Ocenjevanje stanja zavesti

Pri pregledu bolnika s kakršnimi koli motnjami zavesti je treba najprej oceniti ustreznost stanja vitalnih funkcij (dihalnih in kardiovaskularnih) in, če obstajajo znaki njihove okvare, sprejeti nujne ustrezne ukrepe. Bodite pozorni na globino, pogostost, ritem dihanja, pogostost in ritem srčnih kontrakcij, pulzno napetost in krvni tlak.

Pregled pacienta z moteno zavestjo se izvaja po splošnih načelih, vendar ima zaradi omejenega stika s pacientom ali pomanjkanja stika pregled številne posebnosti.

Anamneza

Pri zbiranju anamneze od sorodnikov ali prič razvoja bolezni je treba ugotoviti, ali je imel bolnik kakršne koli predhodne bolezni in pritožbe (nedavna kraniocerebralna travma, glavoboli, omotica, kronične somatske ali duševne bolezni v anamnezi). Ugotoviti je treba, ali je žrtev jemala kakšna zdravila. Ugotoviti je treba, kateri simptomi so neposredno predhodili spremembi zavesti, kakšna je hitrost razvoja bolezni. Nenaden hiter razvoj kome brez predhodnih dejavnikov pri mladih pogosto kaže na zastrupitev z drogami ali subarahnoidno krvavitev. Pri starejših je takšen razvoj značilen za krvavitev ali infarkt možganskega debla.

[ 1 ], [ 2 ]

Inšpekcijski pregled

Med splošnim pregledom se pozornost nameni prisotnosti znakov travme glave, telesa in okončin, ugriza jezika, znakov splošne bolezni (barva, turgor in temperatura kože, prehransko stanje, izpuščaji na koži in sluznicah, otekanje itd.), slabega zadaha, sledi injekcij.

Pri nevrološkem pregledu je treba posebno pozornost nameniti naslednjim skupinam simptomov.

Položaj pacienta. Pomembno je opozoriti na nagnjeno glavo, kar kaže na izrazit meningealni sindrom ( meningitis, subarahnoidna krvavitev), asimetrijo okončin vzdolž telesne osi ( hemipareza ), položaj rok in nog v stanju fleksije in/ali ekstenzije (dekortikacija, decerebracija). Bodite pozorni na prisotnost epileptičnih napadov (manifestacija epileptičnega sindroma, zastrupitve pri eklampsiji, uremiji), hormetonije (kar kaže na dvostransko poškodbo medialnih struktur diencefalona, značilno za intraventrikularne krvavitve), fibrilarnega trzanja v različnih mišičnih skupinah (elektrolitne motnje), hiperkineze, nehotnih avtomatskih gibov (kot so štetje kovancev, hoja itd.), kaotičnega motoričnega vzbujanja (hipoksija), gibov, kot so stresanje, odrivanje namišljenih predmetov (halucinacije) itd.

Govorni stik in njegove značilnosti. Govor bolnika se lahko razlikuje od podrobnega, razumljivega do popolne odsotnosti. Če je pogovor s bolnikom mogoč, se oceni njegova orientacija v prostoru, času, osebni situaciji, tempu, koherentnosti in razumljivosti govora. Pozornost je treba nameniti vsebini govora ( delirij, halucinacije). Ne smemo pozabiti, da so lahko govorne motnje lokalni simptom poškodbe govornih centrov dominantne hemisfere ( afazija ), malih možganov (preglasen govor), jeder IX, X in XII parov možganskih živcev v možganskem deblu (motnja fonacije, dizartrija ). V teh primerih jih ni mogoče uporabiti za karakterizacijo stanja zavesti.

Izpolnjevanje navodil in ocena motoričnih reakcij. Ob prisotnosti govornega stika se ocenjuje izvajanje motoričnih navodil: pravilnost, hitrost vključevanja v nalogo, tempo izvajanja, izčrpanost.

Če bolnik ne upošteva navodil, se oceni motorični odziv na bolečinsko stimulacijo. Za najboljšo reakcijo velja tista, pri kateri bolnik lokalizira bolečino in izvaja koordinirane gibe za odpravo dražljaja. Odtegnitvena reakcija je manj diferencirana. Motorično reakcijo v obliki tonične ekstenzije v roki ali nogi, pogosto globalne narave z vključenostjo obeh strani, je treba prepoznati kot patološko. Odsotnost kakršnega koli motoričnega odziva na bolečino je prognostično neugodna.

Stanje refleksne sfere. Oceni se stanje fizioloških refleksov (povečanje, zaviranje, odsotnost) in njihova disociacija vzdolž telesne osi. Opazi se prisotnost patoloških, prijemalnih in zaščitnih refleksov ter refleksov oralnega avtomatizma. Ocena refleksne sfere zagotavlja pomembne informacije o lokalizaciji, stopnji poškodbe možganov in stopnji zaviranja njenih funkcij.

Odpiranje oči kot odziv na zvok ali bolečino je eden najpomembnejših znakov diferencialne diagnoze stanja budnosti. Če ni reakcije na odpiranje oči, se stanje šteje za komatozno. Upoštevati je treba, da je v nekaterih primerih lahko nezmožnost odpiranja oči posledica posebnih razlogov, na primer obojestranskega izrazitega edema vek, lokalne poškodbe jeder okulomotornih živcev v možganskem deblu. Včasih bolnik leži nezavesten z odprtimi očmi (budna koma), kar je lahko posledica stanja tonusa ustreznih mišic. Za te bolnike je značilna odsotnost refleksa mežikanja in nehoteno mežikanje. V takih primerih se je treba zanašati na druge kardinalne simptome, ki razlikujejo komatozna stanja, predvsem na verbalni stik.

Položaj in gibi zrkel so zelo pomembni za določanje stopnje možganske okvare in razlikovanje med organskimi in presnovnimi poškodbami. Ob prisotnosti govornega stika se ocenijo hoteni gibi oči, pri čemer se pozornost namenja pogledu navzgor, volumnu pogleda vstran in združljivosti gibov oči. Ob odsotnosti stika se pregledajo refleksni gibi oči: refleksni pogled navzgor, prisotnost okulocefaličnih in vestibulocefaličnih refleksov. Pri supratentorialnih procesih lahko opazimo odstopanje zrkel proti leziji (poškodba adverzivnih polj). Enostranska ptoza in divergentni strabizem kažeta na poškodbo okulomotornega živca, kar je v kombinaciji s progresivno depresijo zavesti značilno za razvoj tentorialne hernije. Za organske poškodbe na ravni srednjih možganov so značilni: vertikalni razmik zrkel (Magendiejev simptom), abdukcija zrkel navzdol (Parinaudov simptom), konvergentni ali divergentni strabizem, diagonalni ali rotacijski mono- ali binokularni spontani nistagmus. Pri poškodbah na ravni možganskega debla lahko opazimo lebdeče in spastične sočasne in večsmerne gibe zrkel, spontani binokularni ali monokularni horizontalni ali vertikalni nistagmus. Pri normalnem okulocefalnem refleksu hiter pasivni obrat glave povzroči odstopanje oči v nasprotno smer s hitro vrnitvijo v prvotno stanje. Pri patologiji je ta reakcija lahko nepopolna ali odsotna. Okulovestibularna reakcija je sestavljena iz pojava nistagmusa proti dražilnemu snovem pri izpiranju zunanjega sluhovoda z ledeno vodo. Spreminja se na enak način kot okulocefalni refleks. Okulocefalne in okulovestibularne reakcije so zelo informativne za napovedovanje izida bolezni. Njihova odsotnost je prognostično neugodna in najpogosteje kaže na nepovratnost kome. Ne smemo pozabiti, da se okulocefalni refleks ne pregleduje v primeru poškodbe vratne hrbtenice ali suma nanjo.

Stanje zenic in njihova reakcija na svetlobo. Pozornost je treba nameniti obojestranski zožitvi zenic (lahko kaže na poškodbo pretektalnega področja in ponsa, značilno za uremijo, alkoholno zastrupitev, uporabo narkotičnih snovi). Pojav anizokorije je lahko ena prvih manifestacij tentoralne hernije. Obojestranska razširitev zenic kaže na poškodbo na ravni srednjih možganov. Značilna je tudi za uporabo antiholinergikov (npr. atropina). Izjemno pomembno je preučiti reakcijo zenic na svetlobo. Obojestranska odsotnost zeničnih reakcij v kombinaciji z razširitvijo zenic (fiksna midriaza) je izjemno neugoden prognostični znak.

Pri pregledu roženičnih refleksov se je treba osredotočiti na najboljšo reakcijo, saj je njena enostranska odsotnost lahko posledica motnje občutljivosti roženice v okviru prevodnih občutljivosti in ne poškodbe debla.

Instrumentalne in laboratorijske raziskave

Glede na trenutno razpoložljivost metod nevrološkega slikanja je CT ali MRI obvezen pri pregledu bolnika z okvarjeno zavestjo in to v najkrajšem možnem času. Prav tako vam študije omogočajo hitro potrditev ali izključitev prisotnosti strukturnih sprememb v možganih, kar je zelo pomembno, zlasti pri diferencialni diagnozi motenj zavesti neznane etiologije. Ob prisotnosti strukturnih sprememb v možganih rezultati CT in MRI pomagajo določiti taktiko vodenja bolnika (konzervativno ali kirurško). Če CT in MRI nista na voljo, je potrebno opraviti kraniografijo in spondilografijo vratne hrbtenice, da se izključi poškodba kosti lobanje in vratu, ter ehokardiografijo (ECHO). Če je bolnik sprejet zgodaj s sumom na ishemično možgansko kap in posebne metode pregleda (CT perfuzija, difuzijske metode pri MRI) niso na voljo, so zaradi časa nastanka ishemičnega žarišča potrebne ponovne študije.

Pred začetkom zdravljenja je nujno opraviti laboratorijske preiskave za določitev vsaj naslednjih parametrov: glukoze v krvi, elektrolitov, sečnine, osmolarnosti krvi, vsebnosti hemoglobina in plinske sestave krvi. Drugič, odvisno od rezultatov CT in/ali MRI se opravijo preiskave za ugotavljanje prisotnosti sedativov in strupenih snovi v krvi in urinu, testi delovanja jeter, ščitnice, nadledvičnih žlez, sistema strjevanja krvi, hemokulture, če obstaja sum na septično stanje itd. Če obstaja sum na nevroinfekcijo, je potrebna lumbalna punkcija (po izključitvi kongestivnih vidnih ploščic med oftalmoskopijo ) s preučevanjem sestave cerebrospinalne tekočine, vsebnosti glukoze ter bakterioskopskim in bakteriološkim pregledom.

Pomembna študija nezavestnega pacienta je EEG. Pomaga razlikovati med organsko, presnovno in psihogeno komo ter omogoča tudi opredelitev stopnje depresije in razpada možganskih funkcij. EEG je izjemnega pomena pri določanju možganske smrti. Nekaj pomoči pri določanju funkcionalnega stanja možganov nudi študija evociranih potencialov za različne vrste stimulacije.

Vrste stanj zavesti

Razlikujejo se naslednje vrste stanj zavesti:

1. jasna zavest;
2. nejasna zavest, pri kateri bolnik, čeprav inteligenten, odgovarja na vprašanja z zamudo in ni dovolj orientiran v okolici;
3. stupor - otrplost; ko se iz tega stanja prebudi, odgovarja na vprašanja premalo inteligentno;
4. stupor - otopelost; bolnik reagira na okolje, vendar je reakcija epizodična, daleč od ustrezne, in bolnik ne more koherentno razložiti, kaj se je zgodilo ali se mu dogaja;
5. nezavestno stanje - koma (depresija zavesti, pogosto z mišično sprostitvijo).

Motnje zavesti so lahko odvisne od različnih patoloških procesov v osrednjem živčnem sistemu, vključno s tistimi, ki so povezane z motnjami možganskega krvnega obtoka, ki se najpogosteje pojavljajo pri starejših ljudeh z dinamičnimi motnjami krvnega obtoka kot posledica žilnega spazma, lahko pa so povezane tudi s trajnimi anatomskimi motnjami v obliki krvavitve ali možganske ishemije. V nekaterih primerih je zavest lahko ohranjena, vendar so lahko izražene motnje govora. Soporozno stanje se lahko razvije pri infekcijskih možganskih lezijah, vključno z meningitisom.

Motnje zavesti, vključno s komatoznimi stanji, se pogosteje pojavljajo pri pomembnih premikih v sistemu homeostaze, kar vodi do hudih poškodb notranjih organov. Običajno so v vseh primerih takšne endogene zastrupitve prisotne nekatere motnje dihanja (Cheyne-Stokesovo dihanje, Kussmaulovo dihanje itd.). Najpogostejše so uremična, jetrna, diabetična (in njene različice) in hipoglikemična koma.

Uremična koma zaradi terminalne odpovedi ledvic in v povezavi z zadrževanjem predvsem dušikovih odpadkov v telesu se razvija postopoma ob ozadju drugih znakov običajno napredovale okvare ledvic (anemija, hiperkaliemija, acidoza); redkeje se pojavi pri akutni odpovedi ledvic.

Jetrna koma se pri hudi okvari jeter lahko razvije precej hitro. Običajno ji predhodijo duševne spremembe, ki jih lahko razumemo kot naključne pojave, ki odražajo bolnikove značajske lastnosti (živčnost, inverzija spanja).

Diabetična (acidotična) koma se lahko razvije precej hitro ob ozadju zadovoljivega zdravja, čeprav se pogosto pojavi izrazita žeja z izločanjem velike količine urina, o čemer bolniki sami ne pomislijo, da bi o tem povedali zdravniku, kar spremlja suha koža.

Hipoglikemična koma se lahko pri sladkorni bolezni pojavi kot posledica zdravljenja z insulinom. Čeprav diabetiki dobro poznajo občutek lakote – predhodnik tega stanja, se koma lahko razvije tudi nenadoma (na ulici, v prevozu). V tem primeru je pomembno poskusiti najti bolnikovo »Knjigo diabetika«, ki navaja odmerek uporabljenega insulina. Eden od jasnih znakov te kome, ki jo loči od diabetične, je izrazita vlažnost kože.

Alkoholna koma ni tako redka. V tem primeru je mogoče zaznati vonj po alkoholu iz ust.

Napadi kratkotrajne izgube zavesti so precej pogosti. Po izhodu iz tega stanja se zadovoljivo ali dobro zdravje dokaj hitro vrne. Večina teh napadov je povezanih z začasnim zmanjšanjem možganskega pretoka krvi ali, redkeje, z epilepsijo.

Zmanjšanje možganske cirkulacije se lahko razvije, ko se aktivirajo različni mehanizmi.

Preprosta (vazovagalna) omedlevica temelji na refleksnih reakcijah, ki upočasnijo srce in hkrati razširijo krvne žile, zlasti v skeletnih mišicah. To lahko povzroči nenaden padec krvnega tlaka. Očitno je pomembno stanje receptorjev levega prekata, ki bi se morali aktivirati ob znatnem zmanjšanju njegovega sistoličnega izpusta. Povečan simpatični tonus (ki poveča krčenje prekatov) v kombinaciji z zmanjšanim polnilnim tlakom prekatov (zaradi krvavitve ali dehidracije) še posebej pogosto vodi do izgube zavesti. Bolečina, strah, vznemirjenje, množica ljudi v zatohlem prostoru so zelo pogosti dejavniki, ki izzovejo omedlevico. Izguba zavesti se običajno pojavi v stoječem položaju, redko sede in še posebej leže. Omedlevica se ne pojavi med vadbo, lahko pa se zgodi po velikem fizičnem naporu. Pred omedlevico mnogi pogosto občutijo šibkost, slabost, potenje, občutek vročine ali mrzlice. Zdi se, kot da se bolnik pogrezne na tla, je bled. Zavest se običajno izgubi največ minuto.

Ortostatska sinkopa se pogosto pojavi pri prehodu iz ležečega v stoječi položaj kot posledica motnje vazomotornega refleksa, pogosto pri jemanju različnih zdravil, na primer med aktivnim zdravljenjem arterijske hipertenzije. Ortostatska hipotenzija se pojavlja pri starejših bolnikih, zlasti z žilnimi poškodbami avtonomnega živčnega sistema, kar je še posebej pogosto pri dolgotrajnem počitku v postelji.

Omedlevica, povezana z gibi glave (obračanjem), je lahko posledica povečane občutljivosti receptorjev karotidnega sinusa ali motenega vertebrobazilarnega pretoka krvi, kar potrjuje pojav bradikardije s kratkotrajnim pritiskom na karotidni sinus; vertebrobazilarno insuficienco pogosto spremlja omotica ali diplopija (dvojni vid).

Omedlevica med napadom kašlja se včasih pojavi pri kroničnem bronhitisu pri debelih, pletoričnih bolnikih, ki zlorabljajo alkohol in kajenje. To včasih olajša tudi hiperventilacija, ki povzroči periferno vazodilatacijo in možgansko vazokonstrikcijo.

Valsalvov manever (napenjanje z zaprtim glotisom), ki se včasih uporablja kot funkcionalni test v kardiologiji in pulmologiji, lahko tako zmanjša srčni izpust, da povzroči sinkopo. Sinkopa med fizičnim naporom se lahko pojavi pri bolnikih s hudo srčno boleznijo z oviranim (oviranim) izmetom krvi iz levega prekata ( aortna stenoza ).

Sinkopalni napadi se pojavijo pri različnih motnjah srčnega ritma, kar vodi do zmanjšanja srčnega iztisa in motenj v oskrbi možganov s krvjo, zlasti pri starejših bolnikih. Narava takšnih napadov se razjasni z dolgotrajnim elektrokardiografskim opazovanjem ( Holterjevim monitoringom ).

Epileptični napadi so še en pomemben vzrok za kratkotrajno izgubo zavesti zaradi motenj električnih procesov v možganskih nevronih. Te motnje se pojavijo na omejenem območju možganov ali so razširjene. Redkeje se pojavijo med vročino ali menstruacijo kot odziv na blisk svetlobe ali glasen hrup. Za napad grand mal je značilen nenaden pojav in razvoj krčev. Oči ostanejo odprte in nagnjene na eno stran, noge so ravne, obraz pa poln krvi. Nenaden padec lahko povzroči poškodbo glave. Pogosto se pojavi nehoteno uriniranje in grizenje jezika.

Pri blagem napadu (petit mal) je izguba zavesti zelo kratkotrajna, bolnik se zdi odsoten nekaj sekund, takšni napadi se lahko ponavljajo vsak dan. Včasih pri epilepsiji zavest ne izgine popolnoma, čeprav so možne vidne halucinacije, ki jim sledi popolna izguba zavesti. Večina bolnikov se ne spomni, kaj se jim je zgodilo med napadom.

Včasih se takšni napadi pri ljudeh z epilepsijo v družini, ki so se začeli v otroštvu, lahko ponavljajo več let, kar kaže na odsotnost žarišča organske poškodbe v možganih. Napadi, ki so se začeli v odrasli dobi, so lahko povezani z rastjo možganskega tumorja. Pojav glavobolov in drugih žariščnih možganskih simptomov potrjuje te predpostavke.

Napadi, ki se pojavijo zjutraj na tešče ali po daljšem postu, kažejo na tumor, ki izloča inzulin (epizode so odvisne od hipoglikemije). Epileptoidne napade lahko izzovejo nekatera zdravila, zlasti v obdobju njihovega hitrega odtegnitve (nekateri pomirjevala in hipnotiki).

Epileptični napadi včasih posnemajo narkolepsijo in katalepsijo. Za narkolepsijo so značilni napadi, pri katerih bolnik čuti neustavljivo željo po spanju. Za katalepsijo je značilen napad hude šibkosti, zaradi katerega lahko bolnik pade, ne da bi izgubil zavest.

Histerične napade včasih spremlja zamegljenost zavesti in manifestacije, kot sta urinska inkontinenca in grizenje jezika. Vendar pa ni odstopanja oči na eno stran, povečanega krvnega obtoka in cianoze obraza (kot pri epilepsiji). Histerični napadi se pogosteje pojavljajo v prisotnosti drugih ljudi. Gibi udov so običajno usklajeni in pogosto agresivno usmerjeni proti ljudem v okolici.

Tako so lahko napadi z izgubo zavesti povezani z različnimi vzroki, ki jih izzovejo različni dejavniki, njihova narava pa se prepozna kot rezultat prepoznavanja in analize simptomov, ki jih spremljajo.