spremembe v njihovih tkivih in strukturah razpršene narave se na monitorju ultrazvočne naprave prikažejo na različne načine: v obliki anehoičnih, odmevnih pozitivnih, hipo ali hiperehoičnih tvorb, območij in območij. [8]

Odmevi razpršenih ledvičnih sprememb, ki jih ocenijo strokovnjaki za ultrazvočno diagnostiko, so opisani z medicinsko terminologijo in so namenjeni zdravnikom, ne pacientom. Več informacij v člankih:

• Ultrazvočni znaki patologije ledvic in sečevodov
• Anehogena tvorba v ledvicah

Vendar pa glede na rezultate ultrazvoka ledvic ni mogoče ugotoviti vzroka za njihove razpršene spremembe. Zato se opravi popolna diagnoza - ob upoštevanju bolnikove anamneze in njegovih pritožb z uporabo vseh danes razpoložljivih metod. [9]

Najprej so potrebni laboratorijski testi: krvni testi za raven kreatinina in dušika sečnine, za protitelesa proti receptorju A2 proti fosfolipazi (PLA2R);

Splošne in biokemijske analize urina, dnevna analiza urina, na beljakovine v urinu, na prisotnost bakterij v njem,  vzorci za koncentracijo urina  itd. 

Če obstaja sum na onkologijo in pri idiopatskih nefroloških boleznih, je potrebna histološka preiskava vzorca tkiva, za katero se izvede punkcijska biopsija ledvice.

Poleg ultrazvoka instrumentalna diagnostika vključuje:

• radiografija;
• izločilna urografija s kontrastnim sredstvom;
• pielografija;
• scintigrafija;
• ultrazvočna doplerografija ledvic ;
• računalniška tomografija ledvic ;
• slikanje ledvic z magnetno resonanco (MRI) .

Diferencialna diagnoza

Mnoge ledvične bolezni imajo nespecifične (podobne) simptome in le diferencialna diagnoza - na podlagi popolnega pregleda bolnika in posvetovanja z drugimi specialisti - omogoča pravilno postavitev diagnoze.

Zdravljenje difuzne ledvične spremembe

Po ugotovitvi razpršenih sprememb, pojasnitvi njihovega vzroka in določitvi natančne diagnoze je predpisano kompleksno zdravljenje diagnosticiranih bolezni:

• Zdravljenje vnetja ledvic
• Kako se zdravi intersticijski nefritis?
• Zdravljenje pielonefritisa
• Zdravljenje glomerulonefritisa
• Zdravljenje ledvičnih cist  itd.

Preprečevanje

Preprečevanje bolezni ledvic, ki ga priporočajo strokovnjaki, je zdravljenje okužb sečil, zlasti kroničnih, pa tudi ultrazvočno spremljanje bolnikov s kroničnimi nefrološkimi patologijami.

Napoved

Ko se odkrijejo difuzne spremembe v ledvicah, je napoved njihovega nadaljnjega stanja lahko odvisna le od poteka bolezni, ki so jih povzročile, od katerih mnoge hitro napredujejo v funkcionalno odpoved ledvic, nekatere pa so z uspešno terapijo sposobne delne remisije z recidivi.