Ocena stanja zavesti

Pri preučevanju bolnika z motnjami zavesti je treba najprej oceniti ustreznost stanja vitalnih funkcij (dihalnega in kardiovaskularnega) in sprejeti nujne primerne ukrepe, kadar se pojavijo znaki njihove kršitve. Bodite pozorni na globino, frekvenco, ritem dihanja, frekvenco in ritem srčnega utripa, intenzivnost pulza, količino krvnega tlaka.

Pregled bolnika s kršenjem zavesti se izvaja v skladu s splošnimi načeli, vendar ima zaradi omejenega stika s pacientom ali pomanjkanja stika raziskava številne značilnosti.

Anamneza

Pri zbiranju zgodovino od sorodnikov ali prič bolezni je, da ugotovite, ali je bolnik vse prejšnje bolezni in pritožbe (nedavna poškodba glave, glavobol, omotica, kronične telesne ali duševne bolezni v zgodovini). Treba je ugotoviti, ali je žrtev uporabila katerokoli zdravilo. Potrebno je ugotoviti, kateri simptomi so neposredno pred spremembo zavesti, kakšna je stopnja razvoja bolezni. Nenaden hiter razvoj kome brez predhodnih dejavnikov pri mladih pogosto daje prednost zastrupitev z drogami ali  subarahnoidna krvavitev. Pri starejših je ta razvoj značilen za krvavitev ali infarkt možganskega trna.

[1], [2]

Inšpekcija

Na splošno je ogled bodite pozorni na znake poškodbe glave, trupa in okončin, značilnosti splošne bolezni jezik ugriz (barve, in turgor temperature kože, stanje moči, izpuščaji na koži in sluznicah, oteklina, itd), dih usta, sledi injekcij.

Pri izvajanju nevrološkega pregleda je treba posebno pozornost nameniti naslednjim skupinam simptomov.

Položaj pacienta. Omeniti je treba, metanje glave, ki kaže izrazito mening sindrom ( meningitis, subarahnoidna krvavitev), asimetrija krakov osi položaju telesa ( hemipareza ), položaj rok in nog v stanju fleksije in / ali podaljšek (oluščeno, decerebration). Upoštevati prisotnosti napadov (manifestacija epileptičnega sindroma, zastrupitve z preeklampsije, uremija) gormetonii (dokazilo o dvostranskih lezije na središčnih struktur diencephalon, značilne intraventrikularne krvavitve), fibrilarnega twitchings v različne skupine mišic (elektrolitske motnje), hiperkinezi, neprostovoljnih avtomatskih gibov (po vrsti računa kovancev, hoje itd.). Kaotično motorja vzbujanje (hipoksija), premiki tresenje off-tipa odstranjevanje, namišljene odbojne predmete (halucinacije), in drugi.

Govorni stik in njegove značilnosti. Pacientov govor se lahko razlikuje od razširjenega, razumljivega do popolne odsotnosti. Če se lahko pogovorite s pacientom, ocenite njegovo usmerjenost na mestu, času, osebnem položaju, ritmi, povezanosti in razumljivosti govora. Obravnavati je treba vsebino govora ( delirija, halucinacije). Ne smemo pozabiti, da je lahko okvara govor lokalna simptom lezij prevladujočih polobla govornih središčih ( afazije ), male možgane (Scanning govora) jeder IX, X in XII parov kranialnih živcev v možganskem deblu (kršitve fonacije, disartrija ). V teh primerih jih ni mogoče uporabiti za označevanje stanja zavesti.

Izvajanje navodil in ocena motoričnih reakcij. V prisotnosti govornega stika se ocenjuje izvedba motoričnih navodil: pravilnost, stopnja vključenosti v nalogo, stopnja izvršbe, izčrpanost.

Če bolnik ne upošteva navodil, oceni reakcijo motorja na draženje bolecine. Najboljši odziv je reakcija, v kateri lokalizira bolečine in izvaja usklajena gibanja, da bi odpravila dražljaje. Odziv na umik je manj razločen. Patološko reakcijo je treba prepoznati kot tonično podaljšanje roke ali noge, pogosto globalne narave z vključenostjo obeh strani. Odsotnost motorične reakcije na bolečino je prognostično neugodna.

Stanje refleksne krogle. Ocenite stanje fizioloških refleksov (povečanje, depresija, odsotnost), njihovo disociacijo vzdolž osi telesa. Označite prisotnost patoloških, oprijemljivih in obrambnih refleksov, refleksov peroralnega avtomatizma. Ocena refleksne sfere daje pomembne informacije o lokalizaciji, o ravni poškodb možganov, stopnji zatiranja svojih funkcij.

Odpiranje oči na zvok ali bolečino je eden najpomembnejših znakov diferencialne diagnoze stanja budnosti. Če odpiranje reakcij oči ni, se šteje, da je stanje komatozno. Upoštevati je treba, da je odprtje oči v nekaterih primerih posledica posebnih vzrokov, na primer dvostranskega izrazitega edema vekic, lokalnega poškodb na jedru očilomotornih živcev v možganskem deblu. Včasih bolnik v nezavednem stanju leži z odprtimi očmi (budna koma), ki je lahko posledica stanja tona ustreznih mišic. Za te bolnike je značilno odsotnost utripajočega refleksa in nehotenega utripanja. V takšnih situacijah se je treba zanašati na druge kardinalne simptome, ki ločujejo komatozne razmere, predvsem za verbalni stik.

Položaj in gibanje zrkel so zelo pomembne za določitev stopnje poškodbe možganov in diferenciacije in organske presnove lezijo. V prisotnosti stiku govora oceni prostovoljnih gibi oči pozoren pogledati navzgor, obseg pogled strani, ko prijazno gibanje oči. V odsotnosti kontaktne refleksa preučiti gibanje oči: up vid refleksno, in prisotnost okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflekse. Ko je mogoče opaziti supratentorial procesi patoloških zrkel proti ognjišču (poraz adversivnyh polja). Enostranski ptoza in exotropia kažejo lezije na oculomotor živca, ki je v kombinaciji s postopnim zatiranje zavesti značilen za tentorial hernije. Za organske lezije na ravni srednjih možganov tipično raznostoyanie zrkel navpično (Magendie simptomov), ugrabitev zrkel navzdol (simptom Pernaudov), konvergentno ali divergentno škiljenje, diagonalna ali enkrat ali binokularni rotacijsko spontani nistagmus. S porazom na ravni prtljažnik je mogoče opaziti plavajoče in občasne prijazen in multi-directional gibanje zrkel, spontana daljnogled ali eno oko vodoravno ali navpično nistagmus. V normalnem okulotsefalicheskom pasivno refleksno hitrem prehodu iz glave povzroči odklon oči na nasprotni strani s hitro vrnitev v prvotno stanje. S patologijo je ta reakcija lahko nepopolna ali odsotna. Okulovestibulyarnaya odziv je videz nistagmus proti dražljaju pri namakalnega zunanji sluhovodi z ledeno vodo. Spreminja se na enak način kot oculocefalni refleks. Okulotsefalicheskie in okulovestibulyarnye Reakcijsko vysokoinformativnogo za napovedovanje izid bolezni. Njihovo pomanjkanje prognostično neugodna in pogosto označuje nepovratno komo. Ne smemo pozabiti, da je okulotsefalichesky refleks ni testiran na poškodbe hrbtenjače, ali obstaja sum.

Stanje učencev in njihov odziv na svetlobo. Treba je biti pozoren na dvostransko zoženje učencev (lahko kaže na lezijo prefekturne regije in mostu, značilnega za uremijo, alkoholno zastrupitev, uporabo narkotičnih snovi). Pojav anizokorije je lahko eden od prvih manifestacij tentorialnega klina. Dvostranska dilatacija učencev kaže na poškodbe na ravni srednjega zida. To je značilno tudi za uporabo antiholinergikov (npr. Atropin). Zelo pomembno je raziskati reakcijo učencev na svetlobo. Dvostranska odsotnost znožnih reakcij v kombinaciji z dilatacijo dijakov (fiksna mydriazija) je izredno neugoden prognostični znak.

V študiji roženice refleksov mora osredotočiti na boljši odziv, saj lahko njeno enostransko odsotnost je zaradi okvaro roženice, občutljivost znotraj motenj občutljivosti dirigent, namesto prtljažnik poškodb.

Instrumentalne in laboratorijske študije

S sodobno razpoložljivostjo metod neuroimaging, CT ali MRI je obvezen pri pregledu bolnika s kršenjem zavesti in čim prej. Tudi študije lahko hitro potrdijo ali izključijo prisotnost strukturnih sprememb v možganih, kar je zelo pomembno, zlasti pri diferencialni diagnostiki motenj zavesti neznane etiologije. V prisotnosti strukturnih sprememb v možganih lahko rezultati CT in MRI določijo taktiko upravljanja s pacienti (konzervativno ali kirurško). V odsotnosti CT in MRI je treba opraviti craniografijo in spondilografijo vratne hrbtenice, da se izogne poškodbi kosti lobanje in vratu ter Echo. Z pacienta zgodnjega prihoda katere obstaja sum, ishemične kapi in nerazpoložljivost posebnih preiskovalnih metod (CT-prekrvavitvijo in tehnike razprševanja uporabljajo MRI) zahteva ponovljenih meritev zaradi datume nastajanja ishemična lezija.

Nujno treba izvesti pred zdravljenjem laboratorijske teste z določitvijo vsaj naslednjih parametrov: vsebnosti glukoze v krvi, elektrolitov, sečnine, osmolarnosti vsebnosti krvnega hemoglobina, krvnega plina. Drugič, odvisno od rezultatov CT in / ali magnetno resonanco izvedel študije o prisotnosti pomirjevala in toksičnih snovi v krvi in urinu, teste delovanja jeter, ščitnice, nadledvične žleze, strjevanja krvi, krvni kultur suma septičnega stanja in drugih. Sum neuroinfekcij na potrebe po opravljanju lumbalno punkcijo (po izločitvi stoječe optičnega diska z oftalmoskopom ) za preučevanje sestave CSF, določitev glukoze, nečistoč mikroskopijo in bakteriološki raziskave.

Pomembna študija bolnika v nezavednem stanju je EEG. Pomaga pri diferenciaciji organske, presnovne in psihogene kome ter omogoča tudi karakterizacijo stopnje zatiranja in razpada možganskega dela. EEG je izjemno pomemben pri odkrivanju možganske smrti. Nekaj pomoči pri določanju funkcionalnega stanja možganov zagotavlja študija potencialov pri različnih vrstah stimulacije.

Vrste stanj zavesti

 Razlikovati naslednje vrste stanja zavesti:

1. čista zavest;
2. nejasno zavest, v kateri pacient, čeprav razumen, vendar z zamudo pri odgovarjanju na vprašanja, ni dovolj usmerjen v okolje;
3. stupor - stupor; ko zapustite to državo, vprašanja ne odgovarjajo razumno;
4. sopor - stupor; bolnik reagira na okoliškega bolnika, vendar je reakcija epizodna, daleč od primerne, je koherentno pojasniti, kaj se je zgodilo ali se dogaja z njim, bolnik ne more;
5. nezavest - koma (depresija zavesti, pogosto z mišično relaksacijo).

Zmedenost je lahko odvisna od številnih patoloških procesov v centralnem živčnem sistemu, vključno s tistimi, povezane z motnjo cerebralne obtoka, kar se običajno pojavlja pri starejših ljudeh z dinamično motnje krvnega obtoka zaradi žilni spazem, vendar je lahko povezan z obstojnimi anatomskih anomalij v obliki krvavitev ali ishemije možgani. V tem primeru lahko v nekaterih primerih ostane zavest, vendar se lahko izrazijo govorne motnje. Prirojeno stanje se lahko razvije z nalezljivo škodo možganov, vključno z meningitisom.

Motnje zavesti, vključno s komo, se pogosteje pojavljajo s pomembnimi spremembami v sistemu homeostaze, kar povzroča hude poškodbe notranjih organov. Običajno v vseh primerih endogenega zastrupitve obstajajo nekatere druge motnje dihanja (respirator Cheyne-Stokes, Kussmaul itd.). Najpogostejši so uremični, jetrni, diabetični (in njegove sorte), hipoglikemična koma.

Uremični koma zaradi odpovedi delovanja ledvic, in v zvezi z zamudo v telesu razvija predvsem dušikove odpadki počasi v primerjavi z drugimi znaki ponavadi daleč šli poškodbe ledvic (anemija, hiperkaliemija, acidozo), le redko se pojavlja v akutno odpovedjo ledvic.

Jepna koma s hudimi poškodbami jeter se lahko hitro razvije. Ponavadi mu sledijo spremembe v psihi, ki jih je mogoče obravnavati kot naključne pojave, ki odražajo značilne značilnosti bolnika (živčnost, inverzijo spanja).

Diabetična (acidotična) koma lahko zelo hitro razvijejo v ozadju zadovoljivem zdravstvenem stanju, vendar pogosto pa je izrazito žeja s sproščanjem velikih količin urina, saj imajo sami bolniki ne vedo, da svojemu zdravniku poveste, skupaj s suho kožo.

Hipoglikemična koma se lahko pojavi z diabetesom mellitusom zaradi zdravljenja z insulinom. Čeprav se ljudje s sladkorno boleznijo dobro zavedajo občutka lakote - predhodnika tega stanja, lahko pa se koma razvije in nenadoma (na cesti, v vozilu). Potem je pomembno, da poiščete pacienta "Diabetes Book", ki označuje odmerek insulina. Eden od svetlih znakov te komi, ki ga razlikuje od diabetike, je izrazita vlaga kože.

Ni tako redko, da obstaja alkoholna koma. Z njo lahko odkrije vonj alkohola iz ust.

Pogosto so napadi kratkotrajne izgube zavesti. Po izstopu iz te države, dovolj hitro ali dovolj dobrega. Večina teh napadov je povezana z začasnim zmanjšanjem možganskega krvnega pretoka ali, bolj redko, z epilepsijo.

Zmanjšanje možganskega kroženja se lahko razvije z vključitvijo različnih mehanizmov.

V središču preproste (vazovagalne) sinkope ležijo refleksne reakcije, kar vodi do upočasnitve srca in hkrati do vazodilatacije, še posebej v skeletnih mišicah. Zaradi tega je možen nenaden padec krvnega tlaka. Očitno je pomembno stanje receptorjev levega prekata, ki ga je treba aktivirati z znatnim zmanjšanjem sistoličnega izliva. Povečanje simpatičnega tona (ki povečuje prekatanje krčev), v kombinaciji z zmanjšanim tlakom v ventrikularnem polnjenju (kot posledica krvavitve ali dehidracije), pogosto povzroči izgubo zavesti. Bolečina, strah, navdušenje, kopičenje ljudi v stisnjeni sobi zelo pogosto povzročajo omedlevične dejavnike. Izguba zavesti običajno poteka v stoječem položaju, redko sedi in še posebej leži. Sinkopa se med vadbo ne pojavi, vendar se lahko zgodi po velikem fizičnem stresu. Pred slabim delovanjem mnogi pogosto doživljajo šibkost, slabost, znojenje, občutek toplote ali mraza. Pacient, ko se usede na tleh, izgleda bledo. Zavest običajno odsoten več kot minuto.

Orthostatična sinkopa se pogosto pojavi pri prehodu iz položaja v položaj v stoječi položaj zaradi motenj vazomotornih refleksov, pogosto pri dajanju različnih zdravil, na primer pri aktivnem zdravljenju hipertenzije. Ortostatična hipotenzija se pojavi pri starejših bolnikih, zlasti v žilnih lezijah avtonomnega živčnega sistema, kar je še posebej pogosto pri dolgotrajni skladnosti s posteljnim počitkom.

Sinkopa povezano s premiki (obračanje) glave, je posledica povečane občutljivosti karotidno sinus receptorjev ali kršitve toka vertebrobasilar krvi, kot je razvidno s pojavljanjem bradikardije kratkoročnih pritiska na karotidni sinus; vertebrobasilarno insuficienco pogosto spremlja vrtoglavica ali diplopija (dvojni vid).

V kroničnem bronhitisu včasih opazimo omedlevico s kašljalnim prilegom pri bolnikih s prekomerno telesno težo, ki zlorabljajo alkohol in kajenje. To je tudi posledica hiperventilacije, ki povzroča periferno vazodilatacijo in cerebralno vazokonstrikcijo.

Prejemanje (vzorca) Valsalva (napenjanje z zaprtim glotisa) uporablja včasih kot funkcionalni test v kardiologiji in pulmonology, da lahko zmanjša srčni učinek, ki izhaja iz omedlevice. Omedlevice med vadbo lahko pri bolnikih s hudo srčno boleznijo s težavah (obstrukcije) krvnega izmeta levega prekata ( aortna stenoza ).

Napadi v sinkopi se pojavijo pri različnih motnjah srčnega ritma, kar vodi v zmanjšanje srčnega utripa in poslabšanje krvi v možganih, zlasti pri starejših bolnikih. Naravo teh napadov izboljša podaljšano opazovanje elektrokardiografije ( Holterovo spremljanje ).

Epileptični napadi so še en pomemben vzrok za kratkoročno izgubo zavesti kot posledica motenj električnih procesov v možganskih nevronih. Te motnje se pojavijo v omejenem območju možganov ali so pogoste. Manj pogosto se pojavijo med obdobjem vročine ali menstruacije kot odziv na blisk svetlobe ali ostrega hrupa. Z velikim napadom (grand mal), za katerega je značilen nenaden pojav, je razvoj napadov. Hkrati ostanejo oči v eni smeri odprta in božasta, noge se ravnajo, obraz je polnokrvni. Nenaden padec lahko povzroči poškodbe glave. Pogosto je neprostovoljno uriniranje in grizenje jezika.

Z majhnim prileganjem (petit mal) je izguba zavesti zelo kratkotrajna, pacient izgleda kot odsoten za nekaj sekund, taki epileptični napadi se lahko ponavljajo vsak dan. Včasih z epilepsijo zavest ni popolnoma izginila, čeprav so možne vizualne halucinacije, ki jih spremlja naknadna popolna izguba zavesti. Večina bolnikov se ne spomni, kaj se je zgodilo z njimi med zasegom.

Včasih se takšni napadi v osebi z epilepsijo v družini, ki se začnejo kot otrok, lahko ponovi več let, kar kaže na odsotnost organske lezije v možganih. Napadi, ki so se začeli v odrasli dobi, so lahko povezani z rastjo možganskega tumorja. Pojav glavobolov, druga osrednja cerebralna simptomatologija, potrjuje te predpostavke.

Napadi, ki se zgodijo zjutraj na prazen želodec ali po podaljšanem postu, omogočajo sum, da se insulin izloča v tumor (epizode so odvisne od hipoglikemije). Epileptoidne napade lahko povzročijo nekatera zdravila, zlasti med hitrim odpovedjo (nekateri sedativi in hipnotiki).

Epileptični napadi včasih posnemajo narkolepsijo in katalepsijo. Za narkolepsijo je značilno, kako se bolnik počuti s precejšnjo željo po spanju. Za kategorizacijo je značilna huda šibkost, iz katere pacient lahko pade, ne da bi izgubil zavest.

Napadi histerije včasih spremljajo mrtve zavesti in takšne manifestacije, kot so urinarna inkontinenca in grizenje jezika. Vendar pa ni očesnega odmika v eni smeri in povečanega polnjenja krvi in cianoze obraza (kot pri epilepsiji). Napadi histerije se pogosteje pojavljajo v navzočnosti drugih ljudi. Premiki okončin so običajno koordinirani in pogosto usmerjeni agresivno proti okoliškim ljudem.

Tako so lahko napadi z izgubo zavesti povezani z različnimi vzroki, jih povzročajo različni dejavniki in njihova narava je prepoznana kot posledica identifikacije in analize njihovih spremljajočih simptomov.