jetrna ciroza

Ciroza jeter je kronična polietiološka difuzna progresivna bolezen jeter, za katero je značilno znatno zmanjšanje števila delujočih hepatocitov, naraščajoča fibroza, prestrukturiranje normalne strukture parenhima in žilnega sistema jeter, pojav regeneracijskih vozlišč in posledični razvoj odpovedi jeter in portalne hipertenzije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Smrtnost zaradi ciroze jeter se v različnih državah giblje od 14 do 30 primerov na 100.000 prebivalcev.

Zaradi nepovratnosti jetrne ciroze glavno merilo za oceno njene razširjenosti med prebivalstvom ni toliko obolevnost kot stopnja umrljivosti. V zahodni Evropi in Združenih državah Amerike se pogostost po podatkih obdukcije giblje med 3 in 9 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki jetrna ciroza

Ciroza jeter je progresivna fibroza, ki povzroči difuzno dezorganizacijo normalne strukture jeter, za katero je značilno nastajanje regenerativnih vozličkov, obdanih z gostim vlaknastim tkivom. Simptomi se pogosto ne pojavijo več let in so pogosto nespecifični (izguba apetita, celo anoreksija, utrujenost in izguba teže). Končni simptomi vključujejo portalno hipertenzijo, ascites in odpoved jeter. Diagnoza pogosto zahteva biopsijo jeter. Zdravljenje je običajno simptomatsko.

Ciroza jeter je eden glavnih vzrokov smrti po vsem svetu. Vzroki za to bolezen so enaki kot pri fibrozi. V razvitih državah je večina primerov posledica kronične zlorabe alkohola ali kroničnega virusnega hepatitisa. V mnogih delih Azije in Afrike se ciroza jeter razvije na ozadju kroničnega infekcijskega hepatitisa B. Diagnoza te bolezni nejasne etiologije postaja vse manj pogosta, saj je bilo odkritih veliko vzrokov (na primer kronični hepatitis C, steatohepatitis).

Fibroza ni sinonim za cirozo. Na primer, prirojena jetrna fibroza ne vodi v cirozo; slednja se prav tako ne pojavi pri fibrozi cone 3 pri srčnem popuščanju, fibrozi cone 1, značilni za obstrukcijo žolčevoda, ali interlobularni fibrozi, ki jo opazimo pri granulomatozni bolezni jeter.

Nastanek vozličev brez fibroze, ki ga opazimo pri delni nodularni transformaciji jeter, prav tako ni ciroza.

Glede na patološka merila je jetrna ciroza ireverzibilen difuzni proces, za katerega so značilne izrazita fibrotična reakcija, prestrukturiranje normalne arhitekture jeter, nodularna transformacija in intrahepatične žilne anastomoze.

Virusni hepatitis

Virusni hepatitis je vzrok za razvoj virusne ciroze jeter v 10–23,5 % primerov. Po figurativnem izrazu E. M. Tarejeva ima virusni hepatitis pri razvoju ciroze jeter enako vlogo kot revmatizem pri razvoju srčnih napak.

Kronični hepatitis B, kronični hepatitis C, kronični hepatitis D in verjetno kronični hepatitis G lahko povzročijo cirozo jeter. V 30 % primerov (po nekaterih podatkih pa v 50 %) se kronični aktivni virusni hepatitis razvije v cirozo jeter. Pri kroničnih nosilcih HBsAg se ciroza jeter razvije v 10 % primerov, po morfološkem pregledu biopsij pa v 20–60 % primerov. Kronični hepatitis B se v cirozo jeter razvije v 2,3 % primerov.

Ciroza jeter se razvije pri 20-25 % bolnikov s kroničnim hepatitisom C, s histološkim nadzorom biopsij pa pri 50 %.

Najbolj cirotičen je HCV genotipa 1b. Ciroza jeter, ki jo povzroča HCV, ostane kompenzirana več let in je ne prepoznamo.

Glavna značilnost kroničnega hepatitisa D je visok potencial za cirozo. Ciroza jeter se razvije pri 13–14 % bolnikov s kroničnim hepatitisom D in to prej kot pri drugih virusnih hepatitisih, včasih že v nekaj mesecih.

Obstaja stališče, da je za cirozo jeter virusne etiologije značilna hitrejša stopnja napredovanja in posledično krajša pričakovana življenjska doba. Pri virusni cirozi je stopnja umrljivosti že 5 let po diagnozi 70 %, pri alkoholni cirozi (pod pogojem, da se uživanje alkohola popolnoma ustavi) pa 30 %.

Avtoimunski hepatitis

Za avtoimunski hepatitis je značilen hud potek, pogostost prehoda v jetrno cirozo je večja, prognoza pa je veliko resnejša kot pri virusnem hepatitisu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronična zloraba alkohola

Kronična alkoholna zastrupitev je vzrok za cirozo jeter v 50 % primerov. Bolezen se običajno razvije 10–15 let po začetku zlorabe alkohola. Po Thalerju se ciroza jeter razvije pri moških z dnevnim uživanjem 60 g alkohola, pri ženskah pa 20 g v navedenem obdobju.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Genetsko določene presnovne motnje

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pomanjkanje α1-antitripsina

A1-antitripsin je glikoprotein, ki se sintetizira v jetrih. Zavira tripsin, elastazo, kolagenazo, himotripsin in plazmin. Obstaja 24 alelov gena a1-antitripsina, ki se dedujejo kodominantno. Ciroza jeter se pojavi pri več kot polovici bolnikov s homozigotnim pomanjkanjem a1-antitripsina. Koncentracija a1-antitripsina in a2-globulina v krvi bolnikov je zmanjšana, hkrati pa se v jetrih pojavljajo usedline a1-antitripsina in tvorijo se protitelesa proti njemu. Domneva se, da so usedline a1-antitripsina posledica predhodne nekroze hepatocitov. Pomanjkanje a1-antitripsina v krvi in njegove usedline v hepatocitih povzročajo preobčutljivost jeter na škodljive učinke alkohola in drugih hepatotropnih toksinov ter motijo sintezo in transport beljakovin. Najpogosteje se primarna biliarna ciroza jeter razvije s pomanjkanjem a1-antitripsina.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pomanjkanje galaktoza-1-fosfat uridiltransferaze

Prirojena insuficienca galaktoze-1-fosfat uridiltransferaze vodi do razvoja galaktozemije. V tem primeru se razvije zgodnja otroška ciroza jeter. Mehanizem razvoja te ciroze ni znan.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Bolezni shranjevanja glikogena

Prirojena pomanjkljivost encima amilo-1,6-glikozidaze vodi do razvoja bolezni shranjevanja glikogena in ciroze jeter.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemokromatoza in hepatocerebralna distrofija (Wilson-Konovalova bolezen)

Te bolezni so genetsko pogojene in vodijo do razvoja jetrne ciroze.

[ 42 ]

Kemične strupene snovi in zdravila

Ciroza jeter se lahko razvije pod vplivom naslednjih strupenih snovi:

• industrijski strupi (ogljikov tetraklorid, dimetilnitrozamin, kloroform, benzen, nitro in amino spojine itd.);
• soli težkih kovin (kronična zastrupitev z živim srebrom itd.);
• gobji strupi (faloidin, faloin, beta-amanitin) povzročajo masivno nekrozo jeter s posledičnim nastankom ciroze;
• aflatoksini (najdemo jih v prezimljenem zrnju, koruzi, rižu).

Poleg tega lahko nekatera zdravila, če se uporabljajo dlje časa, povzročijo razvoj ciroze jeter:

• metildopa;
• izoniazid;
• para-aminosalicilna kislina (PAS);
• iprazid;
• pripravki, ki vsebujejo arzen;
• inderal v velikih odmerkih;
• citostatiki (zlasti metotreksat);
• steroidna anabolična zdravila in androgeni.

Androgeni, anabolični steroidi in glavna pomirjevala lahko povzročijo biliarno cirozo. Druga zgoraj omenjena zdravila lahko povzročijo razvoj postnekrotične ciroze jeter kot posledico akutnega hepatitisa, povzročenega z zdravili, s submasivno ali majhno fokalno nekrozo.

[ 43 ], [ 44 ]

Obstrukcija ekstrahepatičnih in intrahepatičnih žolčnih vodov

Intrahepatična biliarna obstrukcija avtoimunske geneze vodi do razvoja primarne biliarne ciroze. Sekundarna biliarna ciroza se razvije kot posledica dolgotrajne obstrukcije odtoka žolča na ravni velikih intrahepatičnih in ekstrahepatičnih žolčevoda (holelitiaza, vnetne in brazgotinske bolezni prebavil, zoženje žolčevoda; tumorji hepatopankreatoduodenalne cone; prirojene malformacije ekstrahepatičnih žolčevoda, cistična dilatacija intrahepatičnih žolčevoda - Carolijev sindrom ). Najbolj ugodno ozadje za razvoj ciroze je nepopolna obstrukcija žolčevoda. Jetrna ciroza se razvije 3-18 mesecev po obstrukciji.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Dolgotrajna venska kongestija v jetrih

Dolgotrajna venska kongestija v jetrih prispeva k razvoju jetrne ciroze. Najpogosteje vensko kongestijo povzroči srčno popuščanje (zlasti pri trikuspidalni insuficienci), redkeje pa konstriktivni perikarditis in endoflebitis jetrnih ven (Budd-Chiarijeva bolezen).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Kombinirani vpliv etioloških dejavnikov

Približno 50 % vseh jetrnih ciroz se razvije pod vplivom več etioloških dejavnikov. Najpogostejši so aktivni virusni hepatitis B in zloraba alkohola, kongestivno srčno popuščanje in kronični alkoholizem. Možne so tudi druge kombinacije etioloških dejavnikov.

Rendu-Oslerjeva bolezen

Rendu-Oslerjeva bolezen (dedna hemoragična telangiektazija) je redek vzrok za cirozo jeter, ki velja za specifično manifestacijo te bolezni in se verjetno razvije kot posledica prirojene manjvrednosti žilnega sistema jeter in v povezavi z razvojem arteriovenskih anevrizem.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Kriptogena ciroza jeter

Jetrna ciroza neznane etiologije (kriptogena) se razvije v 12–40 % primerov. Kriptogena ciroza vključuje primarno biliarno cirozo, jetrno cirozo pri otrocih, starih od 6 mesecev do 5 let v Indiji itd.

Tudi drugi dejavniki lahko povzročijo cirozo jeter:

• Podhranjenost.
• Okužbe. Malarijski plazmodiji ne povzročajo ciroze. Ciroza pri malariji je verjetno posledica podhranjenosti ali virusnega hepatitisa.
• Sifilis lahko povzroči cirozo le pri novorojenčkih.
• Pri shistosomiazi jajčeca parazita povzročijo rast vlaknatega tkiva v portalnih predelih. V nekaterih državah je lahko pravi vzrok za cirozo jeter v kombinaciji s shistosomiazo druga bolezen, kot je virusni hepatitis C.
• Granulomatoza. Fokalni granulomi, kot so tisti pri brucelozi, tuberkulozi in sarkoidozi, izginejo z razvojem fibroze, vendar regenerativnih bezgavk ni.
• Kriptogena ciroza je skupni izraz za cirozo neznane etiologije. Njena incidenca se razlikuje med državami; v Združenem kraljestvu kriptogena ciroza predstavlja 5–10 % vseh primerov jetrne ciroze, medtem ko je v državah z večjo razširjenostjo alkoholizma, kot sta Francija ali industrijska območja ZDA, njena incidenca še nižja. Diagnoza kriptogene ciroze bo postala manj pogosta, ko bodo na voljo specifični diagnostični testi. Razvoj metod za odkrivanje HBsAg in protiteles proti virusu hepatitisa C je omogočil ugotovitev, da številne primere ciroze, ki so bili prej obravnavani kot kriptogeni, povzroča virusni hepatitis. Odkrivanje protiteles proti mitohondrijem in gladkim mišicam ter temeljitejša analiza histoloških sprememb v jetrih omogočajo, da nekatere primere kriptogene ciroze pripišemo avtoimunskemu kroničnemu hepatitisu in PBC. Pri nekaterih bolnikih je kriptogeno jetrno cirozo mogoče pojasniti z alkoholizmom, ki ga z leti zanikajo ali so nanj pozabili. Vendar pa je treba pri nekaterih bolnikih cirozo prepoznati kot kriptogeno.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Patogeneza

Kljub istemu škodljivemu dejavniku obstajajo individualne razlike v hitrosti napredovanja fibroze s transformacijo v cirozo, morfološki sliki ciroze. Razlogi za te razlike niso znani.

Kot odziv na poškodbo regulatorji rasti povzročijo hepatocelularno hiperplazijo (razvoj regenerativnih bezgavk) in rast arterij (angiogenezo). Med regulatorji rasti ločimo citokine in faktorje rasti jeter (npr. epitelijski rastni faktor, faktor rasti hepatocitov, transformirajoči rastni faktor alfa, faktor tumorske nekroze). Inzulin, glukagon in značilnosti intrahepatičnega pretoka krvi so prav tako dejavniki nastanka bezgavk.

Angiogeneza povzroči nastanek novih žil znotraj vlaknatega tkiva, ki obdaja bezgavke; ti medžilni "mostovi" povezujejo jetrno arterijo in portalno veno z jetrnimi venulami, s čimer se obnovi intrahepatični pretok krvi. Te žilne povezave zagotavljajo relativno majhen volumen in visok tlak venskega vračanja, ki ne more sprejeti tako velike količine krvi, s čimer se poveča tlak v portalni veni. Te spremembe v pretoku krvi znotraj bezgavk, skupaj s stiskanjem jetrnih venul in regenerativnih bezgavk, prispevajo k razvoju portalne hipertenzije.

Ciroza jeter lahko povzroči desno-levo intrapulmonalno premikanje in odpoved ventilacije/perfuzije, kar povzroči hipoksijo. Progresivna izguba delovanja jeter vodi v odpoved jeter in ascites. Hepatocelularni karcinom pogosto zaplete cirozo jeter, zlasti cirozo zaradi kroničnega virusnega hepatitisa B in C, hemokromatoze, alkoholne bolezni jeter, pomanjkanja alfa1-antitripsina in bolezni shranjevanja glikogena.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopatologija

Pri tej bolezni se hkrati pojavita tako nodularna regeneracija kot fibroza. Popolnoma neoblikovani jetrni vozlički, vozlički brez fibroze (nodularna regenerativna hiperplazija) in prirojena fibroza (tj. razširjena fibroza brez regenerativnih vozličkov) niso prava ciroza. Bolezen je lahko mikronodularna ali makronodularna. Za mikronodularno varianto so značilni enakomerno majhni vozlički (< 3 mm v premeru) in debeli, pravilni snopi vezivnega tkiva. Praviloma vozlički nimajo lobularne strukture; terminalne (osrednje) jetrne venule in portalne triade so neorganizirane. Sčasoma se pogosto razvije makronodularna varianta, pri kateri so vozlički različnih velikosti (od 3 mm do 5 cm v premeru) in vsebujejo nekaj dokaj normalne lobularne strukture portalnih triad in osrednjih venul. Široki vlaknati snopi različne debeline obdajajo velike vozličke. Uničenje normalne arhitekture jeter kaže na koncentracijo portalnih triad znotraj vlaknatih vrvic. Mešana varianta (nepopolna vmesna jetrna ciroza) združuje elemente mikronodularne in makronodularne variante.

Patogenezo jetrne ciroze določajo etiološke značilnosti, pa tudi mehanizem samoprogresije ciroze, ki je skupen vsem oblikam te bolezni.

Virusna ciroza jeter se razvije kot posledica vztrajne virusne okužbe in nastalega imunsko-vnetnega procesa, citopatskega (hepatotoksičnega) učinka virusa hepatitisa D in virusa hepatitisa C ter razvoja avtoimunskih reakcij.

Pri razvoju avtoimunske ciroze jeter imajo glavno vlogo avtoimunske reakcije, ki povzročajo izrazit imunsko-vnetni proces z nekrozo jetrnega tkiva.

V patogenezi alkoholne ciroze jeter imajo vodilno vlogo poškodba hepatocitov z alkoholom in njegovim presnovnim produktom acetaldehidom, razvoj avtoimunskega vnetnega procesa (kot odgovor na odlaganje alkoholnega hialina v jetrih) in spodbujanje fibroze v jetrih pod vplivom alkohola.

Pri nastanku srčne (kongestivne) ciroze jeter so pomembni naslednji dejavniki: zmanjšanje srčnega iztisa, venska retrogradna kongestija, zmanjšanje perfuzijskega tlaka krvi, ki vstopa v jetra, razvoj hipoksije hepatocitov, kar vodi v atrofijo in nekrozo hepatocitov, predvsem v osrednjem delu jetrnih lobulov.

V vseh primerih jetrne ciroze je osrednji mehanizem patogeneze samonapredovanje ciroze in spodbujanje nastajanja vezivnega tkiva.

Mehanizem samoprogresije jetrne ciroze je naslednji. Sprožilni dejavnik pri morfogenezi ciroze je odmrtje jetrnega parenhima. Pri postnekrotični jetrni cirozi pride do masivne ali submasivne nekroze parenhima. Na mestu odmrlih hepatocitov se retikulinski skelet zruši, nastane organska brazgotina. Žile portalnega trakta se približajo centralni veni. Ustvarijo se pogoji za prehod krvi iz jetrne arterije in portalne vene v centralno veno, mimo sinusoidov sosednjih nepoškodovanih predelov jeter. V normalnih pogojih portalna vena in jetrna arterija oddajata kri skozi terminalno ploščo sinusoidom, ki se nahajajo med snopi hepatocitov v lobulu, nato pa kri vstopi v sinusoide v centralno (jetrno) veno.

Pretok krvi mimo sinusoidov nepoškodovanih predelov jeter vodi do njihove ishemije in nato do nekroze. Med nekrozo se sproščajo snovi, ki spodbujajo regeneracijo jeter, razvijejo se regeneracijska vozlišča, ki stisnejo žile in prispevajo k nadaljnji motnji pretoka krvi v jetrih.

Razgradni produkti hepatocitov spodbujajo vnetno reakcijo, nastanejo vnetni infiltrati, ki se širijo iz portalnih polj v osrednje dele lobulov in prispevajo k razvoju postsinusoidnega bloka.

Vnetni proces pri jetrni cirozi je značilen po intenzivni fibrozi. Nastanejo vezivnotkivne septume. Vsebujejo žilne anastomoze, povezujejo centralne vene in portalne trakte, lobulus pa je razdrobljen v psevdolobule. Pri psevdolobulih je odnos portalnih žil in centralne vene spremenjen, v središču psevdolobulov centralne vene ni, vzdolž oboda pa ni portalnih triad. Psevdolobule obdajajo vezivnotkivne septume, ki vsebujejo žile, ki povezujejo centralne vene z vejami jetrne vene (intrahepatični portokavalni šanti). Kri vstopa neposredno v sistem jetrnih ven, mimo parenhima psevdolobulov, kar povzroča ishemijo in nekrozo. To olajša tudi mehanska kompresija venskih žil jeter z vezivnim tkivom.

Regeneracijska vozlišča imajo svoj novonastali portalni trakt, med portalno veno in jetrno arterijo ter jetrno veno se razvijejo anastomoze.

Pri patogenezi vseh vrst jetrne ciroze je velikega pomena tudi aktivacija lipidne peroksidacije, nastanek prostih radikalov in peroksidov, ki poškodujejo hepatocite in prispevajo k njihovi nekrozi.

V zadnjih letih so se pojavila poročila o vlogi keilonov v patogenezi jetrne ciroze. Keiloni so tkivno specifični, vendar vrstno nespecifični mitotični zaviralci, ki nadzorujejo rast tkiva z zaviranjem delitve celic. Najdemo jih v celicah vseh tkiv. Keiloni so peptidi ali glikopeptidi, njihovo delovanje pa poteka po principu negativne povratne zanke. Obstajata dve vrsti keilonov:

• Kaloni tipa I preprečujejo prehod celic, ki se pripravljajo na delitev, iz G faze celičnega cikla v S fazo;
• Haloni tipa II blokirajo prehod celic iz faze G2 v mitozo.

Znanstvene študije so pokazale, da jetrni ekstrakt bolnikov z aktivno jetrno cirozo ne le nima zaviralnega učinka, temveč celo povzroča znatno stimulacijo mitotične aktivnosti hepatocitov v regenerirajočih se jetrih. To kaže na to, da haloni spodbujajo razvoj regeneracijskih vozlišč pri jetrni cirozi.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Razvoj jetrne ciroze

Nekroza povzroča določene spremembe v jetrih; najpomembnejše med njimi so propad jetrnih lobulov, difuzna tvorba vlaknatih sept in pojav regenerativnih bezgavk. Ne glede na etiologijo nekroze je histološka slika pri pregledu jeter vedno enaka. Same nekroze pri obdukciji morda ni več mogoče zaznati.

Fibroza se razvije po nekrozi hepatocitov. Tako se po portalnem hepatitisu v coni 1 pojavijo portoportalne vlaknaste septume. Konfluentna nekroza v coni 3 vodi do razvoja portocentralne fibroze. Po fokalni nekrozi se razvije fokalna fibroza. Na območjih celične smrti se tvorijo regeneracijska vozlišča, ki motijo normalno arhitekturo jeter in vodijo do razvoja ciroze.

Sinusoidi so ohranjeni vzdolž oboda regeneracijskih vozlišč v območju portocentralnih sept. Prekrvavitev delujočega jetrnega tkiva iz portalne vene, zlasti osrednjega dela vozlišč (cona 3), je motena, kar lahko prispeva k napredovanju ciroze tudi po odpravi vzroka. V Dissejevem prostoru se tvori patološka kolagena matrica, ki preprečuje normalno presnovo med krvjo sinusoidov in hepatociti.

Fibroblasti se pojavijo okoli odmrlih hepatocitov in proliferirajočih duktul. Fibroza (kolagenizacija) je sprva reverzibilna, vendar po nastanku sept v coni 1 in v lobulah, ki ne vsebujejo celic, postane ireverzibilna. Lokalizacija vlaknastih sept je odvisna od vzroka ciroze. Na primer, pri hemokromatozi odlaganje železa povzroči fibrozo portalne cone, medtem ko pri alkoholizmu prevladuje fibroza cone 3.

Običajno matriks vezivnega tkiva jeter vsebuje kolagen tipa IV, laminin, heparan sulfat, proteoglikan in fibronektin. Vsi ti se nahajajo v bazalni membrani. Poškodba jeter povzroči povečanje zunajceličnega matriksa, ki vsebuje kolagen tipa I in III, ki tvorita fibrile, pa tudi proteoglikane, fibronektin, hialuronsko kislino in druge matriksne glikokonjugate.

Nastanek vlaknaste brazgotine je posledica prevlade procesov tvorbe zunajceličnega matriksa nad njegovim uničenjem. To so kompleksni in večkomponentni procesi.

Morda bo v prihodnosti njihovo boljše razumevanje omogočilo razvoj novih metod zdravljenja. Fibroza v zgodnjih fazah razvoja je reverzibilen proces; ciroza jeter, za katero so značilne navzkrižne povezave med kolagenskimi vlakni in regeneracijskimi vozlišči, je ireverzibilna.

Jetrna zvezdasta celica (imenovana tudi lipocit, celica za shranjevanje maščobe, Ito celica ali pericit) je ključni akter pri fibrogenezi. Nahaja se v Dissejevem prostoru med endotelijskimi celicami in sinusoidno obrnjeno površino hepatocitov. Podobne perivaskularne celice najdemo v ledvicah in drugih tkivih. V mirovanju jetrne zvezdaste celice vsebujejo maščobne kapljice, ki vsebujejo vitamin A; vsebujejo glavne telesne rezerve retinoidov. Celice izražajo desmin, beljakovino, ki tvori filamente in jo najdemo v mišičnem tkivu.

Poškodba jeter aktivira zvezdaste celice. Te se razmnožujejo in povečujejo, iz njih izginejo maščobne kapljice, ki vsebujejo retinoide, poveča se hrapavi endoplazemski retikulum in pojavi se specifičen gladkomišični protein, α-aktin. Število receptorjev za citokine, ki spodbujajo proliferacijo in fibrogenezo, se poveča. Trenutno so dejavniki, ki aktivirajo zvezdaste celice, slabo raziskani. Morda je pomemben transformirajoči rastni faktor beta (TGF-beta), ki ga izločajo Kupfferjeve celice. Poleg tega lahko faktorje aktivacije zvezdastih celic izločajo tudi hepatociti, trombociti in limfociti.

Citokini, ki delujejo na aktivirane celice, lahko sprožijo proliferacijo (npr. rastni faktor, pridobljen iz trombocitov) in spodbudijo fibrogenezo (npr. TGF-beta). Na zvezdaste celice delujejo tudi številni drugi rastni faktorji in citokini, vključno z rastnim faktorjem fibroblastov, interlevkinom-1 (IL-1), epidermalnim rastnim faktorjem (EGF) in faktorjem tumorske nekroze-α (TNF-α). Nekatere od teh izločajo Kupfferjeve celice, pa tudi same zvezdaste celice, kar zagotavlja avtokrino regulacijo. Poleg tega na zvezdaste celice vpliva acetaldehid, ki nastane med presnovo alkohola, in produkti lipidne peroksidacije, ki nastanejo kot posledica škodljivih učinkov alkohola ali presežka železa. Trombin spodbuja proliferacijo zvezdastih celic. Poškodba zunajceličnega matriksa s strani zvezdastih celic spodbuja njihovo aktivacijo.

Aktivirane zvezdaste celice (miofibroblasti) pridobijo lastnosti, podobne gladkim mišičnim celicam, in so sposobne krčenja. Sintetizirajo endotelin-1, ki lahko povzroči njihovo krčenje. Tako lahko te celice sodelujejo tudi pri uravnavanju pretoka krvi.

Drug vodilni dejavnik pri nastanku vlaknatega tkiva je uničenje matriksnih beljakovin. Zagotavljajo ga številni encimi, imenovani metaloproteinaze. Obstajajo 3 glavne skupine teh encimov: kolagenaze, želatinaze in stromelizini. Kolagenaze uničujejo intersticijski kolagen (tipi I, II in III), želatinaze - kolagen bazalnih membran (tip IV) in želatino. Stromelizini lahko uničijo številne druge beljakovine, vključno s proteoglikani, lamininom, želatinami in fibronektinom. Ti encimi se sintetizirajo predvsem v Kupfferjevih celicah in v aktiviranih zvezdastih celicah. Aktivnost metaloproteinaz zavirajo tkivni inhibitorji metaloproteinaz (TIMP). Aktivirane zvezdaste celice izločajo TIMP-1 in zato igrajo pomembno vlogo ne le pri sintezi vlaknatega tkiva, temveč tudi pri uničenju matriksa. Ugotovljeno je bilo, da se pri alkoholni bolezni jeter v predrirotičnem in cirotičnem stadiju vsebnost TIMP v krvi poveča.

Po poškodbi jeter postanejo zelo pomembne zgodnje spremembe matriksa v Dissejevem prostoru - odlaganje kolagena tipov I, III in V, ki sestavljajo fibrile, in fibronektina. Sinusoidi se spremenijo v kapilare ("kapilarizacija"), endotelijske fenestre izginejo, kar moti presnovo med hepatociti in krvjo. Poskus je pokazal, da stenoza sinusoidov poveča žilni upor v jetrih in povzroči portalno hipertenzijo. Napredovanje fibroze moti arhitekturo jeter in povzroča razvoj ciroze in portalne hipertenzije.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Citokini in rastni faktorji v jetrih

Poleg vloge v fibrogenezi citokini opravljajo še številne druge funkcije. Ti proteini delujejo kot hormoni, ki usklajujejo diferenciacijo celic in vzdržujejo ali obnavljajo normalno homeostazo. Zagotavljajo ne le intrahepatične medcelične interakcije, temveč tudi povezavo jeter z drugimi organi. Citokini sodelujejo pri uravnavanju presnove aminokislin, beljakovin, ogljikovih hidratov, lipidov in mineralov. Interagirajo tudi s klasičnimi hormoni, kot so glukokortikoidi. Ker mnogi citokini poleg specifičnih provnetnih učinkov delujejo tudi kot rastni faktorji, se zdijo poskusi ločevanja citokinov in rastnih faktorjev nekoliko umetni.

V jetrih, predvsem v Kupfferjevih celicah, nastajajo provnetni citokini, kot so TNF-α, IL-1 in IL-6. Poleg tega so v jetrih inaktivirani krvni citokini, kar oslabi njihovo sistemsko delovanje. Možno je, da je motnja te inaktivacije pri cirozi vzrok za nekatere imunske motnje, ki jih opazimo pri tem stanju.

Citokini nastajajo s sodelovanjem monocitov in makrofagov, ki jih aktivira endotoksin, sproščen v črevesju. Endotoksemijo pri cirozi povzroča povečana prepustnost črevesne stene in zaviranje aktivnosti Kupfferjevih celic, ki z absorpcijo endotoksina nevtralizirajo in odstranijo ta. To vodi do nastajanja presežka monokinov.

Citokini so odgovorni za nekatere sistemske manifestacije ciroze, kot sta vročina in anoreksija. TNF-a, IL-1 in interferon-a povečajo sintezo maščobnih kislin, kar povzroči zamaščenost jeter.

Citokini zavirajo regeneracijo jeter. Pod vplivom IL-6, IL-1 in TNF-a začnejo jetra sintetizirati beljakovine akutne faze, vključno s C-reaktivnim proteinom, A-amiloidom, haptoglobinom, faktorjem komplementa B in alfa1-antitripsinom.

Znano je, da imajo jetra nenavadno visoko sposobnost regeneracije tudi po znatni poškodbi, kot je virusni hepatitis ali kot posledica resekcije. Regeneracija se začne z interakcijo rastnih faktorjev s specifičnimi receptorji celičnih membran.

Rastni faktor hepatocitov je najmočnejši stimulator sinteze DNK v zrelih hepatocitih, ki sproži regeneracijo jeter po poškodbi. Vendar ga lahko sintetizirajo ne le jetrne celice (vključno s stelatnimi celicami), temveč tudi celice drugih tkiv, pa tudi tumorske celice. Njegovo sintezo uravnavajo številni dejavniki, vključno z IL-1a, IL-1beta, TGF-beta in glukokortikoidi. Pod vplivom TGF se okrepi tudi rast drugih vrst celic, kot so melanociti in hematopoetske celice.

Epidermalni rastni faktor (EGF) nastaja v hepatocitih med regeneracijo. Na membrani hepatocitov je veliko število receptorjev EGF; poleg tega so receptorji prisotni tudi v jedru hepatocitov. EGF se najaktivneje absorbira v coni 1, kjer regeneracija poteka še posebej intenzivno.

Transformirajoči rastni faktor a (TGF-alfa) ima verižno območje, ki obsega 30–40 % dolžine njegove molekule in je homologno EGF ter se lahko veže na receptorje EGF, kar spodbuja proliferacijo hepatocitov.

Transformirajoči rastni faktor beta1 (TGF-beta1) je verjetno glavni zaviralec proliferacije hepatocitov; med regeneracijo jeter ga v velikih količinah izločajo neparenhimske celice. V poskusih na celičnih kulturah je TGF-beta1 imel tako stimulativne kot zaviralne učinke, ki so bili odvisni od narave celic in njihovih pogojev gojenja.

Absorpcija aminokislin s strani hepatocitne kulture se poveča pod vplivom EGF in zmanjša pod vplivom TGF-beta.

Vpliv vseh rastnih faktorjev in citokinov se uresničuje le v medsebojni interakciji; mehanizem te interakcije je kompleksen in količina informacij o njej hitro narašča.

[ 95 ]

Spremljanje fibrogeneze

V presnovi vezivnega tkiva sodelujejo specifične beljakovine in presnovni produkti, katerih vsebnost je mogoče določiti, ko vstopijo v plazmo. Žal tako pridobljeni podatki odražajo aktivnost fibrogeneze v telesu kot celoti in ne v jetrih.

Med sintezo kolagenskih fibril tipa III iz molekule prokolagena se sprosti amino-terminalni peptid prokolagena tipa III (P-III-P). Njegova vsebnost v serumu nima diagnostične vrednosti, vendar omogoča spremljanje fibrogeneze v jetrih, zlasti pri bolnikih z alkoholizmom. Pri kroničnih boleznih jeter, primarni biliarni cirozi (PBC) in hemokromatozi lahko povišana raven P-III-P odraža vnetje in nekrozo in ne fibroze. Raven tega peptida je povišana pri otrocih, nosečnicah in bolnikih z odpovedjo ledvic.

Preučevali so tudi druge snovi: propeptid prokolagena tipa IV, laminin, undulin, hialuronska kislina, TIMP-1 in integrin-beta 1. Na splošno so ti dejavniki znanstveno zanimivi in nimajo kliničnega pomena. Pri diagnozi jetrne fibroze in ciroze serološke študije ne morejo nadomestiti biopsije jeter.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Patogeneza portalne hipertenzije

Portalna hipertenzija je najpomembnejši sindrom jetrne ciroze in ima kompleksno genezo.

Pri razvoju portalne hipertenzije so pomembni naslednji glavni mehanizmi:

• postsinusoidni blok pretoka krvi v jetrih (stiskanje vej portalne vene z vozlišči regenerirajočih se hepatocitov ali rastmi vlaknatega tkiva);
• perisinusoidna fibroza;
• prisotnost arteriovenskih anastomoz v intralobularnih vezivnotkivnih septah (prenos tlaka iz jetrne arterije v portalno veno);
• portalna infiltracija in fibroza;
• povečanje pretoka krvi v jetra.

Prvi trije od teh dejavnikov vodijo do povečanja intrasinusoidnega tlaka in prispevajo k razvoju ascitesa in odpovedi jeter.

Zadnja dva mehanizma portalne hipertenzije sta odgovorna za povečanje presinusoidnega tlaka in razvoj ekstrahepatičnih manifestacij portalne hipertenzije.

Zaradi portalne hipertenzije se razvijejo najpomembnejše klinične manifestacije jetrne ciroze - portokavalne anastomoze, ascites, splenomegalija.

Pomembna posledica razvoja portokavalnih anastomoz in obhoda jetrnega parenhima je njegova delna funkcionalna zaustavitev. To posledično prispeva k razvoju bakteriemije (posledica zaustavitve retikulohistiocitnega sistema jeter, črevesne disbakterioze in disfunkcije), endotoksinemije; nezadostne inaktivacije aldosterona, estrogenov, histamina; zmanjšane oskrbe jeter s hepatotropnimi snovmi ( insulin, glukagon ) in disfunkcije hepatocitov.

Najresnejša in prognostično neugodna posledica portokavalne premestitve je eksogena (portokavalna) koma.

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Patogeneza hepatocelularne insuficience

Sindrom hepatocelularne insuficience je poleg portalne hipertenzije najpomembnejša manifestacija jetrne ciroze in ga povzročajo naslednji razlogi:

• nadaljnje delovanje primarnega patogenega (etiološkega) dejavnika in avtoimunskih procesov;
• hemodinamske motnje v jetrih (odtekanje krvi iz jeter skozi portokavalne anastomoze, intrahepatično premikanje krvi in zmanjšana oskrba jetrnega parenhima s krvjo, oslabljena intralobularna mikrocirkulacija).

Zaradi zgoraj navedenih dejavnikov se zmanjša masa delujočih hepatocitov in njihova funkcionalna aktivnost, kar vodi v razvoj hepatocelularne insuficience, katere najhujša manifestacija je jetrna koma.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Simptomi jetrna ciroza

Jetrna ciroza je lahko asimptomatska več let. Pogosto so prvi simptomi jetrne ciroze atipični (splošna šibkost, anoreksija, slabo počutje in izguba teže). Jetra so običajno otipljiva in čvrsta, s topim robom, včasih pa so majhna in jih je težko otipati. Bezgavke običajno niso otipljive.

Praviloma podhranjenost skupaj z anoreksijo in slabo prehrano ter nezadostnim izločanjem žolča povzročajo malabsorpcijo maščob in vitaminov, topnih v maščobah. Običajno imajo bolniki s cirozo zaradi alkoholne bolezni jeter pomanjkanje trebušnih encimov, kar prispeva k malabsorpciji.

Če je prisotna holestaza (npr. pri primarni biliarni cirozi), se lahko pojavijo zlatenica, srbenje in ksantelazma. Portalno hipertenzijo zapletejo krvavitve v prebavilih iz ezofagealnih in želodčnih varic, gastropatija ali krčne hemoroide; splenomegalija in hipersplenizam; portosistemska encefalopatija in ascites. V terminalni fazi bolezni se lahko razvije odpoved jeter, ki vodi do koagulopatije, morebiti hepatorenalnega sindroma ter razvoja zlatenice in jetrne encefalopatije.

Drugi klinični znaki lahko kažejo na kronično bolezen jeter ali kronično zlorabo alkohola, vendar niso značilni za cirozo jeter: mišična atrofija, palmarni eritem, povečanje obušesne žleze, beli nohti, Dupuytrenova kontraktura, pajkasti angiomi (normalno < 10), ginekomastija, izpadanje las v pazdušnih predelih, atrofija testisov in periferna nevropatija.

[ 118 ]

Obrazci

Mednarodna klasifikacija kroničnih difuznih bolezni jeter (Svetovno združenje za preučevanje bolezni jeter, Acapulco, 1974; WHO, 1978) razlikuje naslednje morfološke oblike jetrne ciroze: mikronodularno, makronodularno, mešano (makro-mikronodularno) in nepopolno septalno.

Glavno merilo za delitev ciroz je velikost vozličev.

Pri mikronodularni cirozi je površina jeter predstavljena z majhnimi bezgavkami, premera približno 1-3 mm, ki so pravilno razporejene in skoraj enake velikosti, ločene s tanko (približno 2 mm široko) pravilno mrežo brazgotinskega tkiva. Mikroskopsko je značilna prisotnost tankih, približno enako širokih vezivnotkivnih sept, ki jetrni režnjič delijo na ločene psevdolule, psevdoluli približno enake velikosti pa praviloma ne vsebujejo portalnih traktov in jetrnih ven.

Jetra pri mikronodularni cirozi niso močno povečana ali imajo normalne dimenzije. Ta oblika ciroze je najbolj značilna za kronični alkoholizem, obstrukcijo žolčnih vodov, hemokromatozo in dolgotrajno vensko kongestijo v jetrih.

Pri makronodularni cirozi so jetra običajno močno deformirana. Njihova površina je predstavljena z nepravilno razporejenimi bezgavkami različnih velikosti (znatno več kot 3 mm, včasih do 5 cm v premeru), ki so ločene z nepravilnimi, različno širokimi prameni vezivnega tkiva. Mikroskopsko je za makronodularno cirozo jeter značilni psevdoluli različnih velikosti; nepravilna mreža vezivnega tkiva v obliki pramenov različnih širin, ki pogosto vsebuje tri ali več tesno razporejenih portalnih triad in osrednjih žil.

Mešana makro-mikronodularna ciroza jeter združuje značilnosti mikro- in makronodularne ciroze in v večini primerov predstavlja vmesno stopnjo prehoda iz mikronodularne v makronodularno cirozo.

Običajno je pri mešani obliki število majhnih in velikih vozlišč skoraj enako.

Za nepopolno septalno cirozo je značilna prisotnost vezivnotkivnih sept, ki secirajo parenhim in se pogosto končajo slepo, ne da bi povezale portalno polje s centralno veno. Regeneracija je prisotna, vendar je difuzna in ne nodularna. Histološko se to kaže kot dvoslojne jetrne plošče in psevdoduktularna proliferacija hepatocitov ("tvorba rozete").

Poleg tega mikroskopsko ločimo monolobularne, multilobularne in monomultilobularne oblike jetrne ciroze.

Običajno je mikronodularna ciroza jeter monolobularna (mikronodularni vozlički so sestavljeni iz dela enega lobula); makronodularna je multilobularna (lažni lobuli vključujejo ostanke mnogih lobulov); makromikronodularna je monomultilobularna (število mono- in multilobularnih lobulov je približno enako).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Klasifikacija jetrne ciroze

Ni enotne klasifikacije jetrne ciroze. Večina strokovnjakov meni, da je primerno razvrstiti jetrno cirozo glede na etiologijo, morfološke značilnosti, stopnjo portalne hipertenzije in hepatocelularne insuficience, aktivnost vnetnega procesa in varianto poteka.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostika jetrna ciroza

Ciroza jeter se diagnosticira, ko se v jetrih odkrije več bezgavk v kombinaciji s fibrozo. To je mogoče storiti z neposredno vizualizacijo, na primer z laparotomijo ali laparoskopijo. Vendar pa ni priporočljivo izvajati laparotomije posebej za diagnozo ciroze, saj lahko povzroči odpoved jeter tudi s kompenziranim delovanjem jeter.

Med laparoskopijo so na površini jeter vidni vozlički, ki jih je mogoče ciljno biopsirati.

Scintigrafija razkrije zmanjšano absorpcijo radiofarmacevtskih zdravil, neenakomerno porazdelitev in absorpcijo v vranici in kostnem mozgu. Bezgavke niso vidne.

Pri ultrazvočnem pregledu (ultrazvok jeter) so znaki ciroze neenakomerna gostota jetrnega tkiva in področja povečane ehogenosti. Repasti reženj je povečan. Vendar pa ultrazvočni podatki ne omogočajo diagnoze ciroze, dokler se ne pojavi ascites. Regeneracijska vozlišča lahko spominjajo na žariščne lezije jeter. Za izključitev njihove maligne narave je potrebno dinamično opazovanje ali določanje ravni alfa-fetoproteina.

Diagnoza ciroze in njenih zapletov z računalniško tomografijo (CT) je stroškovno učinkovita. Abdominalni CT omogoča oceno velikosti jeter in razkrivanje neravnin na površini, ki jih povzročajo bezgavke. CT ne more ločiti regenerativnih bezgavk od preostalega jetrnega tkiva. CT lahko zazna maščobno infiltracijo, povečano gostoto jetrnega tkiva zaradi odlaganja železa in lezije, ki zavzemajo prostor. Po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva se vizualizirajo portalna in jetrna vena, pa tudi kolateralne žile in povečana vranica – zanesljivi znaki portalne hipertenzije. Odkrivanje velikih kolateralnih žil, ki se običajno nahajajo okoli vranice ali požiralnika, služi kot dodatna informacija h kliničnim znakom kronične portosistemske encefalopatije. Lahko se odkrije ascites. Če so v žolčniku ali žolčevodu kamni, so njihove sence vidne na CT. CT je učinkovita metoda za spremljanje poteka ciroze. Ciljno biopsijo jeter pod nadzorom CT je mogoče izvesti z minimalnim tveganjem.

Diagnoza ciroze z biopsijo je lahko težavna. Barvanje z retikulinom in kolagenom lahko razkrije rob vlaknatega tkiva okoli vozličev.

Diagnostičnega pomena so odsotnost portalnih poti, moteno žilno gibanje, odkrivanje vej jetrne arterije, ki jih ne spremljajo veje portalne vene, prisotnost vozlišč z vlaknastimi septami, heterogenost velikosti in videza hepatocitov na različnih področjih ter odebelitev jetrnih žarkov.

[ 124 ]

Ocena delovanja jeter

Jetrna odpoved se kaže z zlatenico, ascitesom, encefalopatijo, nizkimi ravnmialbumina v serumu in pomanjkanjem protrombina, ki jih ni mogoče odpraviti z dajanjem vitamina K.

Portalno hipertenzijo diagnosticiramo na podlagi splenomegalije in krčnih žil požiralnika ter povečanega tlaka v portalni veni, kar je mogoče odkriti s sodobnimi raziskovalnimi metodami.

Dinamično spremljanje klinične in histološke slike ter biokemijskih kazalnikov delovanja jeter nam omogoča oceno poteka ciroze, ki je lahko progresivna, regresivna ali stabilna.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Primeri formulacije diagnoze za jetrno cirozo

Diagnozo je treba za vsakega bolnika oblikovati z navedbo etiologije, morfoloških sprememb in delovanja jeter. Spodaj so navedeni primeri podrobnih kliničnih diagnoz.

1. Velikonodularna progresivna ciroza, ki je posledica hepatitisa B s hepatocelularno insuficienco in portalno hipertenzijo.
2. Majhno-nodularna regresivna alkoholna ciroza s hepatocelularno insuficienco in minimalnimi znaki portalne hipertenzije.
3. Mešana progresivna ciroza z majhnimi in velikimi noduli zaradi žolčne strikture z blago hepatocelularno insuficienco in portalno hipertenzijo.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Laboratorijski in instrumentalni podatki pri jetrni cirozi

1. Popolna krvna slika: anemija (običajno z dekompenzirano jetrno cirozo), z razvojem sindroma hipersplenizma - pancitopenija; v obdobju poslabšanja ciroze - levkocitoza (možen premik levkocitne formule v levo), povečana ESR.
2. Splošna analiza urina: v aktivni fazi bolezni, pa tudi z razvojem hepatorenalnega sindroma - proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija.
3. Biokemija krvi: spremembe so bolj izrazite v aktivni in dekompenzirani fazi jetrne ciroze, pa tudi z razvojem hepatocelularne insuficience. Hiperbilirubinemija s povečanjem konjugiranih in nekonjugiranih frakcij bilirubina; hipoalbuminemija, hiperalfa2- in γ-globulinemija; visoke vrednosti timolnega in nizke vrednosti sublimatnega testa; hipoprotrombinemija; znižane ravni sečnine in holesterola; visoka aktivnost alanin aminotransferaze, γ-glutamil transpeptidaze in organsko specifičnih jetrnih encimov: fruktoza-1-fosfat aldolaze, arginaze, nukleotidaze, ornitin karbamoiltransferaze; pri aktivni jetrni cirozi so izrazite biokemične manifestacije vnetnega procesa - poveča se vsebnost haptoglobina, fibrina, sialnih kislin, seromukoida v krvi; poveča se vsebnost prokolagena-III peptida, predhodnika kolagena, kar kaže na resnost tvorbe vezivnega tkiva v jetrih (normalno se vsebnost aminoterminalnega prokolagena-III peptida giblje od 5 do 12 ng/ml).
4. Imunološki krvni test: zmanjšana količina in aktivnost supresorjev T-limfocitov, povečane ravni imunoglobulinov, preobčutljivost T-limfocitov na jetrno specifične lipoproteine. Te spremembe so bolj izrazite v aktivni fazi jetrne ciroze.
5. Ultrazvok jeter: v zgodnjih fazah jetrne ciroze se odkrije hepatomegalija, jetrni parenhim je homogen, včasih hiperehogen. Z napredovanjem bolezni se pri mikronodularni jetrni cirozi pojavi homogeno povečanje ehogenosti parenhima. Pri makronodularni cirozi jetrni parenhim je heterogen, odkrijejo se regeneracijska vozlišča povečane gostote, običajno manjša od 2 cm v premeru, možna je nepravilnost kontur jeter zaradi regeneracijskih vozlišč. A. I. Šatikhin in IV. Makolkin (1983) predlagata, da se eho vključki do 1 cm v premeru označijo kot drobnožariščna, več kot 1 cm pa kot velikožariščna akustika. V tem primeru drobnožariščna neplodnost pogosteje ustreza mikronodularni cirozi jeter, velikožariščna makronodularni cirozi, prisotnost heterogenosti obeh velikosti pa mešani makro-mikronodularni cirozi jeter. Z napredovanjem fibroze se velikost desnega režnja jeter zmanjša, levi in repasti reženj pa povečata. V terminalni fazi ciroze se lahko jetra znatno zmanjšajo. Zaznajo se tudi povečana vranica in manifestacije portalne hipertenzije.
6. Laparoskopija. Makronodularna ciroza jeter ima naslednjo značilno sliko - določeni so veliki (s premerom več kot 3 mm) okrogli ali nepravilni vozli; med vozlišči so globoke brazgotinske sivkasto-bele retrakcije vezivnega tkiva; novo nastala vozlišča so svetlo rdeča, prej nastala pa rjavkasta. Za mikronodularno cirozo jeter je značilna manjša deformacija jeter. Jetra imajo svetlo rdečo ali sivkasto-rožnato barvo, določeni so vozlički s premerom največ 0,3 cm. V nekaterih primerih regeneracijski vozlički niso vidni, opazimo le odebelitev jetrne kapsule.
7. Biopsija jeter. Za mikronodularno jetrno cirozo so značilne tanke, enako široke vezivnotkivne pregrade, ki razdelijo jetrni režnjič na ločene psevdolobule približno enake velikosti. Psevdolobule le občasno vsebujejo portalne trakte in jetrne vene. Vsak režnjič ali večina njih je vključenih v proces. Regeneracijski vozlički ne presegajo 3 mm. Za makronodularno jetrno cirozo so značilne psevdolobule različnih velikosti, nepravilna mreža vezivnega tkiva v obliki pramenov različne širine, ki pogosto vsebujejo tesno razporejene portalne triade in osrednje vene. Mešana makromikronodularna jetrna ciroza združuje značilnosti mikro- in makronodularne ciroze.

Nepopolno septalno cirozo zaznamujejo naslednji simptomi:

• vezivnotkivne pregrade, ki secirajo parenhim (pogosto se končajo slepo, ne da bi povezale portalno polje s centralno veno);
• regenerativni vozlički niso vidni;
• Regeneracija postane difuzne narave in se kaže v obliki dvovrstnih jetrnih plošč in psevdoduktularne proliferacije hepatocitov.

7. Radioizotopsko skeniranje razkriva hepatomegalijo, difuzne spremembe v jetrih, splenomegalijo. Radioizotopska hepatografija razkriva zmanjšanje sekretorno-izločevalne funkcije jeter.
8. Pri virusni cirozi jeter se v krvnem serumu odkrijejo markerji virusov hepatitisa B, C in D.
9. FEGDS in rentgenski pregled požiralnika in želodca razkrijeta krčne žile požiralnika in želodca, kronični gastritis in pri nekaterih bolnikih razjede na želodcu ali dvanajstniku.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Klinične in morfološke povezave

1. Prehranske značilnosti. Pri cirozi se maščobne rezerve in mišična masa pogosto zmanjšajo, zlasti pri alkoholikih in bolnikih s Childovo skupino C. Atrofijo mišic povzroča zmanjšanje sinteze beljakovin v mišicah, kar je povezano z moteno presnovo beljakovin v telesu kot celoti. Z napredovanjem bolezni se poraba energije v telesu v mirovanju povečuje. Ta vzorec se ohrani tudi po presaditvi jeter, če ima bolnik slabo prehrano.

Bolniki z jetrno cirozo imajo lahko okvarjen okus in vonj. Premajhna pozornost, ki jo bolniki (zlasti tisti, ki trpijo za alkoholizmom) posvečajo stanju ustne votline in njeni higieni, vodi do pogostih poškodb zob in parodoncija, čeprav jetrna ciroza sama po sebi ne povzroča takšnih bolezni.

2. Očesni simptomi: Pri bolnikih z jetrno cirozo je pogostejša umik vek in zaostajanje zgornje veke v primerjavi s splošno populacijo.

Ni znakov bolezni ščitnice. Raven prostega tiroksina v serumu je normalna.

3. Pri alkoholni cirozi se lahko pojavita tudi povečanje obušesnih žlez slinavk in Dupuytrenova kontraktura.
4. Palčasta in hipertrofična osteoartropatija lahko zapleteta cirozo, zlasti biliarno cirozo. Lahko ju povzročijo trombocitni strdki, ki zlahka prehajajo skozi pljučne arteriovenske šante v periferni krvni obtok in mašijo kapilare, pri čemer sproščajo rastni faktor, ki izvira iz trombocitov.
5. Mišični krči se pri cirozi pojavljajo bistveno pogosteje kot pri ljudeh z zdravimi jetri. Njihova pogostost je povezana s prisotnostjo ascitesa, nizkim povprečnim arterijskim tlakom in aktivnostjo renina v plazmi. Mišične krče pogosto uspešno zdravimo s peroralnim kinin sulfatom. Povečanje efektivnega volumna krvi v krvnem obtoku je mogoče doseči s tedenskimi transfuzijami humanega albumina.
6. Steatoreja je pogosta tudi brez pankreatitisa ali alkoholizma. Lahko jo povzroči zmanjšano izločanje žolčnih kislin v jetrih.
7. Splenomegalija in razširjene venske kolaterale v sprednji trebušni steni običajno kažejo na prisotnost portalne hipertenzije.
8. Kile trebušne stene z ascitesom so pogoste. Ne smejo se zdraviti radikalno, razen če so smrtno nevarne ali če ascites ni dovolj kompenziran.
9. Prebavni simptomi. Z endoskopijo so odkrili krčne žile. V študiji 324 bolnikov z jetrno cirozo so peptične razjede odkrili pri 11 %. Razjede so se pri nosilcih HBsAg razvijale še pogosteje. V 70 % primerov so bile asimptomatske. Razjede so se pogosteje razvijale v dvanajstniku kot v želodcu, celile so se počasneje in so se pogosteje ponavljale kot pri bolnikih brez ciroze.

Disbakterioza tankega črevesa pri alkoholni cirozi se razvije v 30 % primerov, pogosteje v prisotnosti kot v odsotnosti ascitesa (37 % v primerjavi s 5 %).

10. Primarni rak jeter je pogost zaplet vseh oblik ciroze, z izjemo biliarne in kardiogene ciroze. Domneva se, da so metastaze tumorjev v jetrih redke, saj se pri cirozi redko razvijejo ekstrahepatični tumorji. Vendar pa je bilo pri primerjavi pogostosti metastatskih tumorjev jeter pri bolnikih s cirozo in brez nje ugotovljeno, da prisotnost ciroze nanjo ne vpliva.
11. Žolčni kamni. Ultrazvočni pregled bolnikov s kronično boleznijo jeter je razkril žolčne kamne (običajno pigmentirane) pri 18,59 % moških in 31,2 % žensk, kar je 4–5-krat pogosteje kot v populaciji. Prisotnost kamnov ne vpliva na preživetje. Nizko razmerje med žolčnimi kislinami in nekonjugiranim bilirubinom ter zelo visoka raven monokonjugiranega bilirubina v žolču predisponirata k razvoju pigmentnih kamnov. Pri nezapleteni žolčni bolezni se je treba kirurškemu zdravljenju izogibati, saj je tveganje operacije zelo veliko.
12. Kronični ponavljajoči se pankreatitis in kalcifikacija trebušne slinavke sta pogosta pri alkoholni bolezni jeter.
13. Okvara srčno-žilnega sistema. Pri bolnikih z jetrno cirozo se ateroskleroza koronarnih arterij in aorte razvije manj pogosto kot v splošni populaciji. Miokardni infarkt se pri obdukcijskih bolnikih z jetrno cirozo pojavi skoraj 4-krat manj pogosto kot pri posameznikih brez ciroze. Pri jetrni cirozi se srčni izpust in srčni utrip povečata, medtem ko se skupni periferni žilni upor in arterijski tlak zmanjšata. Med vadbenim testom najvišje vrednosti srčnega utripa in srčnega izpusta ne dosežejo pričakovanih vrednosti, opažajo pa se znaki disfunkcije avtonomnega živčnega sistema. Zaradi zmanjšanega žilnega tonusa je odziv krvnega obtoka in ledvic na povečanje volumna krvi v krvnem obtoku nezadostno izražen. To je deloma posledica zmanjšane občutljivosti na kateholamine in povečane sinteze dušikovega oksida v žilni steni. Pri bolnikih z jetrno cirozo, ki spadajo v Childovo skupino C, je vsebnost dušikovega oksida v izdihanem zraku 2-krat višja kot pri zdravih ljudeh.
14. Okvara ledvic. Pri vseh oblikah jetrne ciroze je moten krvni obtok v ledvicah. Zlasti je motena prekrvavitev skorje, kar prispeva k razvoju hepatorenalnega sindroma. Arterijska hipotenzija in šok, opažena v terminalni fazi ciroze, povzročata akutno odpoved ledvic.

V glomerulih pride do odebelitve mezangija in v manjši meri kapilarnih sten (cirotična glomeruloskleroza). V mezangiju se pogosto nahajajo depoziti IgA, zlasti pri alkoholizmu. Te spremembe se običajno pojavijo latentno, včasih pa jih lahko spremlja proliferativna reakcija in klinične manifestacije glomerularne odpovedi. Krioglobulinemija in membranoproliferativni glomerulonefritis se razvijeta na ozadju kroničnega hepatitisa C.

15. Infekcijski zapleti. Pri jetrni cirozi se fagocitna aktivnost celic retikuloendotelijskega sistema zmanjša, kar je deloma posledica portosistemskega premika krvi. Posledično se pogosto razvijejo bakterijske okužbe (običajno jih povzroča črevesna mikroflora). Te zaplete vsako leto opazimo pri 4,5 % bolnikov z jetrno cirozo.

Septikemija se pogosto opazi v terminalni fazi ciroze; izključiti jo je treba v vseh primerih vročine in poslabšanja bolnikovega stanja. Septikemije pogosto ni mogoče pravočasno diagnosticirati. Ne smemo pozabiti na možnost spontanega bakterijskega peritonitisa. Občutljiv indikator okužbe med hospitalizacijo bolnikov z dekompenzirano cirozo je lahko raven IL-6 v plazmi (več kot 200 pg/ml).

Pojavnost tuberkuloze pri bolnikih z jetrno cirozo se je zmanjšala, vendar se tuberkulozni peritonitis še vedno pojavlja in pogosto ostane neprepoznan. Ugotovljeno je bilo tudi, da so okužbe dihal pri bolnikih z jetrno cirozo postale blažje.

16. Presnova zdravil. Biopsija jeter razkrije zmanjšano presnovo zdravil zaradi zmanjšanja števila delujočih hepatocitov. Presnovna aktivnost preostalih hepatocitov ni zmanjšana.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Antigeni histokompatibilnosti (HLA)

Antigen HLA-B8 je odkrit pri 60 % bolnikov s kroničnim hepatitisom, ki nimajo HBsAg. To so običajno ženske, mlajše od 40 let, pri katerih kortikosteroidna terapija omogoča doseganje remisije. Serološko testiranje razkrije nespecifična protitelesa in visoko raven γ-globulinov. Pri HBsAg-pozitivnem kroničnem hepatitisu je antigen HLA-B8 odkrit s pogostostjo, značilno za splošno populacijo. Še pogosteje pa pri bolnikih s HBsAg-negativnim kroničnim hepatitisom najdemo antigen Dw3 razreda II sistema HLA.

Pri alkoholni bolezni jeter obstajajo razlike v pogostosti odkrivanja antigenov HLA glede na regijo.

Ugotovljena je bila povezava med idiopatsko hemokromatozo in antigeni A3, B7 in B14 sistema HLA. Prisotnost genetske povezave z antigeni HLA A in B omogoča prepoznavanje visokega tveganja za bolezen pri bolnikovih bratih in sestrah.

Podatki o povezavi primarne biliarne ciroze jeter z antigeni razreda II sistema HLA so protislovni.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hiperglobulinemija

Kronično bolezen jeter spremlja povečanje ravni globulinov, zlasti γ-globulinov, v serumu. Elektroforeza običajno razkrije poliklonsko naravo hiper-γ-globulinemije, čeprav je v redkih primerih lahko monoklonska. Povečanje ravni γ-globulinov je delno mogoče pojasniti s povečanjem ravni tkivnih avtoprotiteles, na primer proti gladkim mišicam. Glavni razlog je moteno odstranjevanje črevesnih antigenov s strani prizadetih jeter. Pri cirozi jeter se v serumu poveča raven protiteles proti antigenom, ki nastajajo v prebavilih, zlasti proti antigenom Escherichia coli. Ti antigeni obidejo jetra, prehajajo skozi portosistemske anastomoze ali skozi intrahepatične šante, ki nastanejo okoli bezgavk v jetrih. Ko vstopijo v sistemski krvni obtok, spodbujajo nastajanje protiteles, zlasti v vranici. Podobno se lahko razvije tudi sistemska endotoksemija. Poleg tega lahko v sistemski krvni obtok vstopijo IgA in njihovi kompleksi z antigeni. Pri kroničnih boleznih jeter se zmanjša aktivnost T-supresorjev, ki zavirajo B-limfocite, kar prispeva k povečanju proizvodnje protiteles.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Diagnostična vrednost biopsije jeter

Punkcijska biopsija lahko igra ključno vlogo pri ugotavljanju etiologije jetrne ciroze in določanju njene aktivnosti. Če obstajajo kontraindikacije za biopsijo (na primer ascites ali motnja strjevanja krvi), jo je treba izvesti skozi jugularno veno. Za oceno napredovanja bolezni je priporočljivo izvesti dinamično biopsijo.

Za pridobitev dovolj velikih vzorcev jetrnega tkiva in preprečevanje poškodb drugih organov (zlasti žolčnika) pri jetrni cirozi je indicirana ciljna biopsija z ostro iglo pod vizualnim nadzorom med ultrazvokom ali CT.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Zdravljenje jetrna ciroza

Na splošno je zdravljenje jetrne ciroze simptomatsko in obsega izločanje škodljivih snovi, terapevtsko prehrano (vključno z dodatnimi vitamini) ter zdravljenje glavnih manifestacij in zapletov. Izogibati se je treba alkoholu in hepatotoksičnim zdravilom. Odmerke zdravil, ki se presnavljajo v jetrih, je treba zmanjšati.

Bolniki z varicami požiralnika in želodca potrebujejo ustrezno zdravljenje za preprečevanje krvavitve. Pozitiven izid zdravljenja lahko posledično upočasni napredovanje jetrne fibroze. Pri ustreznih kandidatih je treba v končni fazi odpovedi jeter opraviti presaditev jeter.

Nekateri bolni ljudje še naprej zlorabljajo alkohol. Zdravniki bi morali biti pripravljeni na razvoj odtegnitvenega sindroma med hospitalizacijo.

Kompenzirana ciroza jeter zahteva dinamično spremljanje za pravočasno odkrivanje odpovedi jetrnih celic. Zdravljenje ciroze jeter je učinkovito le, če se upošteva uravnotežena prehrana in se vzdrži uživanja alkohola.

Če bolnik ni izčrpan, je dovolj, da zaužije 1 g beljakovin na 1 kg telesne teže. Metionina ali različnih hepatoprotektorjev se ne sme dodatno predpisovati. Izogibanje maslu in drugim maščobam, jajcem, kavi in čokoladi nima terapevtske vrednosti.

Pri stabilni cirozi ni treba priporočati dodatnega vnosa aminokislin z razvejano verigo. Pri hudi distrofiji je koristno dopolniti običajno prehrano s pogostim, nenačrtovanim vnosom majhnih porcij hrane. Popolno enteralno prehrano 3 tedne spremlja zvišanje ravni albumina in izboljšanje prognostičnega indeksa, določenega s sistemom kriterijev Child.

Pri razvoju hepatocelularne insuficience, ki jo spremljata edem in ascites, je priporočljivo omejiti vnos natrija s hrano in predpisati diuretike; če se pojavi encefalopatija, je treba omejiti vnos beljakovin in predpisati laktulozo ali laktitol.

Portalna hipertenzija lahko zahteva posebno zdravljenje.

Zdravila za preprečevanje jetrne fibroze

Eden od ciljev zdravljenja ciroze jeter je blokiranje sinteze kolagena.

Izločanje prokolagena zahteva polimerizacijo mikrotubulov. Ta proces lahko blokirajo zdravila, ki motijo komplekse mikrotubulov, kot je kolhicin. Dokazano je, da kolhicin v odmerku 1 mg/dan 5 dni na teden poveča preživetje. Vendar pa so imeli v tej študiji bolniki, zdravljeni s kolhicinom, sprva višje ravni serumskega albumina kot kontrolna skupina; poleg tega so bili bolniki manj vztrajni pri zdravljenju in mnogi so bili pri dolgoročnem spremljanju izgubljeni. Študija ni dovolj prepričljiva, da bi priporočila dolgotrajno uporabo kolhicina pri cirozi. Vendar je zdravilo relativno varno, saj je driska njegov edini poročani stranski učinek.

Kortikosteroidi poleg protivnetnega delovanja zavirajo tudi propilhidroksilazo. Zavirajo sintezo kolagena, hkrati pa zavirajo tudi prokolagenazo. Uporabljajo se pri avtoimunskem kroničnem hepatitisu.

Za zdravljenje jetrne fibroze je bilo predlaganih več zdravil, kot sta γ-interferon in drugi zaviralci propilhidroksilaze, kot je HOE 077. Klinične študije o njihovi učinkovitosti niso bile izvedene.

Pričakuje se pojav zdravil, ki aktivirajo zunajcelične proteaze in zagotavljajo razgradnjo kolagena. V prihodnosti se lahko razvije najnovejše zdravljenje jetrne ciroze - genska terapija, ki omogoča neposredno blokiranje sinteze beljakovin vezivnega tkiva.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Kirurško zdravljenje jetrne ciroze

Pri jetrni cirozi je vsak kirurški poseg povezan z visokim tveganjem za zaplete in smrt. Stopnja operativne umrljivosti pri cirozi brez krvavitve je 30 %, zaplete pa razvije 30 % preživelih bolnikov. V skupinah bolnikov A, B in C je po Childu stopnja operativne umrljivosti 10, 31 oziroma 76 %. Prognoza je še posebej neugodna po operacijah žolčnih vodov, zaradi peptične razjede in po resekciji debelega črevesa. Med neugodne prognostične dejavnike spadajo nizke ravni serumskega albumina, sočasne okužbe in povečanje protrombinskega časa.

Če je bolniku predvidena presaditev jeter, ne sme imeti operacije zgornjih prebavil, saj to oteži presaditev.

Opisane so uspešne segmentne resekcije majhnih hepatocelularnih karcinomov, ki nastanejo v jetrih med cirozo.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Klinične smernice za zdravljenje jetrne ciroze

Zdravljenje jetrne ciroze vključuje številne vidike, načrt zdravljenja pa je treba prilagoditi posameznemu bolniku, pri čemer je treba upoštevati resnost ciroze, njene vzroke in povezane dejavnike. Spodaj so navedene splošne klinične smernice za zdravljenje jetrne ciroze:

1. Zdravljenje osnovne bolezni:

   • Če je ciroza posledica alkohola, je pomembno prenehati piti alkohol.
   • Če je cirozo povzročil virusni hepatitis (hepatitis B ali C), mora biti zdravljenje usmerjeno v zatiranje virusa z protivirusnimi zdravili.
   • Tudi druge vzroke ciroze, kot so zamaščenost jeter ali avtoimunske bolezni, je treba zdraviti z ustreznimi metodami.

2. Pravilna prehrana:

   • Bolnikom s cirozo se svetuje dieta, ki zmanjšuje obremenitev jeter. To vključuje zmanjšanje vnosa soli, maščob in sladkorja.
   • Nekateri bolniki lahko potrebujejo posebne diete, kot so diete z visoko vsebnostjo beljakovin, da bi zadostili svojim prehranskim potrebam.

3. Inšpekcijski pregled in spremljanje:

   • Redni pregledi pri zdravniku, gastroenterologu ali hepatologu so potrebni za spremljanje stanja jeter in učinkovitosti zdravljenja.
   • Izvajanje testov delovanja jeter, vključno s krvnimi preiskavami in ravnmi jetrnih encimov.

4. Preprečevanje zapletov:

   • Ciroza jeter lahko povzroči različne zaplete, kot so krvavitev v trebušni votlini, ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini), žilni pletež v jetrih in drugo. Zdravljenje in preprečevanje teh zapletov lahko zahteva zdravljenje z zdravili ali postopke.

5. Izogibanje zdravilom in snovem, ki škodujejo jetrom:

   • Bolniki s cirozo se morajo izogibati zdravilom in snovem, ki lahko poškodujejo jetra.
   • Nenadzorovana uporaba drog, alkohola, nikotina in drugih škodljivih snovi lahko poslabša stanje jeter.

6. Presaditev jeter:

   • V primerih hude ciroze, ki se ne odziva na konzervativno zdravljenje, je lahko potrebna presaditev jeter. Bolnike je treba pregledati in pripraviti na presaditev.

7. Preprečevanje okužb:

   • Bolnikom s cirozo se lahko svetuje cepljenje proti hepatitisu A in B, da se prepreči nadaljnja poškodba jeter.

Pomembno je poudariti, da zdravljenje ciroze jeter zahteva individualen pristop in ga je treba izvajati pod nadzorom zdravnika. Bolniki z jetrno cirozo morajo upoštevati vsa priporočila in se redno posvetovati z zdravnikom specialistom, da bi učinkovito obvladovali svoje stanje.

Napoved

Ciroza jeter ima pogosto nepredvidljivo prognozo. Odvisna je od številnih dejavnikov, kot so etiologija, resnost poškodbe, prisotnost zapletov, sočasne bolezni, telesno stanje in učinkovitost zdravljenja.

Bolniki, ki še naprej pijejo alkohol, tudi v majhnih količinah, imajo zelo slabo prognozo. Za oceno resnosti bolezni, kirurškega tveganja in splošne prognoze na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov se uporablja klasifikacija Child-Turcotte-Pugh.

Na splošno velja prepričanje, da je jetrna ciroza nepovratna, vendar opažanja pri bolnikih s hemokromatozo in Wilsonovo boleznijo kažejo, da je fibrozo mogoče z zdravljenjem odpraviti, zato koncept nepovratnosti jetrne ciroze ni dokazan.

Ciroza jeter ne napreduje vedno; zdravljenje lahko ustavi njen nadaljnji razvoj.

Razvoj metod presaditve jeter je povečal zahteve glede napovedovanja poteka ciroze: da bi bolnika pravočasno napotili na operacijo, je treba poznati čim bolj natančno prognozo.

Sistem prognostičnih kriterijev Child (skupine A, B in C) upošteva prisotnost zlatenice, ascitesa, encefalopatije, raven serumskega albumina in kakovost prehrane. Omogoča dokaj natančno kratkoročno prognozo. V modificiranem prognostičnem sistemu Child-Pugh se namesto kakovosti prehrane upošteva raven protrombina in resnost naštetih znakov v točkah. Na podlagi skupnega števila točk so bolniki razvrščeni v eno od skupin: A, B ali C, vendar so podatki v literaturi dvoumni, saj je ocenjevanje znakov v točkah arbitrarno.

Prognostični indeks se izračuna na podlagi Coxovega proporcionalnega regresijskega modela tveganja. Na neugodno prognozo kažejo podaljšan protrombinski čas, pomemben ascites, krvavitve v prebavilih, starejša starost, dnevno visok vnos alkohola, visok bilirubin in visoka aktivnost alkalne fosfataze, nizek albumin in slaba prehrana.

V obsežni študiji, izvedeni v južni Italiji, je bila incidenca dekompenzacije pri bolnikih z jetrno cirozo 10 % na leto. Prva manifestacija dekompenzacije je bil običajno ascites. Pri dekompenzirani cirozi je bila 6-letna stopnja preživetja 21 %. Pomembni znaki povečanega tveganja za smrt so bili starejša starost, moški spol, encefalopatija, krvavitve, varice požiralnika, podaljšan protrombinski čas, nosilstvo HBsAg in seveda hepatocelularni karcinom.

Po prvi epizodi spontanega bakterijskega peritonitisa je enoletna stopnja preživetja bolnikov z jetrno cirozo 30–45 %. Testi delovanja jeter običajno ne zagotavljajo dodatnih prognostičnih informacij v primerjavi s sistemom Childovih kriterijev, čeprav se je aminopirinski dihalni test izkazal za koristnega pri bolnikih z alkoholno jetrno cirozo, ki spadajo v Childove prognostične skupine A in B.

Prognostična vrednost posameznih dejavnikov:

1. Etiologija ciroze. Pri alkoholni cirozi popolna abstinenca od alkohola zagotavlja boljšo prognozo kot pri kriptogeni cirozi.
2. Če je vzrok dekompenzacije krvavitev, okužba ali uživanje alkohola, je prognoza boljša kot pri spontani dekompenzaciji, ker je mogoče odpraviti delovanje provocirnega dejavnika.
3. Učinkovitost zdravljenja. Če v enem mesecu bolnišničnega zdravljenja ni izboljšanja, je prognoza neugodna.
4. Zlatenica, zlasti trdovratna, je neugoden prognostični znak.
5. Nevrološki zapleti. Pomen teh zapletov je odvisen od narave njihovega pojavljanja. Tako nevrološke motnje, ki se razvijejo na ozadju progresivne hepatocelularne insuficience, kažejo na slabo prognozo, medtem ko se motnje, ki se razvijajo počasi in so povezane s portosistemskim premikom, zlahka popravijo z omejevanjem beljakovin v prehrani.
6. Ascites poslabša prognozo, zlasti če njegovo zdravljenje zahteva visoke odmerke diuretikov.
7. Velikost jeter: Večja kot so jetra, boljša je prognoza, saj se ohrani več delujočih celic.
8. Krvavitev iz varic požiralnika. Poleg ocene delovanja hepatocitov je treba določiti tudi resnost portalne hipertenzije. Če je delovanje hepatocitov ohranjeno, bo bolnik krvavitev zadovoljivo prenašal; če je delovanje oslabljeno, se lahko razvije jetrna koma s smrtnim izidom.
9. Biokemični parametri. Če je raven serumskega albumina pod 2,5 g%, je prognoza neugodna. Hiponatremija pod 120 mmol/l, če ni povezana z dajanjem diuretikov, prav tako kaže na slabo prognozo. Aktivnost transaminaz in raven serumskih globulinov nimata prognostične vrednosti.
10. Vztrajna hipoprotrombinemija, ki jo spremlja spontano nastajanje hematomov in modric, je slab prognostični znak.
11. Vztrajna arterijska hipotenzija (sistolični krvni tlak pod 100 mmHg) je slab prognostični znak.
12. Histološke spremembe v jetrih. Biopsija omogoča oceno resnosti nekroze in vnetne infiltracije. V primeru maščobne infiltracije jeter je zdravljenje običajno učinkovito.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]