Arterijska insuficienca

Med boleznimi krvnega obtoka in patološkimi stanji krvnih žil (angiopatijami) je na prvem mestu arterijska insuficienca, pri kateri se pretok krvi skozi arterije upočasni ali ustavi.

Epidemiologija

Po nekaterih študijah so različne oblike arterijske insuficience z motenim arterijskim krvnim obtokom prisotne pri 17 % populacije, starejše od 55 let. Angiopatija spodnjih okončin prizadene približno 13 % populacije, mlajše od 70 let, in 20 % populacije, starejše od 75 let. Akutna ishemija okončin pa prizadene predvsem starejše.

Prav tako je treba opozoriti, da ima po 60. letu starosti 40–50 % bolnikov s hudo arterijsko insuficienco okončin sindrom arterijske insuficience s pridruženo koronarno srčno boleznijo (KBS) in možgansko kapjo.

Vzroki arterijska insuficienca

V veliki večini primerov je etiologija arterijske insuficience povezana z zoženjem ali blokado arterijskega lumna zaradi kopičenja aterosklerotičnih plakov na njihovih stenah in nastanka trombov ali embolov med razvojem stenozirajoče ateroskleroze.

Lokalizacija arterijske insuficience je določena:

• Ateroskleroza žil spodnjih okončin, to je aterosklerotična angiopatija spodnjih okončin, ki se diagnosticira kot bolezen perifernih žil nog;
• Koronarna ateroskleroza - ateroskleroza srčnih žil;
• Ateroskleroza cervikalnih žil;
• Ateroskleroza ledvičnih arterij;
• Ateroskleroza trebušne aorte in njenih vej.

Poleg tega so med redkejše vzroke za pomanjkanje arterijskega pretoka krvi različnih lokalizacij spadajo:

• Prizadene majhne arterijske žile neateromatozna arterioskleroza (pri bolnikih s sladkorno boleznijo);
• Avtoimunsko vnetje sten aorte in njenih vej (subklavijske, karotidne, vertebralne arterije) - nespecifični aortoarteritis (Takayasujeva bolezen);
• Vnetna tromboza majhnih in srednje velikih arterij - obliterativni trombangiitis ali obliterativni endarteritis;
• Odlaganje nenormalnega glikoproteina (amiloida) v stenah žil pri amiloidozi katerega koli izvora.

Bolniki z antifosfolipidnim sindromom imajo pogosto kombinacijo arterijske in venske insuficience, ki je posledica zamašitve perifernih ven in arterijskih žil majhnega premera s trombom.

Dejavniki tveganja

Med najpomembnejše dejavnike tveganja spadajo: motnje presnove lipidov s hiperlipidemijo, povišane ravni holesterola v krvi - hiperholesterolemija, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, kajenje, debelost, družinska anamneza arterijske insuficience in višja starost.

Patogeneza

Pri aterosklerozi je patogeneza arterijske insuficience pojasnjena z aterotrombotičnim zoženjem arterijskega lumna in njihovo okluzijo, kar se pojavi, ko se na notranji steni žile tvorijo aterosklerotične plake. Lumen žile blokira tudi trombus, ki nastane ob poku plaka.

To vodi do negativnih sprememb v krvnem obtoku: nezadostne perfuzije (pretoka krvi), ishemije (lokalizirane zamude v oskrbi s krvjo) in poslabšanja tkivnega trofizma z razvojem hipoksije (pomanjkanja kisika).

V primeru nezadostne perfuzije tkivne celice preidejo na anaerobni metabolizem in proizvajajo laktat (mlečno kislino); povečanje laktata poruši kislinsko-bazično stanje krvi in zniža njen pH. Posledično se razvije laktoacidoza in poveča se količina molekul kisika s povečano reaktivnostjo – prostih radikalov.

In delovanje prostih radikalov povzroča oksidativni stres – z motnjami normalnega redoks stanja celic in poškodbami njihovih komponent, kar lahko povzroči celično smrt in nekrozo tkiva. [ 1 ]

Simptomi arterijska insuficienca

Simptomi arterijske insuficience so odvisni od tega, kje je žila zožena ali kje je njen lumen blokiran (stenoza ali okluzija). Če so prizadete koronarne arterije, se lahko pojavi bolečina v prsih (angina pektoris).

Pri arterijski insuficienci karotidnih arterij, ki oskrbujejo možgane s krvjo, so lahko prvi znaki pogosta omotica, kratkotrajna izguba ravnotežja, glavoboli in parestezija (otrplost) delov obraza.

Če imajo bolniki z obliterirajočo aterosklerozo ali nespecifičnim aortoarteritisom zmanjšan pretok krvi v visceralnih arterijah (glomerularni deblo in zgornja mezenterična arterija) in abdominalni aorti, se kronična arterijska insuficienca kaže z bolečinami v trebuhu po obroku, napenjanjem, zaprtjem ali drisko. To stanje lahko opredelimo kot kronično mezenterično ishemijo in kot ishemično črevesno bolezen.

Pogosteje pa je diagnosticirana in najbolje preučena ishemija okončin - njihova kronična in akutna vaskularna insuficienca.

Akutna arterijska insuficienca spodnjih okončin vodi v njihovo akutno ishemijo in se kaže z bolečinami v nogah v mirovanju, bledico kože in odsotnostjo pulza, parestezijo in paralizo.

Pri obliterativni bolezni spodnjih okončin se kronična arterijska insuficienca okončin kaže z angiopatskimi simptomi, kot so občutek mraza v spodnjem delu noge ali stopalu, oslabljen ali odsoten pulz v stopalih, odrevenelost ali šibkost v nogah, boleči krči v mečnih mišicah po hoji ali vzpenjanju po stopnicah in občasna klavdikacija. [ 2 ]

Glede na prisotnost simptomov so stopnje ali stadiji kronične arterijske insuficience opredeljeni po Fontaineu (Fontaine, 1954):

• Arterijska insuficienca 1. stopnje: brez simptomov;
• Arterijska insuficienca 2. stopnje: stopnja 2A ima blago intermitentno klavdikacijo pri hoji, stopnja 2B pa zmerno do hudo klavdikacijo;
• Arterijska insuficienca 3. stopnje: bolečine v nogah v mirovanju;
• Arterijska insuficienca 4. stopnje: prisotnost tkivne nekroze in/ali gangrene.

Stopnje ishemije spodnjih okončin, ki jih podaja klasifikacija po Pokrovskem (klasifikacija Fonteina v modifikaciji AV Pokrovskega), so razdeljene glede na resnost intermitentne klavdikacije, vendar za določitev pri bolnikih s 1. stopnjo bolezni morajo biti prisotne bolečine v nogah med vadbo in dolgotrajno hojo.

Poleg tega strokovnjaki razlikujejo sindrom vertebrobazilarne arterijske insuficience ali vertebralno-bazilarne insuficience, ki se pojavi pri aterosklerotičnih lezijah vertebralnih in bazilarnih arterij, ki zagotavljajo prekrvavitev možganskega debla, malih možganov in okcipitalnih režnjev možganov.

Simptomi tega stanja lahko vključujejo omotico, izgubo ravnotežja in koordinacije, bolečine v zatilju, odrevenelost ali mravljinčenje v rokah ali nogah, slabost in bruhanje, nenadno hudo šibkost po telesu, prehodno diplopijo (dvojni vid) ali izgubo vida (enostransko ali dvostransko), motnje govora, disfagijo (težave pri požiranju), zmedenost ali izgubo zavesti. [ 3 ]

Zapleti in posledice

Motnje oskrbe s krvjo pri arterijski insuficienci vodijo do razvoja ishemične nevropatije. Če se na primer pretok krvi v ekstrakranialnih arterijah glave in vratu poslabša, se bolniki soočajo z zapletom, kot je ishemična optična nevropatija.

Aterosklerotične spremembe možganskih arterij, ki vodijo v njihovo insuficienco, so lahko zapletene s prehodno možgansko ishemijo (prehodnimi ishemičnimi napadi) ali ishemično možgansko kapjo. Zaplet motenega koronarnega pretoka krvi je koronarna srčna bolezen.

Posledica arterijske insuficience žil spodnjih okončin so lahko arterijski trofični ulkusi in suha gangrena (pogosto s potrebo po amputaciji dela noge).

Kronična ishemična bolezen ledvic (ishemična nefropatija) pa je posledica arterijske insuficience s hemodinamsko pomembno aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij s sekundarnimi zapleti v obliki slabo nadzorovane hipertenzije, pa tudi progresivne nefroskleroze, ki je polna odpovedi ledvic. [ 4 ]

Diagnostika arterijska insuficienca

Diagnoza arterijske insuficience zahteva popolno bolnikovo anamnezo in obsežen pregled z arterijskim pregledom.

Opravijo se splošne in biokemične krvne preiskave; določijo se ravni celotnega holesterola, LDL, HDL in LDL-CS v krvi ter ravni beljakovin, kreatinina, laktata in plazminogena. Potrebna je tudi analiza urina.

Instrumentalna diagnostika se izvaja:

• Ultrazvočno Dopplersko slikanje žil
• CT angiografija
• Magnetna resonančna angiografija

Če so prisotni simptomi angiopatije spodnjih okončin, so potrebni funkcionalni testi spodnjih okončin.

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo izvajamo s kronično vensko insuficienco, arterijsko embolijo, akutno arterijsko trombozo, aortno disekcijo, sindromom kronične napetosti (kompartment sindrom).

Zdravljenje arterijska insuficienca

Glede na lokalizacijo in stopnjo arterijske insuficience je zdravljenje lahko konzervativno in kirurško. Pri zdravljenju z zdravili se uporabljajo različna zdravila, vključno z:

• Angioprotektorji in korektorji mikrocirkulacije: pentoksifilin, Agapurin itd.;
• Antitrombotična sredstva (antikoagulanti): varfarin, heparin in njegovi derivati;
• Antiagregacijska in antitrombotična sredstva: Plavix (klopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirin, Tiklopidin ali Tiklid;
• Fibrinolitiki ali trombolitična zdravila: urokinaza, streptokinaza, alteplaza itd.;
• Zdravila iz skupine statinov za zniževanje holesterola: simvastatin, lovastatin, wabadin itd.

V primerih akutne okluzije perifernih arterij in kritične ishemije spodnjih okončin je potrebno nujno zdravljenje akutne arterijske insuficience. Najprej se parenteralno aplicira heparin (vsaj 5000 enot). Potrebna je tudi takojšnja angiografija za potrditev lokalizacije okluzije in nujno zdravljenje, namenjeno obnovi krvnega pretoka - revaskularizacija okončine. To lahko vključuje regionalno katetersko trombolizo (raztapljanje tromba s fibrinolitičnimi zdravili v nekaj urah), pa tudi odstranitev tromba iz arterije (trombektomija), odstranitev ateromatoznih plakov (endarterektomija) in periferni arterijski bypass (za ustvarjanje obvodne poti za pretok krvi).

Pri hudi ishemiji okončin v mirovanju in hudi progresivni klavdikaciji je za zmanjšanje verjetnosti izgube okončine, zmanjšanje simptomov in izboljšanje kakovosti življenja potrebno kirurško zdravljenje z embolektomijo, kirurško trombolizo, endovaskularno dilatacijo (angioplastiko) ali vaskularnim bypassom. [5 ]

Za obnovitev oskrbe srca s krvjo se uporablja stentiranje koronarnih arterij. V primeru stenoze ledvične arterije so možni kirurški posegi aortno-renalni in hepatorenalni bypass ter transaortna endarterektomija.

Fizioterapevtsko zdravljenje vključuje fizioterapijo za trofične razjede na okončinah, pa tudi terapevtsko masažo za aktiviranje krvnega obtoka.

Znatno zmanjša intenzivnost terapevtske vadbe za intermitentno klavdikacijo pri arterijski insuficienci spodnjih okončin, pa tudi vsakodnevna hoja (vsaj eno uro na dan).

Ali je zdravljenje z zelišči možno pri tej žilni patologiji? Fitoterapija ne more obnoviti normalnega pretoka krvi, vendar za zmanjšanje holesterola uporabljajo decokcije in poparke listov dvokapnice, belega lovorja, bršljana; za bolečine v srcu - srčna pihta in močvirska pšenična trava; za napenjanje - semena komarčka, za drisko - erekcija luskavice, jatrišnija ali rman.

Preprečevanje

Preprečevanje arterijske insuficience je preprečevanje ateroskleroze, vključno z izogibanjem slabim navadam (predvsem kajenju), pravilno prehrano in - kot obvezno - zmerno telesno aktivnostjo.

Napoved

V primerih kronične arterijske insuficience okončin neugodna prognoza napoveduje povečano bolečino pri hoji in posledični strah pred gibanjem, kar ne le poslabša fizično stanje bolnikov (kar vodi do atrofije mišic), temveč tudi pospeši napredovanje ateroskleroze.

Klinične izkušnje potrjujejo potrebo po amputaciji pri akutni arterijski insuficienci spodnjih okončin pri 20 % in umrljivost pri 25 %.