Zollinger-Ellisonov sindrom.

Zollinger-Ellisonov sindrom povzroča tumor, ki proizvaja gastrin in se običajno nahaja v trebušni slinavki ali dvanajstniku. Posledica je želodčna hipersekrecija in peptični ulkus. Diagnoza se postavi z merjenjem ravni gastrina. Zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma vključuje zaviralce protonske črpalke in kirurško odstranitev tumorja.

Bolezen, za katero je značilna triada simptomov – želodčna hipersekrecija, ponavljajoča se na zdravljenje odporna razjeda gastroduodenalnega ulkusa in tumor trebušne slinavke, ki ne proizvaja insulina – sta leta 1955 prvič opisala R. M. Zollinger in E. H. Ellison. Od takrat se imenuje Zollinger-Ellisonov sindrom. Podobno klinično sliko povzročata hiperplazija G-celic sluznice antruma želodca in tumor trebušne slinavke, ki proizvaja gastrin (redkeje tumor želodca, dvanajstnika). Tumor, ki proizvaja gastrin, se imenuje tudi gastrinom.

Klasifikacija Zollinger-Ellisonovega sindroma ni bila razvita. Za določitev taktike zdravljenja je izjemno pomembno, da gastrinome razdelimo na maligne in benigne.

Epidemiologija

V ZDA je incidenca Zollinger-Ellisonovega sindroma ocenjena na 0,1–1 % med vsemi bolniki s peptično razjedo. Vendar pa tudi ti podatki veljajo za podcenjene, saj značilni klinični simptomi peptične razjede ali gastrointestinalnih lezij, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), zdravniku pogosto preprečujejo, da bi opravil poseben pregled bolnika za diagnozo Zollinger-Ellisonovega sindroma. Gastrinomi se običajno odkrijejo v starosti 20–50 let, nekoliko pogosteje pri moških (1,5–2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki Zollinger-Ellisonov sindrom

Gastrinomi se v 80–90 % primerov razvijejo v trebušni slinavki ali steni dvanajstnika. V drugih primerih je tumor lahko lokaliziran v vraničnem hilumu, črevesni mezenteriju, želodcu, bezgavki ali jajčniku. Približno 50 % bolnikov ima več tumorjev. Gastrinomi so običajno majhni (manjši od 1 cm v premeru) in rastejo počasi. Približno 50 % jih postane malignih. Približno 40–60 % bolnikov z gastrinomi ima multiplo endokrino neoplazijo.

Ugotovljeno je bilo, da imajo celice gastrinoma le zelo omejeno sposobnost kopičenja gastrina, zato naraščajoča prekomerna proizvodnja hormona vodi do vstopa presežne količine le-tega v sosednje krvne žile. Tumor vsebuje različne molekularne oblike gastrina, pri čemer prevladuje majhna - G-17 (približno 70 %), medtem ko v krvi bolnika z gastrinomom prevladuje velika oblika peptida - G-34. Poleg gastrina tumorske celice v nekaterih primerih proizvajajo glukagon, inzulin, PP.

Nenadzorovano sproščanje gastrina s strani tumorskih celic vodi do želodčne hipersekrecije, ki jo povzročata dva medsebojno povezana mehanizma:

1. trofični učinek gastrina na želodčno sluznico, kar vodi do njene hiperplazije s povečanjem števila parietalnih celic;
2. povečana stimulacija gastrina s hiperplastično sluznico.

Hipersekrecija klorovodikove kisline v želodcu povzroča pogost (75 %) razvoj gastroduodenalnih razjed, pogosto večkratnih, z nizko nagnjenostjo k brazgotinjenju, visoko nagnjenostjo k ponovitvi in visoko pogostostjo zapletov. Razjede se pogosto nahajajo v atipičnih conah (pri četrtini bolnikov) - v distalnem delu požiralnika, postbulbarnem delu dvanajstnika in zgornjem delu jejunuma.

Poleg drugih kliničnih manifestacij gastroduodenalnih razjed je značilno bruhanje, ki se pojavi zaradi znatnega povečanja volumna želodčnega soka in povečanega gastroezofagealnega refluksa. Simptomi Zollinger-Ellisonovega sindroma so tudi driska in steatoreja. Obremenitev črevesja s povečanim volumnom vhodne želodčne vsebine in nefiziološko zakisanje črevesne vsebine vodita do draženja in poškodb črevesne sluznice. Gastrin neposredno vpliva na funkcionalno stanje črevesja, zavira absorpcijo vode in elektrolitov ter spodbuja njegovo gibljivost. Vse to vodi do vodene driske. Steatoreja je posledica nepovratne inaktivacije pankreasne lipaze v močno kislem okolju v lumnu dvanajstnika. Poleg tega pride do obarjanja žolčnih kislin s klorovodikovo kislino in motenj v nastajanju hilomikronov.

Gastrinomi se običajno nahajajo v trebušni slinavki (40–80 %), lahko pa se nahajajo tudi zunaj žleze, najpogosteje (15–40 %) v submukozi dvanajstnika. Gastrinom se pogosto (10–20 %) pojavlja skupaj z drugimi hormonsko aktivnimi tumorji. Za razliko od insulinoma je tumor, ki proizvaja gastrin, v večini primerov maligen (90 %) in ko ga prepoznamo, je že močno metastaziral.

Velikost gastrinomov, ki se nahajajo v trebušni slinavki, običajno presega 1 cm, tumorji, ki se razvijejo v steni dvanajstnika, pa so manjši od 1 cm. Zelo redko se gastrinom odkrije v hilumu vranice, mezenterija, želodca, jeter ali jajčnikov.

V 60 % primerov so tumorji trebušne slinavke maligni.

Multifokalna rast tumorja je opažena pri 60 % bolnikov. V 30–50 % primerov imajo gastrinomi že ob diagnozi metastaze. Metastaze se pojavljajo predvsem v jetrih, možne so tudi kostne metastaze (predvsem v hrbtenici in križnici), vendar so vedno kombinirane z metastazami v jetrih. Pri diagnozi je treba upoštevati, da se gastrinom lahko pojavi kot del sindroma multiple endokrine neoplazije tipa I, ki se deduje avtosomno dominantno in za katerega je značilna prisotnost tumorjev v dveh ali več endokrinih žlezah. Za multiplo endokrino neoplazijo tipa I so najpogostejši tumorji anteriorne hipofize (iz katerih koli celic), otočkov trebušne slinavke in obščitničnih žlez. Poleg tega so možni karcinoidni tumorji (tumorji, ki izvirajo iz enterokromafinih celic), pa tudi adenomi nadledvičnih žlez in ščitnice. Verjetnost, da gastrinom povzroča multipla endokrina neoplazija tipa 1, je 15–20 %. Tako odkrivanje gastrinoma narekuje potrebo po temeljiti študiji družinske anamneze in ciljno usmerjenem iskanju tumorjev drugih endokrinih žlez.

Simptomi Zollinger-Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom se običajno kaže z agresivnim potekom peptične razjede, pri čemer se razjede razvijejo na atipičnih mestih (do 25 % distalno od dvanajstničnega bulbusa). Vendar pa pri 25 % diagnoza razjede ni potrjena. Lahko se razvijejo značilni simptomi razjede in zapleti (npr. perforacija, krvavitev, stenoza). Driska je eden od začetnih simptomov pri 25–40 % bolnikov.

Glavni simptomi Zollinger-Ellisonovega sindroma so bolečine v trebuhu, podobne tistim pri peptični razjedi, pa tudi driska in izguba teže. Pri 25 % bolnikov se bolezen začne s krvavitvijo v prebavilih.

V 75 % primerov se razjede nahajajo v zgornjem horizontalnem delu dvanajstnika, v 14 % primerov v njegovem distalnem delu in v 11 % v jejunumu.

Driska se razvije pri polovici bolnikov zaradi hipersekrecije klorovodikove kisline in jo spremlja znatna izguba teže. Povečana kislost vodi do poškodbe sluznice tankega črevesa, inaktivacije pankreasne lipaze in obarjanja žolčnih kislin, kar povzroča steatorejo. Visoke ravni gastrina vodijo do nepopolne absorpcije Na ⁺ in vode, medtem ko se črevesna peristaltika poveča.

Diagnostika Zollinger-Ellisonov sindrom

Na Zollinger-Ellisonov sindrom lahko posumimo na podlagi anamneze, zlasti če simptomi ostanejo neodzivni na standardno zdravljenje razjed.

Najbolj zanesljiv test so ravni gastrina v serumu. Vsi bolniki imajo ravni, večje od 150 pg/ml; izrazito povišane ravni, večje od 1000 pg/ml pri bolnikih z ustreznimi kliničnimi manifestacijami in povečanim izločanjem želodca, večjim od 15 mEq/uro, so diagnostične. Vendar pa se lahko blaga hipergastrinemija pojavi v hipoklorohidričnih stanjih (npr. perniciozna anemija, kronični gastritis, uporaba zaviralcev protonske črpalke), pri odpovedi ledvic z zmanjšanim očistkom gastrina, pri obsežni resekciji črevesja in pri feokromocitomu.

Pri bolnikih z ravnmi gastrina, manjšimi od 1000 pg/ml, se lahko uporabi provokacijski test s sekretinom. Raztopina sekretina se daje intravensko v odmerku 2 mcg/kg z zaporednim merjenjem ravni gastrina v serumu (10 in 1 minuto pred ter 2,5, 10, 15, 20 in 30 minut po dajanju). Značilen odziv pri gastrinomu je zvišanje ravni gastrina, v nasprotju s hiperplazijo antralnih G-celic ali tipično peptično razjedo. Bolnike je treba testirati tudi na okužbo s Helicobacter pylori, ki pogosto povzroči peptično razjedo in zmerno povečanje izločanja gastrina.

Pri postavitvi diagnoze je treba preveriti lokalizacijo tumorja. Začetni pregled je abdominalni CT ali scintigrafija somatostatinskih receptorjev, ki omogoča identifikacijo primarnega tumorja in metastatske bolezni. Učinkovita je tudi selektivna arteriografija s kontrastnim sredstvom in odvzemom slike. Če ni znakov metastaz in so predhodne preiskave vprašljive, se izvede endoskopski ultrazvok. Alternativa je selektivno dajanje arterijskega sekretina.

Načrt zdravljenja za sum na Zollinger-Ellisonov sindrom

Ker ima le majhen delež bolnikov z razjedami v prebavilih Zollinger-Ellisonov sindrom, je treba na ta sindrom posumiti le pod določenimi pogoji:

• Razjede dvanajstnika, povezane z drisko neznanega vzroka.
• Ponavljajoče se pooperativne razjede.
• Večkratne ulceracije.
• Razjede distalnega dvanajstnika ali jejunuma.
• Družinska anamneza ulcerativnih lezij.

Nadaljnji poglobljeni pregled za diagnozo Zollinger-Ellisonovega sindroma se izvaja le v zgoraj omenjenih kliničnih situacijah.

Diagnoza Zollinger-Ellisonovega sindroma se postavi na podlagi študije ravni gastrina v serumu. Hkrati se iščejo morebitni sočasni tumorji v okviru sindroma multiple endokrine neoplazije tipa I. Naslednji korak po postavitvi diagnoze je določitev specifične lokalizacije tumorja ( gastrinoma ) za oceno možnosti njegove kirurške odstranitve.

Sum na Zollinger-Ellisonov sindrom potrjujejo naslednji dejavniki.

1. Znaki želodčne hipersekrecije (bazalna sekrecija klorovodikove kisline nad 15 mmol/h v intaktnem želodcu in nad 5 mmol/h v reseciranem želodcu; to je več kot 60 % največje sekrecije kisline, saj so parietalne celice že v bazalnem stanju stimulirane s prekomerno proizvodnjo gastrina).
2. Dokazi o prisotnosti hipergastrinemije na tešče, kljub hiperklorhidriji (preseganje normalne ravni serumskega gastrina, enake 30-120 pg/ml, za več desetkrat ali več; uporablja se antiserum, ki vključuje vse molekularne oblike peptida).
3. Vzpostavitev hipergastrinemije z uporabo provokativnega sekretinskega testa (intravensko dajanje sekretina v odmerku 2 U/kg 30 sekund, ki običajno povzroči zaviranje sproščanja gastrina, pri gastrinomu pa vodi do paradoksalnega povečanja njegove ravni v krvi - več kot 100 % bazalne ravni).

Anamneza in fizični pregled

Glavni simptomi Zollinger-Ellisonovega sindroma so bolečine v trebuhu, podobne manifestacijam peptične razjede, pa tudi driska in izguba teže. Pri 25 % bolnikov se bolezen začne s krvavitvijo v prebavilih.

V 75 % primerov se razjede nahajajo v zgornjem horizontalnem delu dvanajstnika, v 14 % primerov v njegovem distalnem delu in v 11 % v jejunumu.

Driska se razvije pri polovici bolnikov zaradi hipersekrecije klorovodikove kisline in jo spremlja znatna izguba teže. Povečana kislost vodi do poškodbe sluznice tankega črevesa, inaktivacije pankreasne lipaze in obarjanja žolčnih kislin, kar povzroča steatorejo. Visoke ravni gastrina vodijo do nepopolne absorpcije Na ⁺ in vode, medtem ko se črevesna peristaltika poveča.

Laboratorijske raziskave

Obvezne splošne klinične metode pregleda

• popolna krvna slika;
• določanje krvne skupine;
• določitev Rh faktorja;
• test blata na okultno kri;
• splošna analiza urina.

Spremembe rezultatov splošnih kliničnih študij niso značilne.

Obvezni specializirani laboratorijski testi

Koncentracijo gastrina v krvnem serumu določimo z radioimunološko metodo, če obstaja sum na Zollinger-Ellisonov sindrom. Vsebnost gastrina v krvnem serumu pri tej bolezni je povečana in znaša 200-10.000 ng/l (norma je manjša od 150 ng/l).

Če se odkrije bazalna gastrinemija 200–250 ng/L, je treba opraviti provokativne teste z intravenskim kalcijem (5 mg/kg/h 3 ure) ali sekretinom (3 U/kg/h). Test je pozitiven, če se vsebnost gastrina v serumu poveča 2–3-krat v primerjavi z bazalno ravnjo (občutljivost in specifičnost tega testa za odkrivanje gastrinoma je približno 90 %).

Kombinacija povišanih ravni gastrina v krvi in povečane bazalne produkcije klorovodikove kisline daje diagnozi veliko verjetnost. Vendar pa ima izolirano odkrivanje povečanega izločanja klorovodikove kisline trenutno le pomožnega pomena za diagnozo Zollinger-Ellisonovega sindroma. Frakcijsko testiranje želodčne sekrecije (odkrivanje hipersekrecije klorovodikove kisline na tešče več kot 15 mmol/h ali 5 mmol/h po delni gastrektomiji kaže na možnost gastrinoma).

Nespecifični označevalec nevroendokrinih tumorjev je kromogranin A. Njegova raven več kot 10 nmol/l (norma je manjša od 4,5 nmol/l) kaže na prisotnost multiple endokrine neoplazije. Njegova vsebnost več kot 75 nmol/l je opažena pri tumorskih metastazah, zaradi česar je treba prognozo oceniti kot neugodno.

Za izključitev sindroma multiple endokrine neoplazije tipa I se izvajajo radioimunski in encimsko-imunski testi za določanje koncentracij hormonov v krvni plazmi (paratiroidni hormon, inzulin, prolaktin, somatotropin, luteinizirajoči in folikle stimulirajoči hormon ).

Dodatne metode pregleda

Določanje koncentracije glukoze v krvi (odkrivanje morebitnega kombiniranega tumorja, ki proizvaja glukagon). Določanje vsebnosti kalcija in fosforja v krvi in urinu (odkrivanje morebitne patologije obščitničnih žlez ).

Instrumentalne raziskave

Obvezne metode pregleda

FEGDS ali rentgenski pregled zgornjih prebavil. Če se odkrijejo razjede, je treba FEGDS izvesti dinamično.

Ultrazvok trebušne slinavke (odkrivanje gastrinoma), jeter (najpogostejša lokalizacija metastaz), ledvic, nadledvičnih žlez, ščitnice za identifikacijo primarne lezije, metastaz, kombinirane patologije drugih endokrinih žlez. Rentgensko slikanje ( fluorografija ) prsnega koša za identifikacijo metastaz.

Posebna metoda za diagnosticiranje endokrinih tumorjev prebavnih organov in njihovih metastaz je scintigrafija z oktreotidom, označenim z radioaktivnim 111In, ki ima v primerjavi z drugimi metodami za določanje lokalizacije gastrinoma najvišjo občutljivost in specifičnost. Intravensko apliciran oktreotid se po 24–48 urah zazna na somatostatinskih receptorjih in omogoča vizualizacijo tumorja med scintigrafijo. Radioizotop oktreotid se lahko uporablja tako za intraoperativno odkrivanje tumorja in njegovih metastaz kot za oceno radikalnosti izvedene operacije.

Dodatne metode pregleda

Endoskopski ultrazvok nam omogoča odkrivanje tumorjev v glavi trebušne slinavke, steni dvanajstnika in sosednjih bezgavkah.

Za lokalizacijo gastrinoma, izključitev multiple endokrine neoplazije tipa I in tumorskih metastaz se uporabljajo CT, magnetna resonanca (MRI), selektivna abdominalna angiografija, radiografija in radioizotopsko skeniranje kosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferencialna diagnoza

Ob prisotnosti značilne klinične slike ulceroznih lezij prebavil v kombinaciji z zgoraj navedenimi kliničnimi situacijami se izvajajo diferencialno-diagnostični ukrepi za potrditev samega Zollinger-Ellisonovega sindroma, pa tudi za ugotavljanje njegove dedne (v okviru sindroma multiple endokrine neoplazije) ali pridobljene narave. Posebno mesto v diferencialni diagnozi zaseda razjasnitev benigne ali maligne narave odkritega tumorja.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

V vsakem primeru, če se odkrije Zollinger-Ellisonov sindrom, so potrebna posvetovanja z endokrinologom in kirurgom.

Zdravljenje Zollinger-Ellisonov sindrom

Cilji zdravljenja Zollinger-Ellisonovega sindroma:

• Zmanjšanje kliničnih manifestacij in preprečevanje zapletov, ki jih povzroča prekomerno avtonomno izločanje gastrina s strani tumorskih celic.
• Preprečevanje rasti tumorja in njegovih metastaz (če je maligni).

Indikacije za hospitalizacijo

Bolnike s sumom na Zollinger-Ellisonov sindrom je treba pregledati in zdraviti v specializiranih gastroenteroloških ali kirurških bolnišnicah. Če je gastrinom lokaliziran, je indicirana kirurška odstranitev tumorja.

Pri benignem gastrinomu z Zollinger-Ellisonovim sindromom se nezapletene gastroduodenalne razjede zdravijo konzervativno. Praviloma so potrebna daljša obdobja zdravljenja in večji odmerki antisekretornih zdravil v primerjavi s peptično ulkusno boleznijo. Če dolgotrajno zdravljenje ne prinese učinka, pa tudi pri gastroduodenalnih razjedah, zapletenih s hudo krvavitvijo, v primerih, ko tumorektomija ni mogoča (na primer, če lokalizacija tumorja ni ugotovljena), se je treba odločiti za gastrektomijo.

Zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma brez zdravil

Pri izoliranem tumorju in kirurškem zdravljenju je preživetje 5-10 let več kot 90 % v primerjavi s 43 % oziroma 25 % pri nepopolni odstranitvi tumorja.

Zaviranje proizvodnje kisline

Zaviralci protonske črpalke so zdravila izbire: omeprazol ali esomeprazol peroralno 40 mg dvakrat na dan. Odmerek se lahko postopoma zmanjšuje, ko simptomi izginejo in se zmanjša nastajanje kisline. Vzdrževalni odmerek je potreben; bolniki naj ta zdravila jemljejo za nedoločen čas, razen če se jim opravi kirurški poseg.

Injekcije oktreotida v odmerku 100–500 mcg subkutano 2–3-krat na dan prav tako pomagajo zmanjšati izločanje želodca in so lahko alternativna metoda zdravljenja, če zaviralci protonske črpalke niso učinkoviti. Uporabi se lahko podaljšana oblika oktreotida 20–30 mg intramuskularno enkrat na mesec.

Antisekretorna zdravila

Zaviranje izločanja klorovodikove kisline velja za ustrezno, kadar so njene vrednosti pred naslednjim dajanjem antisekretornega zdravila manjše od 10 mmol/l, kar določa izbiro odmerka zdravila v vsakem posameznem primeru.

Zaviralci protonske črpalke ( rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) pri razjedah, povezanih z Zollinger-Ellisonovim sindromom, omogočajo učinkovit nadzor kliničnih manifestacij. Uporaba zdravil v tej skupini v primerjavi z uporabo zaviralcev histaminskih H2 receptorjev _pogosto vodi do simptomatskega izboljšanja. Uporabljajo se zaviralci H2 receptorjev (cimetidin 1-3 g/dan ali več, ranitidin 600-900 mg/dan, famotidin itd.). Odmerek se določi individualno z analizo želodčne sekrecije. Pri nekaterih bolnikih se simptomi hitro odpravijo. Če je učinek delen, se zaviralci H2 receptorjev predpišejo v kombinaciji z antiholinergiki, predvsem gastrozepinom. Učinkovito sredstvo je zaviralec proizvodnje klorovodikove kisline (zaviralec "kislinske črpalke") omeprazol (90 mg/dan). Učinkovitost selektivne proksimalne vagotomije ne presega učinkovitosti zaviralcev H2 receptorjev.

Če peroralna uporaba zdravil ni mogoča, na primer med kemoterapijo ali v predoperativnem obdobju, je možno parenteralno dajanje zaviralcev protonske črpalke ( pantoprazol, omeprazol). Uporabijo se lahko visoki odmerki zaviralcev histaminskih H2 receptorjev (ranitidin, famotidin) _, vendar so manj učinkoviti kot zaviralci protonske črpalke.

Čisto konzervativno zdravljenje ima relativno ugodno prognozo: skoraj 90 % bolnikov živi še 5 let ali več.

• Oktreotid

Somatostatinski analog oktreotid se lahko uporablja ne le za diagnozo gastrinoma, temveč tudi za zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma.

Oktreotid se priporoča v odmerku 0,05–0,2 mg 2–3-krat na dan intramuskularno. Pozitivne spremembe kliničnih manifestacij in laboratorijskih parametrov so opazili pri 50 % bolnikov.

V primeru malignega tumorja z metastazami oktreotid stabilizira klinične simptome in upočasni napredovanje procesa.

Kirurško zdravljenje

Kirurška odstranitev je indicirana pri bolnikih brez očitnih znakov metastaz. Med operacijo duodenotomija in endoskopska transiluminacija ali intraoperativni ultrazvok omogočata lokalizacijo tumorja. Kirurško zdravljenje je možno pri 20 % bolnikov, če gastrinom ni del multiplega endokrinega neoplastičnega sindroma.

Kirurško zdravljenje je metoda izbire. Uporabljajo se tri metode kirurškega zdravljenja: odstranitev samega gastrinoma, resekcija trebušne slinavke in gastrektomija.

Radikalna resekcija lokaliziranega gastrinoma, ki ni povezan z multiplo endokrino neoplazijo in Zollinger-Ellisonovim sindromom, je v odsotnosti metastaz z vidika napovedi najugodnejša metoda zdravljenja. Težave pri določanju lokalizacije tumorja otežujejo takšno zdravljenje. Kljub temu je z optimalno kombinacijo predoperativnega pregleda (CT, MRI, angiografija, endoskopski ultrazvok, scintigrafija z oktreotidom itd.) in uporabo posebnih tehnik neposredno med posegom (vključno z intraoperativno scintigrafijo) možnost odkrivanja gastrinoma več kot 90 %. Poudariti je treba, da je v primeru suma na morebitno malignost enega ali več gastrinomov indiciran kirurški poseg, katerega obseg je pred operacijo težko napovedati.

Če obstaja zaupanje v natančno kartiranje primarnih lezij, je odvisno od stopnje malignosti tumorja indicirana tumorektomija ali resekcija trebušne slinavke. Le če lokalizacije tumorja ni mogoče odkriti, če dolgotrajno zdravljenje ne daje učinka in če so gastroduodenalne razjede zapletene s hudo krvavitvijo, se postavlja vprašanje gastrektomije.

Kirurško zdravljenje ob prisotnosti jetrnih metastaz ima pozitiven učinek v smislu zmanjšanja simptomov, ki jih povzroča hipersekrecija gastrina, in pri nekaterih bolnikih vodi do podaljšanja življenjske dobe.

Kot paliativni ukrep za jetrne metastaze se lahko izvede selektivna embolizacija jetrne arterije ali selektivna infuzija kemoterapevtskih sredstev v jetrno arterijo.

Kemoterapija

Pri bolnikih z metastatsko boleznijo je za tumorje otočkov prednostna kemoterapija streptozotocin v kombinaciji s 5-fluorouracilom ali doksorubicinom. To zdravljenje lahko zmanjša tumorje (50–60 %), zniža raven gastrina in je učinkovito dopolnilo omeprazolu. Žal kemoterapija ne ozdravi bolnikov z metastatsko boleznijo.

Možnosti kemoterapije pri zdravljenju bolnikov z malignimi nevroendokrinimi tumorji so zelo omejene.

Mono- in polikemoterapijo je mogoče izvajati le v primerih hitre rasti tumorja in nizke stopnje njegove diferenciacije, pri metastatski obliki bolezni in pri tistih bolnikih, ki niso kandidati za operacijo. Za kemoterapijo so priporočljiva naslednja zdravila.

• Streptozocin 0,5–1,0 g/m2 ^dnevno 5 dni s ponovitvijo po 6 tednih.
• Doksorubicin intravensko v odmerku 250 mg/m2 na ^dan 5 dni z 1-mesečnim premorom.

Učinkovitost teh dveh zdravil je nizka. Uporabljata se tudi klorozotocin in 5-fluorouracil. Pozitiven učinek kemoterapije, ki traja 5 mesecev, je opažen pri največ 17 % bolnikov.

Način

Odvisno od izbrane taktike vodenja bolnika. V primeru konzervativnega zdravljenja ulceroznih lezij prebavil na ozadju benignega gastrinoma je režim podoben kot pri peptični razjedi.

Dieta

Odvisno je tudi od izbrane taktike vodenja bolnika. V primeru konzervativnega zdravljenja ulceroznih lezij prebavil na ozadju benignega gastrinoma je dieta podobna tisti pri peptični razjedi.

Nadaljnje zdravljenje bolnika

Ukrepi so odvisni od izbrane taktike zdravljenja.

Izobraževanje pacientov

Bolnika je treba seznaniti s potrebo po upoštevanju zdravnikovih priporočil, vključno s tistimi, ki se nanašajo na spremembe življenjskega sloga, prehrano in jemanje antisekretornih zdravil. Če je potrebno kirurško zdravljenje, se je treba z bolnikom pogovoriti o ustreznosti posega.

Presejanje

Presejalni testi za Zollinger-Ellisonov sindrom se ne izvajajo. Če ima bolnik atipične ulcerozne lezije prebavil in so standardni odmerki antisekretornih zdravil neučinkoviti, je treba oceniti potrebo po posebnem pregledu bolnika za diagnozo Zollinger-Ellisonovega sindroma.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Preprečevanje

Primarni preventivni ukrepi niso bili razviti. Sekundarna preventiva obsega pravočasno in ustrezno diagnostiko ter zdravljenje.

Napoved

Pred pojavom zdravil, ki zavirajo izločanje želodca, je bila stopnja umrljivosti zaradi zapletov razjed, ki jih povzroča Zollinger-Ellisonov sindrom, zelo visoka, gastrektomija pa je bila edina metoda, ki je omogočila preprečevanje razvoja smrtnih zapletov. Trenutno smrtne izide povzročajo tudi hudi zapleti ulceroznih lezij prebavil. Vendar pa sta velikost primarnega tumorja in metastaze odločilnega pomena za prognozo. Tako lahko pri bolnikih z lokaliziranim gastrinomom ali z metastazami le v najbližjih bezgavkah brez metastaz v jetrih petletna stopnja preživetja z ustreznim zdravljenjem doseže 90 %. Pri bolnikih z metastazami v jetrih je petletna stopnja preživetja 20–30 %.